皮肤癌主要分为非黑色素性皮肤癌（基底细胞癌、鳞状细胞癌）和黑色素性皮肤癌^[1]。某一地区的皮肤癌发病率受环境因素和易发病人口数量影响^[2]。虽然我国已建立健全皮肤癌基础治疗保障机制，但皮肤癌住院患者的经济负担仍然较重。现以广东省某三级皮肤病专科医院为案例，收集2015—2019年该医院皮肤癌住院患者的医疗费用数据，采用灰色关联度和结构变动度进行分析，评价住院费用结构变动趋势及特征，为规范诊疗行为、控制医疗费用过快增长提供参考依据。

1 资料与方法 1.1 资料来源

研究资料来源于某三级皮肤病专科医院2015—2019年所有出院第一诊断为皮肤恶性肿瘤[国际疾病分类（international classification of diseases, ICD）-10编码C44]的住院患者的病案首页信息，以及患者就诊费用数据，排除混杂数据后最后纳入有效数据376例。为消除统计口径的差异，参考2011版病案首页填写要求及病案统计系统现有分类方式，最终将住院费用分为药费、护理费、影像学诊断费、临床诊断项目费、一般医疗服务费、非手术治疗项目费、病理诊断费、手术治疗费、实验室诊断费、其他费用共10项。

1.2 研究方法 1.2.1 灰色关联度分析

灰色关联度分析对于一个系统发展的变化态势提供了量化的度量，适用于灰色系统内部各因素间关联程度的衡量，常用于动态历程分析^[3-4]。以住院次均费用为参考数列X₀(k)，各类费用为比较数列X_i(k)，对参考数列和比较数列进行无量纲化处理，每一比较数列与参考数列的绝对差组成一新数列，即差数列Δ_i(k)= |X_i(k)-X₀(k)|（i=1，2，3，⋯，10，k=1，2，3，4，5）。i代表住院费用的10个组成部分，k代表2015—2019年。找到绝对差的最大值Δ_max和最小值Δ_min。

计算关联系数R_i(k)：

$ R_i(k)=\frac{\Delta_{\min }+\rho \Delta_{\max }}{\Delta_i(k)+\rho \Delta_{\max }} $

(1)

式（1）中：令分辨系数ρ=0.5^[5]，k、i取值同上。R_i(k)越接近1，说明相关性越好。

计算关联度β_i：

$ \beta_i=\frac{1}{N} \sum R_i(k) $

(2)

式（2）中：k、i取值同上。列出关联序，按β_i大小确定关联序。

1.2.2 结构变动度分析^[6]

结构变动度分析法通过计算住院费用的各组成成分的结构变动值、结构变动度、年均结构变动度、结构变动贡献率等指标，分析不同时期住院费用的结构变动情况，了解不同类别的费用对费用结构变动的影响，反映住院费用结构变化的总体特征。

（1）结构变动度（degree of structure variation, DSV）是指一项事物各组成部分的构成比在某时期的期末值与期初值差值的绝对值之和，可以用来反映该事物内部各结构在该时期的综合变化情况。

$ \mathrm{DSV}=\Sigma\left|X_{i 1}-X_{i 0}\right|(i=1, 2, 3, \cdots, i) $

（2）结构贡献率（contribution rate of structure variation, CSV）即各费用项目结构变动值的绝对值在结构变动度中的占比。

$ \mathrm{CSV}=\left|X_{i 1}-X_{i 0}\right| / \mathrm{DVS} \times 100 \%(i=1, 2, 3, \cdots, i) $

2 结果 2.1 住院费用的变化趋势

2015—2019年皮肤癌住院患者住院均次费用为12 101.36元，从2015年的10 140.03元上升到2019年的12 761.28元，在2017年达到峰值后波动式下降，总体呈现增长趋势。住院费用构成方面，手术治疗费、药费、其他费用和实验室诊断费占较大比例，其他各项费用如临床诊断项目费、护理费、影像学诊断费、病理诊断费等占比较低，均在5.00%以内。药费、一般医疗服务费和其他费用的年均增长率呈下降趋势，其余各项费用的年均增长率呈增长趋势。见表 1。

2.2 灰色关联度分析

在各项费用中，病理诊断费与住院均次费用的关联度较大且关联系数较大，一般医疗服务费的关联度较小。按关联度从大到小排序依次为病理诊断费、实验室诊断费、手术治疗费、影像学诊断费、非手术治疗项目费、其他费用、护理费、临床诊断项目费、药费、一般医疗服务费。见表 2。

2.3 结构变动度分析

2015—2019年各项费用结构变动度结果表明，2015—2019年次均住院费用的结构变动度为31.633%，年均结构变动度为7.908%。2017—2018年的结构变动度最大，为26.048%，主要是由于药费大幅度降低。2018—2019年的结构变动度最小，仅为9.477%。见表 3。

2.4 结构贡献率及拉动力

2015—2019年手术治疗费（38.133%）、药费（21.555%）、一般医疗服务费（15.518%）、其他费用（12.887%）、非手术治疗项目费（6.372%）为结构贡献率前5位的住院费用项目，其中手术治疗费和药费是引起皮肤癌患者住院费用结构变动的主要项目，其累计贡献率高达59.688%。其他各项费用在不同时期的结构贡献率有高有低，但影像学诊断费、病理诊断费、护理费对住院费用的结构贡献率一直保持较低水平。

各项费用中，对总费用增长的拉动力从高到低排序分别为手术治疗费（5.474%）、非手术治疗项目费（1.006%）、临床诊断项目费（0.293%）、实验室诊断费（0.241%）、护理费（0.121%）、病理诊断费（0.012%）、影像学诊断费（0.002%）、其他费用（-0.455%）、药费（-1.044%）、一般医疗服务费（-1.835%）。其中，一般医疗服务费、药费和其他费用的拉动力为负值，提示一般医疗服务费、药费和其他费用已不再是导致费用增长的主要因素，而手术治疗费已成为当前导致费用增长的主要项目。见表 4。

3 讨论与建议 3.1 皮肤癌患者住院费用结构有所优化，但仍需进一步深化改革

经研究，2015—2019年，皮肤癌住院患者住院费用结构出现明显变化，药费、一般医疗服务费和其他费用的拉动力为负值，这有利于降低住院费用。但药费占比仍然较高，这与皮肤癌的治疗方式有关，药物是治疗非手术恶性肿瘤疾病的常规方法和手段。由于目前抗肿瘤所使用的多为进口药物，价格普遍偏高，因此，药费依旧处于较高水平，开发推广成本低、疗效佳的抗肿瘤药物非常重要^[7]。从构成比和关联度来看，病理诊断费、实验室诊断费和影像学诊断费等非智力性劳动项目的费用与住院费用的关联度较大，同时结构变动值变化幅度并不明显，结构贡献率低，对均次住院费用的降低起到阻碍作用。原因可能是皮肤癌的诊断以病理活检为主，同时，随着医疗水平提高，近几年引进并应用了新仪器设备、新的实验室诊断方法，医院运营成本增加，导致降费难。为有效控制皮肤癌患者的住院费用，医院应采取有效措施，加强就医中各个环节的管理，规范皮肤癌临床路径管理，减少不必要的检查及用药，降低医疗成本，落实合理检查、合理用药、合理治疗，减轻患者经济负担；积极探索皮肤癌单病种付费模式，该模式可规范和统一诊疗行为，减少各医疗部门之间的治疗费差异，进一步降低价格竞争带来的影响，使不合理的医疗费用得到控制^[8]；确保落实《2019年国家医保药品目录调整工作方案》中已纳入医疗保险的药品的报销，解决人民“看病难，看病贵”问题。

3.2 取消药品加成政策初见成效，控费路径多样化

从2015—2019年皮肤癌住院患者的次均住院费用结构来看，药费是除了手术治疗费以外在总费用中占比最高的一部分，2015—2017年药费呈现不断增长的趋势。2017年4月，原国家卫生计生委等7部门联合印发《关于全面推开公立医院综合改革工作的通知》（国卫体改发〔2017〕22号）^[9]，表示取消药品加成是调整医院收入结构的关键环节，应通过进一步推进全面取消药品加成政策，破除“以药养医”，推进公立医院逐步回归公益性，同时，相关部门应加强对药品价格、药品处方、用药水平的监管，使用药更加合理化^[10]。2017年的药费占比为25.37%，2018年降至12.67%，提示相关措施的实行对药品的控费效果明显，2015—2019年药费结构变动值呈现负向变动趋势，对住院费用结构变动的贡献率较大，负向拉动力较强，对住院费用结构优化作出较大贡献。

3.3 体现医护人员技术性劳务价值的项目占比有待提升

2015—2019年，手术治疗费、非手术治疗项目费、护理费等体现医护人员知识和劳动价值的项目在住院费用结构中的占比都有一定程度的增长，治疗费用的结构变动度以及贡献率较高，对优化住院费用结构的拉动力较强，体现了医院住院费用结构趋向体现智力价值和服务价值。但不容忽视的是，无论从关联度还是结构贡献率以及拉动力来看，护理费都处于较低水平，这不利于提高护理人员的积极性。护理工作在皮肤癌患者的治疗过程中至关重要，护理人员参与患者治疗的全过程，给予患者生理与心理双重关怀，护理费在住院费用中的占比不能体现医护人员付出的知识和劳动价值。相关决策部门应细化医护人员知识、劳动、服务和风险投入比例，提高医护人员操作性医疗服务项目的收费标准，建立并完善医护人员薪酬激励制度^[11]，提高医护人员的职业认同感和劳动积极性，也有利于吸引更多人才从事医疗行业，改善我国医护人员缺乏的现状，推动现代医疗模式的发展。

· 作者声明本文无实际或潜在的利益冲突