规划约束（planning constraint）是在规划实施过程中或实施结束后，对规划目标、执行过程、效益和作用等进行系统、客观分析和总结评价，由此确定规划的预期目标是否达到、规划是否合理有效，通过分析总结并形成反馈，改进后续规划实施的方向、重点和保障措施等，即：一是在规划实施过程中，动态监督规划执行情况，及时发现偏差并进行修正和调整；二是在规划执行结束后，对规划执行结果进行评估，总结规划实施效果，为新一轮的规划编制提供依据；三是在监督和评估的基础上形成准确及时的反馈，切实对规划的改进发挥作用。“三分规划，七分实施”，规划监督、评估与反馈相互联系、相互影响，是保障规划顺利实施、促进绩效问责和及时、动态调整的重要依据，也是规划全生命周期中不可或缺的环节^[1]。医疗资源的合理配置，是保证医疗卫生服务顺利进行、充分发挥卫生资源效能的前提条件。卫生规划的约束和引导，有助于实现卫生资源的优化配置，提高卫生资源的利用效率，进一步提高人民群众的健康水平。

规划约束的内涵框架见图 1。

1 研究方法 1.1 政策分析法

梳理国内外典型地区卫生规划文件中医疗资源配置相关的政策措施，国外政策文件收集以World Health Organization Country Planning Cycle Database为基础，该数据库收录了非洲、美洲、地中海地区、东南亚、西太平洋地区198个国家最新的卫生规划制定情况及相关文件。国内政策文件收集自各典型地区相关部门官方网站。

1.2 文献分析法

以“医疗资源配置”“卫生规划”等为关键词，检索中国学术期刊网全文数据库（CNKI）、万方数据知识服务平台，以“health planning”“resource allocation”等为关键词，检索PubMed数据库，通过文献分析，梳理和总结规划引导和约束医疗资源的经验和做法。

1.3 专家咨询法

在政策和文献分析的基础上，邀请卫生政策专家就医疗资源规划约束的实现路径进行讨论。

2 结果 2.1 我国医疗资源的规划约束现状 2.1.1 医疗资源规划约束的必要性

医疗卫生资源是指在一定社会经济条件下，投入到医疗卫生机构用于生产，或投入给卫生服务需要者用于购买医疗卫生服务，以满足人们健康需求的一切要素和条件的总称，通常可以分为人力资源、财力资源、物力资源、技术资源、信息资源、管理资源等^[2-3]。卫生规划确定了卫生发展的目标、模式、规模和速度，能够对主要卫生资源进行统筹规划、合理配置，改善和提高卫生综合服务能力和资源利用效率，保持卫生服务供给与需求的平衡，是实现一系列目标的基础和手段。卫生规划作为卫生事业发展的指导性和纲领性文件，成为配置卫生资源的标准和依据，避免卫生资源配置的盲目性和随意性。我国在制定卫生规划时，一般会从物力、人力和财力3个方面拟定配置标准，包括指导性、约束性和预期性指标。国家层面拟定总体配置标准，地方以国家标准为指导设立相应的配置标准，并根据自身卫生事业发展情况进行调整和设立其他标准，经济发达的省市通常会有部分卫生资源配置标准高于国家标准。但现阶段由于不合理医疗行为尚未扭转，多元化办医格局尚未形成，医疗机构功能定位不清，规模盲目扩张与服务能力不足并存，资源利用效率有待提高^[4]，医疗资源配置屡屡突破卫生规划。同时，由于医疗资源配置是一个动态调整的过程^[5]，规划实施过程中应加强评价，邀请政府、规划、财政等相关部门参与，及时总结成绩、发现问题，对卫生资源规划进行调整^[6]。

2.1.2 规划本身的刚性约束力不足

受管理体制等因素的影响，加之推进力度不够，规划实施缺少抓手和保障，重编制、轻实施、缺乏监测评估等问题普遍存在，规划的刚性约束力普遍不足。主要表现在：第一，政府对规划实施的宏观管理能力不足。从规划实施的体制环境来看，我国现行卫生管理体制以多部门办医、分级管理为主要特征，机构重叠设置、服务交叉的问题由来已久，体制障碍既是造成资源配置不合理的主要原因，又是卫生规划实施的难点。第二，规划制定的权威性和科学性不足。由于缺乏专业的规划人才，规划制定的技术性待进一步提高，特别是对于资源调整和优先卫生问题的确定，缺乏科学性和前瞻性^[7]。第三，规划执行的可操作性不足。许多卫生规划方案缺乏推动实施的配套经费和政策保障，使其可操作性差，无法切实落实资源的合理分配。第四，缺乏执行监督和问责机制，容易造成规划实施流于形式。

2.2 典型国家规划约束经验和启示 2.2.1 长期性和经常性

将规划约束作为一项长期的工作，明确其在规划体系中的地位和作用，完善责任机制，明确规划评估管理主体，从架构上提供制度保障。英国的规划评估明确了不同层面的主管部门，通过公开招标形式，由政府备案的第三方专业机构提供规划评估服务，以保障评估的客观性和公正性^[8]，第三方评估的基础资料来自规划部门内部的经常性评估。规划约束按不同周期分阶段开展，并实现从静态评估到动态监测的转变。

2.2.2 规范性和科学性

制定详细的规划评估技术指南，规范规划评估工作。英国颁布《地方政府法》明确规定了地方政府政策绩效评估制度，并要求有专门机构和固定程序来进行评估。此外，内阁办公室发布的《为21世纪制定专业化政策》、财政部发布的《绿皮书：中央政府的评估》等，都成为指导全国评估操作的依据^[8]。这些文件不但从法律上确立了评估的地位，还制定了具体操作指南，保证各个层面的评估能够在统一框架中实施。加拿大根据规划的内容和特点，有针对性地设计并更新评估指标，以保障监测评估与规划目标贴合，同时广泛综合采用定量、定性评估，有时还会采取专题讨论、民意调查、圆桌会议等方法收集各界对规划实施的意见^[9]。

2.2.3 重反馈和强监管

建立先进的信息汇总和公开机制，有效应用评估成果。规划约束工作是在规划运行过程中不断收集各种相关信息的基础上开展的。如英国建立了一套完整的信息汇总和公开机制，使得规划评估结果可以为相同类型规划的实施提供经验借鉴，同时规划评估也成为社会公众监督政府的有效方式，体现了充分的公众参与。形成规划评估反馈程序，评估结果的反馈不仅用于完善规划，也用于新一轮的规划目标的制定中。加强对规划评估工作的评估，并建立起规划评估的监督机制，促使评估实施方对其成果负责。

2.3 我国医疗资源规划约束面临的主要问题 2.3.1 法律法规滞后，卫生规划约束缺乏严格的制度规范

2020年6月《国家卫生健康委规划管理办法（试行）》（以下简称“《卫生规划管理办法》”）公布后，卫生规划评估的法律地位才得以明确，在此之前，卫生规划的评估参照《国务院关于加强国民经济和社会发展规划编制工作的若干意见》（国发〔2005〕33号）等开展。相比于城市总体规划，卫生规划评估的权威性较弱，且缺乏相应的实施办法作为依据。《城乡规划法》将城市总体规划的评估工作作为规划修改的必要条件之一，《卫生规划管理办法》仅作“经评估或因其他原因需要进行修订的，当按原规划编制审批程序报批”规定。《城市总体规划实施评估办法（试行）》对城市总体规划评估的组织方式、周期、流程，特别是反馈环节偏差和问题的处理，以及评估本身的监督作了明确规定。城市规划的修改需依据《城市总体规划修改工作规则》，而当前卫生领域缺乏规划修编相关法律依据。

2.3.2 内容方法不完善，卫生规划约束未达到理想效果

首先，规划本身编制的科学性不足制约评估工作的有效开展。一方面，卫生规划作为卫生事业发展的指导性和纲领性文件，编制往往出于宏观角度，涉及面广、规模庞大；另一方面，规划目标缺乏可量化的考核标准，特别是过程评估往往难以设计出可定量评估的指标，只能以定性指标为主，可评估性有待提高。因此，导致规划评估往往偏重床位、人员数量等可量化结果，忽视规划总体目标的宏观把握。其次，简单对标结果与目标，对实施机制的关注不足。仅对比实施效果与目标值之间的偏差程度作为衡量规划效果的标准，只能发现表面问题，无法回答偏差产生的根本原因，对反馈和修正的借鉴意义有限，对规划调整的指导性不强。最后，评估缺乏对各利益相关方多元价值的关注。一方面，规划评价部门同时又是规划编制部门，这样的自我评价易受主管因素影响，缺乏客观性^[10]；另一方面，卫生规划最终结果服务于改善人群健康，然而规划评估工作往往缺乏公众参与和对公众满意度的关注。

2.3.3 缺乏动态监督和有效反馈，规划约束工作往往流于形式

当前，规划约束监督、评价和反馈3个环节中，不管是中期评估还是总结评估，本质上还是侧重实施后的评价，缺乏实施过程中对规划执行情况的动态监督，如规划的执行力、规划项目投入和产出的监督和审计等保证规划实现预期效果不产生太大偏差的内容。同时，也缺乏基于监督和评估的有效反馈，评估结果多作为报告存在，尚未具有法律强制效力，对规划调整的约束性和指导力不足^[11]。这些都导致当前的规划约束一方面无法及时发现偏差进行修正和调整，另一方面未能充分有效利用评估结果而切实对规划的改进发挥作用。

3 讨论和建议 3.1 推进医疗资源规划约束的常态化、规范化和制度化

在《卫生规划管理办法》指导下，结合我国“预评估+年度监测评估+中期评估+总结评估”的发展规划评估体系，根据地方卫生行政部门需要，有针对性地构建以人群健康为中心，基于规划目标和结果导向的“监测-评估-反馈”全流程、“短-中-长期”分阶段、“年度-中期-总结”有重点的医疗资源规划约束机制。卫生规划约束机制的设计准则见图 2，医疗资源规划约束框架见图 3，明确不同阶段规划约束工作的周期、实施主体、目的、重点内容和成果形式等关键要素，具体如表 1所示。

3.2 纵向开展从编制到实施的“全过程”监督

对于规划的约束从纵向来看，应覆盖从规划编制到实施的全过程，其中，规划编制约束可以分为内容和程序两个维度，规划实施约束包括过程和效果两部分。编制内容的约束重点，一是是否符合规划背景及现实情况，即卫生资源的规划是否兼顾全局，与经济社会发展相适应，是否全面考虑社会经济状况和人口结构因素的影响。二是目标设置是否合理，表达是否逻辑可靠。三是实施方案是否完整可行，是否与上下位规划及专项规划充分衔接等。编制程序的约束重点包括是否符合法律规范，是否调动各方资源、反映各方意见等。实施效果的约束重点：一是目标达成度，即从医疗服务系统、医院整体布局，到医院内部床位、人力、大型设备、卫生经费等主要资源要素的数量和质量是否按规划目标进行的调整、控制或发展。二是实施效果，主要从公平角度即机会、结果、权利的均等化等衡量卫生资源的可获得性，以及效率角度通过各种医疗资源的投入和产出等衡量配置效率。三是公众满意度及长远的社会影响。

3.3 横向开展基于目标导向的“分条块”评估

目标导向的“分条块”约束基于目标评估与过程监测相结合的原则，有助于厘清特定规划目标与策略、行动计划和实施保障的关联机制，深化对于规划行动计划和实施保障机制的分析^[10]。根据机构、人力、物力、财力、技术、信息等各类医疗卫生资源配置的关键管控点，针对逐个政策目标有针对性找到偏差及原因并提出调整建议。医疗资源规划横向“分条块”约束见图 4。

3.4 在立体化监督评估的基础上进行动态反馈

充分发挥协助规划决策，完善与优化规划方案编制，监测规划执行状况、动态调整规划、跟踪规划效果、保障规划实施和协调社会各方利益的职能^[12]，强化监督和评估结果的影响力和约束力，避免监督和评估流于形式。建立多元化的反馈渠道，为规划编制部门提供规划修改或编制的依据，为管理部门提供最新的规划执行情况和管理建议，为规划执行部门提供及时的规划执行状况和下一步工作建议，为规划审批部门提供审批的判断依据，同时，反馈给公众，保证公众知情权和参与度。形成分时段、有重点的结果形成机制，充分考虑“时间周期”和“内容层次”。监督和评估结果呈现形式包括简要归纳结果的上报文件、全面呈现结果的总报告、针对不同反馈对象和渠道的分项报告、重点专题深入分析的专题报告等。中长期成果反馈全面系统，短期成果反馈动态实时，抓住核心目标和关键问题，提出及时有效的调整建议。建立先进的信息汇总和公开机制，以及利益挂钩、约谈机制等奖惩措施，允许规划动态调整，实现反馈结果的充分有效利用。如法国将每年对区域卫生规划的执行情况的检查结果作为考核和卫生费用补偿的依据，同时也为区域卫生规划完善提供依据和反馈意见。

3.5 完善保障措施推动医疗资源规划约束开展

第一，树立约束评估的理念，完善意识保障。地方政府和规划编制部门转变思想，认识到卫生规划评估的重要性，强化规划执行的领导力。有效利用规划约束机制，作为解决实际问题的工具，进而成为一项长期而有效的工作。第二，制定相关法规和指南，健全政策保障。完善规划约束相关法律法规、技术规范和实施规则，制定详细的规划评估技术指南。一方面，明确卫生规划评估的法律地位，保证其权威性和约束力；另一方面，规范规划约束工作，提高科学性。第三，明确实施和管理部门，确立组织保障。卫生规划约束的实施主体主要包括卫生行政部门、政府部门、学术团体及其他相关部门。应基于不同立场和工作内容，根据评估工作的阶段和需要，协同发挥不同评估主体的作用。同时，建立健全规划政策的责任机制，有效促进政策的贯彻和实施；给予专职的人员配备和财政经费支持，培育专业能力，提供经费保障。

· 作者声明本文无实际或潜在的利益冲突