家庭医生签约服务是家庭医生与居民之间以契约方式建立起的为家庭及其成员提供的基本医疗、公共卫生和约定的健康管理服务^[1]。2016年5月，国务院发布了《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》^[2]，我国正式实施家庭医生签约服务。2018年，国家卫生健康委员会发布了《关于做好2018年家庭医生签约服务工作的通知》^[3]，要求合理确定签约服务工作目标，优先做好慢性病患者等重点人群的签约服务。随着我国老龄化程度的不断加剧，慢性病已成为影响居民健康的主要疾病^[4]，疾病负担不断加重^[4]。家庭医生签约服务能更好地提供慢性病管理服务，提高患者生命质量^[5-6]。家庭医生签约服务在国外已发展得比较成熟，但我国家庭医生制度仍然处于起步阶段，部分学者对家庭医生签约的影响因素开展了探索性研究^[7-9]，但研究农村地区家庭医生签约情况、慢性病患者家庭医生签约服务情况的较少。现了解山东省农村地区慢性病患者的家庭医生服务签约现状，探讨影响家庭医生服务签约的因素，积极探索符合山东省农村地区特点的家庭医生服务发展模式，以期为推进农村地区重点人群签约家庭医生服务提供科学依据。

1 对象与方法 1.1 研究对象

用多阶段分层随机抽样方法，按照山东省经济发展水平高、中、低随机抽取3个地级市（淄博市、聊城市、滨州市），在每个地市随机抽取2个县（区），在每个县（区）随机抽取5个乡镇，在每个乡镇随机抽取5个村。调查人员在获得受访者知情同意后对样本地区的居民进行问卷调查，共收集农村居民基本医疗服务调查问卷2 979份，剔除1份无效问卷，有效样本量为2 978^[10]。将其中患有高血压、糖尿病和冠心病中的1种及以上慢性病的1 210例患者纳入分析。

1.2 研究方法

采用自制问卷进行调查，问卷的主要内容包括：（1）家庭及个人基本情况，包括性别、年龄、职业、文化程度、收入等。依据薛晓丹等^[11]、汤淑女等^[12]对社会经济地位的测量方法，将职业按照无业者、农民、非农人员、退休人员分为4类，将文化程度分为文盲、小学及以下、初中、高中及以上，将收入按照收入分布的四分位数划分为4个等级。（2）多重慢性病患病情况及生命质量评估。患有2种及以上慢性病的农村居民为多重慢性病患者。采用欧洲五维健康量表（EuroQol-Five Dimensions Questionnaire，EQ-5D）对调查对象的生命质量进行评估。该量表共包含行动、自我照顾、日常活动能力、身体不适或疼痛、焦虑沮丧5个维度和直观式健康得分，各维度评价结果为无任何问题、有些问题和严重问题。采用中国版效用值积分体系（Time Trade-Off，TTO）计算EQ-5D健康指数，健康指数区间为-0.149~1.000。（3）居民的健康行为，包括饮酒、吸烟、体育活动^[13]。判定标准：“从不吸烟”为平时没有吸烟行为；“已戒烟”为既往曾经吸烟，但调查时已经不吸烟了；“吸烟”为已吸够100支烟且目前仍在吸烟。“从不饮酒”为平时没有饮酒行为；“已戒酒”为既往曾经饮酒，但调查时已经不饮酒了；“饮酒”为不论酒的种类只要平均每周至少饮用1次。“体育活动”为过去2周参加干农活以外的体育活动的情况。（4）居民的签约情况，分为“已签约”和“未签约”。2018年5—6月由受过统一培训的调研人员进行面对面问卷调查。为保证问卷质量，调研期间项目组落实每日问卷核查制度，包括问卷自查、组间互查和质量监督员抽查。

1.3 统计学分析

用EpiData 3.1建立数据库，由双人录入数据。用Stata 16.0进行数据清洗及分析。对慢性病患者的基本情况进行描述性分析，其中，计数资料用例数（构成比）描述，计量资料用（均数±标准差）描述。在单因素分析方面，计数资料用χ²检验，计量资料用独立样本t检验。多因素分析用logistic回归分析。检验水准α=0.05。

2 结果 2.1 基本情况

研究对象的年龄在33~87岁，平均年龄为（62.87±9.43）岁；EQ-5D健康指数的平均得分为（0.84±0.17）分；女性居多（占55.87%）；已婚者居多（占84.05%）；多重慢性病患者355人（占29.34%）；文化程度普遍较低，未上过学和小学及以下文化程度居多，分别占31.65%和34.30%；低收入和中低收入组分别占25.54%；职业以务农者居多（占54.38%）；282人饮酒（占23.33%）；194人吸烟（占16.03%）；666人过去2周参加过干农活以外的体育活动（占55.04%）。见表 1。

2.2 农村慢性病患者家庭医生服务签约的单因素分析

在农村慢性病患者中，355人已经签约家庭医生服务，整体签约率为29.34%。不同性别、EQ-5D健康指数、饮酒情况、过去2周参加体育活动情况、家庭年收入和文化程度的农村慢性病患者的签约率差异分别具有统计学意义（P < 0.05）。见表 2。

2.3 农村慢性病患者家庭医生服务签约的影响因素分析

以家庭医生签约情况为因变量，以单因素分析结果及文献^[13-14]为依据，将年龄、性别、收入、文化程度、职业、多重慢性病患病情况、EQ-5D健康指数、饮酒情况、吸烟情况、过去2周参加体育活动情况作为自变量，进行logistic回归分析。变量赋值见表 3。

表 4显示：年龄较大、文化程度较高、家庭年收入较高、EQ-5D健康指数较高、患有多重慢性病、已经戒酒或正在饮酒、过去2周参加过体育活动的农村慢性病者更有可能签约家庭医生服务（P < 0.05）。

3 讨论与建议

依据《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》对重点人群家庭医生签约服务覆盖率的要求，到2017年，老年人、孕产妇、儿童、残疾人等人群以及高血压、糖尿病、结核病等慢性病和严重精神障碍患者的签约率应达到60.00%以上，2020年应基本实现家庭医生签约服务全覆盖。本研究结果显示，山东省农村慢性病患者的家庭医生服务签约率为29.34%，未达到上述文件要求。张璐^[15]、陈奕君等^[16]的研究结果均高于本研究结果。一方面可能由于既往研究的对象包含城市和农村居民，而本研究仅针对农村居民，农村中老年人对家庭医生签约服务的信任度比城市居民低^[17]，且农村居民相对于城市居民自我健康管理意识较差，对家庭医生服务认知不足。另一方面，农村地区家庭医生的综合素质及能力有限，对慢性病患者进行健康教育存在困难。此外，样本量和样本地区的差异也可能造成了研究结果的差异。

本研究发现，年龄、文化程度、家庭年收入、EQ-5D健康指数、多重慢性病患病情况、饮酒情况和过去2周参加体育活动情况是慢性病患者签约家庭医生服务的重要影响因素。随着年龄的增长，老年人的健康风险不断增加^[18]，对签约服务的需求更大。高龄慢性病患者可能更加注重自身的健康状况，积极参加家庭医生签约服务宣讲^[19]，因此，其签约家庭医生服务的可能性较高。一般情况下，EQ-5D健康指数较高的居民有更高的健康素养，对于自身的健康管理较为重视，也有更好的能力获取和接受健康知识，从而理解并利用家庭医生签约服务，维护自身健康^[20]。多重慢性病患者和参与体育锻炼的慢性病患者在一定程度上有较高的健康管理需求和健康监测意识，与家庭医生签约服务内容相契合，对家庭医生签约服务的知晓程度也较高^[21-22]，签约的可能性更高。饮酒等行为危险因素可能增加慢性病的患病率、死亡率，降低生命质量，从而加大医疗卫生服务需求，因此，有饮酒行为者签约家庭医生的可能性更高^[23]。良好的社会经济状况有利于减小居民的健康风险^[24]。首先，相较于社会经济地位较低的群体，社会经济地位较高的患者了解国家卫生政策的渠道更为广泛，对政策的接受和理解能力更强，更容易接纳家庭医生签约服务^[25]。其次，农村地区家庭收入水平较低，慢性病患者疾病负担较重，可支配资金有限，社会经济地位较低的群体无法过多使用医疗服务，社会经济地位较高的群体更愿意使用医疗服务。最后，社会经济地位较高的慢性病患者有更好的经济和物质条件，有更多的精力关注自身健康，家庭医生服务签约的动机更强^[26]。

4 建议

随着老龄化进程的加快，老年慢性病患者的医疗需求不断增大，这一人群应作为家庭医生签约的重点人群，针对重点人群推出适宜的专项签约服务，满足其个性化的健康需求；应重点鼓励自身健康水平较差、社会经济地位较低的人群签约家庭医生服务，强化免费的基本医疗服务，对符合条件的慢性病患者提供免费用药指导服务、护理康复服务和更便捷的预约转诊服务，使基层医疗卫生机构开展有效的健康管理，充分落实“预防为主”的卫生工作方针；全面考虑农村居民的实际文化程度和空余时间，开展健康宣传教育和卫生知识普及，适当采取签约激励政策，充分考虑当地实际医疗资源，因地制宜地从收费标准、服务内容等方面优化签约服务，提高家庭医生签约服务的吸引力，循序渐进地推进签约服务，确保家庭医生政策惠及全民。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突