我国人口老龄化进程日渐加速，推行长期护理保险（以下简称“长护险”）制度变得势在必行，根据国家统计局公布的数据，2019年底我国60周岁及以上老年人口达到2.54亿，占总人口的18.1%^[1-2]。2016年，国家发布首批15个长护险试点城市，上海市为其中之一^[3]。2017年，上海市选择3个区先行启动试点，2018年在全市推开试点^[4]，目前根据《上海市长期护理保险试点办法》（沪府发〔2016〕110号）^[5]和《上海市长期护理保险试点办法实施细则（试行）》^[6]，规定了长期护理保险覆盖的42个服务项目，包括27项基本生活照料服务、15项临床护理服务^[7]。这些服务项目旨在重点聚焦失能老人的基本生活照料和医疗护理服务项目，着力解决失能老人的长期护理需求。研究旨在了解上海市长期护理保险服务项目的开展情况，以及老年人的实际服务使用情况和需求，为进一步完善护理服务体系提供参考。

1 对象与方法 1.1 调查对象

课题组于2018年11月开展了上海市老年医疗护理服务体系发展“十三五”规划中期评估的问卷调查。鉴于老年医疗护理服务的提供方以区级机构和社区机构为主，因此对上海市263家长护险定点的区级医疗机构（包括上海市16个区内所有二级综合医院、社区卫生服务中心、护理院、护理站、民营医疗机构）以及全市提供上门服务的179家养老机构开展问卷调查，调查采用课题组设计的“老年医疗护理体系统计数据表”。采用方便抽样，对上海市16个区的335家社区卫生服务中心就诊的60岁及以上老年人采用课题组设计的“老年人长期护理需求调查表”进行问卷调查，一共回收6 567份，筛选出其中接受过长护险需求评估及享受过长期照护服务的老年人，剔除缺失数据的问卷后，最终获得有效问卷1 055份。

1.2 调查方法及内容

以电子邮件形式将“老年医疗护理体系统计数据表”和“老年人长期护理需求调查表”发至16个区卫生行政部门，由各区卫生行政部门负责将问卷发放至机构。对于老年调查对象，由调查员采取问答的形式，由调查员协助填写问卷。问卷于2018年12月底全部回收。调查内容包括16个区级医疗机构及养老服务机构长护险服务项目的开展情况、老年人的生活自理能力状况、60岁及以上老年人长护险服务项目的使用情况与需求等项目。调查过程分别由调查人员自查、调查负责人员质量控制和课题组成员抽查的方式进行3级质控。

2 结果 2.1 受调查者的基本情况

受调查者为社区接受过长护险的60岁及以上老年人共1 055人，基本情况见表 1。

2.2 长护险服务项目平均覆盖率

根据老年医疗护理服务体系“十三五”规划中期评估的调查情况，上海市16个区内医疗机构按照性质分为公立、民营、公建民营，其中42项长护险服务（表 2、表 3）开展的情况见表 4。公立医疗机构内项目开展平均覆盖率较民营和公建民营医疗机构要高，而民营性质的养老服务机构（仅提供上门服务）的项目开展平均覆盖率较公立和公建民营养老服务机构要高。临床项目开展的平均覆盖率普遍低于生活照料类项目。

2.3 长护险服务项目在60岁及以上老年人中的利用情况

60岁及以上老年人42项服务使用情况如表 5所示，随着年龄的增长，服务使用量逐渐增大，较明显地集中在从头面部清洁、梳理至整理床单位的前10项比较基础的生活照料服务项目。生活照料服务类项目中，人工肛门便袋护理的服务利用量最低。临床护理类服务项目中，灌肠、导尿（女性）、尤其是经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）维护服务利用量低。

2.4 不同程度自理能力老年人长护险服务使用情况

根据16个区60岁及以上老年人生活自理能力的自我评估情况来看，其中较好、一般、半自理（有一半的事项需要其他人帮助完成）、完全不能自理（所有事项需要其他人帮助）的比例分别为14.86%、26.76%、36.09%、22.29%。

从42项服务中27项生活照料服务在4类老年人群（较好、一般、半自理、完全不能自理）的使用情况来看（图 1）：生活自理能力自评估较好、一般和半自理人群27项服务的使用情况相似，但生活自理能力较好的人群27项服务的使用率均未超过50%；生活自理一般的人群中，只有头面部清洁、梳理，洗发，指/趾甲护理和整理床单位4项服务的使用率超过50%；完全不能自理的人群总体使用率相比前三者有大幅提升，但相较而言，留置尿管护理和人工肛门便袋护理的使用率偏低，不到10%。

从42项服务中15项常用临床护理服务在4类人群（较好、一般、半自理、完全不能自理）的使用情况来看（图 2）：生活自理能力自评估较好、一般和半自理人群15项服务的使用情况相似，但使用率均未超过20%；生活自理一般的人群中，只有生命体征监测的使用率超过10%；半自理的人群中，只有药物喂服、生命体征监测和肌内注射这3项使用率超过10%；完全不能自理的人群各项服务使用率相比前三者有大幅提升。总体来看，在4类人群中，灌肠、造口护理、经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）维护这几项服务的使用率较低，均未超过5%。

3 讨论 3.1 部分长期护理服务项目覆盖率较低，临床护理类项目开展较少

从服务项目的开展情况来看，无论何种性质的机构，临床护理项目开展的覆盖率普遍低于生活照料服务。从单个服务项目的利用情况来看，生活照料类项目的使用主要集中在基础的个人清洁、整理床单位等简单起居项目。有些服务项目如人工肛门便袋护理、灌肠、导尿（女性）、造口护理、PICC维护较其他项目而言利用率相对较低。这些项目对护理人员的专业性与技术性要求较高，操作难度大，开展起来有一定的困难。究其原因：一方面，由于护士没有处方权，医嘱通道的不畅造成临床护理项目难以真正实施；另一方面，上海市老年人口与护士数量之比远低于理想标准，又存在不洁环境下的操作风险^[8]，因此，居家上门服务受限，无法保障临床护理服务的有效开展。

从自理能力来看，随着老年人生活自理能力的丧失，生活照料项目和临床护理项目的使用率均随之增加。全失能人群各个项目使用率比较好、一般、半自理者均有较大提升，但是个别项目使用率较低。例如，生活照料类的人工取便术、借助器具移动、留置尿管护理、人工肛门便袋护理，以及临床护理类的灌肠、造口护理和PICC维护项目。由于全失能老人可能多数面临长期卧床，身体机能损伤较严重的情况，所以有部分项目使用不到或开展起来较困难以致使用率相对较低。目前，上海市长护险服务主要还是侧重于个人身体护理，对于重度失能老人，仅有的服务时间与服务项目仍存在连续性不足、内容不够准确的问题^[9]，尚不能真正满足老人的需求。

3.2 服务提供与需求之间还存在落差

针对服务本身，当前提供的老年医疗护理服务与需求之间的供需矛盾表现较为集中。

从供方的角度来看，一是老年照护资源日益紧缺，当前护理人员队伍在结构上呈现出“三低三高”的特点，即：学历技能水平低、年龄偏高；收入待遇低、劳动强度高；社会地位低、流动性高。二是老年人对护理服务项目及标准了解不够，导致护理工作开展有障碍。虽然前期长期护理服务推行期间已完成了大量的政策宣传和普及工作，但提供服务时仍有老年人及其家属对长期护理的服务内容不甚了解，部分服务对象把护理当成普通家政服务，在本身服务时间已存在不足的情况下，增加了额外的沟通工作，也间接提高了机构的运营管理要求。三是护理服务风险控制和监督管理存在空白。当前护理机构在为老年人提供护理服务时缺乏对老年人身体机能退化造成的安全隐患（如跌倒、烫伤、噎食、猝死等）所带来的风险控制。居家上门护理则可能存在护理环境消毒隔离不到位而产生的操作风险，导致护理人员在提供服务过程中护理机构和护理人员都承担着较高的风险，也未有相关保障措施或保险业务，在护理员原本就较为稀缺的情况下，不利于护理员队伍的稳定和发展。

从需方的角度来看：一是服务时间上较老年人主观期望时间要短，客观上存在服务时间安排不灵活的问题。从反馈的情况来看，多数老年人觉得服务时间太短，护理人员作业过程太仓促，尤其是面对失能程度较高的老年人时，没有办法提供全方位的服务，一些较为耗时的项目也存在服务效果降低的情况。二是服务项目与实际需求不匹配，主要是以身体方面的服务为主。部分老年人提出了服务项目与他们所期望的服务内容有一定差距，比如缺少专项预防与康复护理项目、无法提高老年人恢复生活自理的能力，以及缺少家务援助类服务项目。此外，还提出了对24 h应答型服务的需求^[10]。部分老年人还希望护理人员在提供服务之余跟他们有一定的互动和交流，体现了老年人对精神层面和心理方面的服务需求^[11]。

4 结论与建议

上海市长护险目前开展的服务主要还是以生活照料类的服务为主，常用的临床护理服务开展及利用率较低。服务供给与老年人的需求间仍然存在差距，包括服务项目的时间限制、项目内容开展受限。归根结底，依然是由于人力、物力及相关监管机制的缺乏。而护理人员数量短缺的背后又与护理人员自身的资历、专业水平、工作强度、福利待遇息息相关。因此，建议开展与服务项目匹配的护理人员培训，提升护理人员的资质与素养。尽快建立统一的养老护理服务水平评价机制，加强老年护理服务质量控制和服务提供与利用行为监管。同时，进一步加强长护险政策的宣传引导，提升服务项目的精准度。增加适合不同老年群体的有针对性的项目。如为长期卧床的老年人提供康复训练项目、对于独居的老年人适当增加精神慰藉方面的服务，力争为老年人提供与其需求相匹配又相对多元化的长期护理服务。

· 作者声明本文无实际或潜在的利益冲突