基本卫生保健（primary health care, PHC）是一个国家卫生系统的基石，全球多数国家将其作为卫生工作的基础^[1]。我国的基本卫生保健在农村地区相对薄弱，新一轮医药卫生体制改革提出进一步健全以县级医院为龙头、乡镇卫生院和村卫生室为基础的医疗卫生服务网络，反映了综合、系统地发展以农村卫生为主的县域基本卫生保健的要求，以落实“基层为重点”的新时代卫生健康工作方针。

目前，国内多数县域基本卫生保健评价研究主要从投入、产出等角度对基本公共卫生、基本医疗服务等内容进行评价体系的构建^[2-4]，为县域及广大农村地区的卫生发展提供了引导。课题组在已有研究基础上利用国际评价工具基本卫生保健绩效改善倡议（The Primary Health Care Performance Initiative, PHCPI）概念框架^[5]，综合考虑基本卫生保健所应具备的各方面要素，梳理和归类国内县域基本卫生保健评价内容，补充目前评价的薄弱环节，构建全面且适用于县域的基本卫生保健综合评价框架并纳入相关指标，引导中国县域基本卫生保健的评价和发展。

1 资料与方法 1.1 文献研究

系统检索中、外文数据库，并访问政府官网及国外相关网站，收集基本卫生保健评价相关文献、整理分析，了解研究现状及内容，为评价框架的构建及指标纳入提供基础资料。

1.2 专家咨询

运用“会议共识法”原理，首先开展“非正式专家共识会”，初步明确评价框架构建的准则与方式。之后开展多轮的正式“专家共识会”，分别修改评价框架并筛选指标。会议共识法（consensus development conference, CDC）由参会成员通过达成共识的互动方法，遵循事先制定的原则和程序，最终形成“推荐意见”^[6]。与传统德尔菲法等其他专家咨询法相比，该方法通过参会人员面对面交流，使各专家快速、深入地了解研究背景，并保证参与专家的真实性，有利于汇总不同领域专家对其擅长内容的意见，从而提高咨询的质量和效率^[7-8]。

综合考虑专业、职称、学历、对咨询内容熟悉程度和领域内工作年限，共遴选22名相关领域的权威专家开展咨询，其中，9名来自高校或研究机构，7名来自国家卫生行政部门，4名来自县级卫生行政部门，2名来自第三方国际组织。各咨询专家中，10名为正高级职称，2名为副高级职称；14名专家在相关领域工作30年及以上；15名专家从事国内卫生管理与评价研究，3名专家从事国际卫生管理与评价研究，4名专家从事基层卫生管理。

共组织5轮正式“专家共识会”。第一轮共识会主要咨询评价框架构建，各专家讨论并明确评价框架需修改的内容，发现可补充的评价领域，确保评价体系基本逻辑、方向的合理性，若专家均认为某一领域需修改，且符合构建准则，则采纳；第二轮至第五轮共识会主要咨询评价指标的筛选，确定纳入评价框架三级领域的指标及评价方式等具体内容，评价指标由专家综合考虑可行性、实用性、区分度等方面筛选或修改，若专家一致认为某一指标需删除，则采纳，有不同意见时保留指标至下一轮专家共识会，其他修改意见由研究团队判断合理性并决定是否采纳。

1.3 评价框架构建准则与方式

为构建适用于中国县域的评价体系，明确了评价框架的构建准则：首先立足于县域基本卫生保健整体评价，不仅要达成近期县域基本卫生保健工作目标，还需包括基本卫生保健所需具备的多个方面。其次借鉴PHCPI概念框架理念与合理性，并根据县域实际情况调整和形成各领域具体内容。

评价框架的构建方式如下：首先，选取2019年12月前中国县域基本卫生保健评价相关政策文件与研究文献，如《健康中国行动（2019—2030年）》《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》《乡镇卫生院服务能力评价指南（2019年版）》等，提取其中的评价指标并尝试对应至PHCPI概念框架各领域。然后，根据每个领域对应的多个指标共同反映的主要评价内容判断两者契合度，不同契合度及相应处理方式如下：（1）契合度较高。指标内容契合原领域主要内涵，说明该内容基本适用于中国县域评价，则保留原意，并调整原领域内涵表述方式，使其更符合中国县域评价语境。（2）契合度较低。指标内容与原领域内涵差别较大，则调整该领域内涵，必要时调整其名称和位置，以更好地对应中国县域评价内容。（3）其他未涉及指标。指标内容在PHCPI概念框架各领域中均未涉及，则根据指标反映的评价内容单独形成新的评价领域。依据以上方式初步形成适用于中国县域的基本卫生保健综合评价框架，之后结合专家咨询对其进一步修改。

1.4 指标纳入排除标准

包括：①与评价框架各领域及县域基本卫生保健关联性；②数据收集可获得性；③实用性；④内容效度；⑤区分度；⑥兼顾国内不同地区县域基本卫生保健状况。

2 结果 2.1 全面纳入评价要素

评价框架的构建首先考虑了全面纳入基本卫生保健所应具备的各方面评价要素。为此，借鉴PHCPI概念框架“System，Inputs，Service Delivery，Outputs，Outcomes”的构建方式，同时参考和融入目前国内研究中关于基本卫生保健评价体系构建的类似思路。例如，部分研究构建了“支持-过程-结果”或“投入-服务-效果”的基层卫生服务评价模式^[9-10]，投入中包含人、财、物等各类卫生资源，并涉及卫生政策。服务中包含各类人群或疾病的服务提供情况、机构的管理情况以及服务提供者和人群的满意度。结果中包含健康和疾病结果。有的研究参考《中国农村初级卫生保健发展纲要（2001—2010年）》，从政府支持、农村卫生服务体系建设、基本医疗管理、基本公共卫生服务、医疗保险及居民健康水平等10个维度进行了评价^[3]；也有研究采取PBHSO评分法（P：政策，B：基础建设，H：人力，S：服务，O：产出），制定“政策支持—网络建设—人力资源—服务功能”框架，反映社区卫生的“六位一体”（集社区预防、保健、医疗、康复、健康教育及计划生育技术指导于一体）功能^[11]。

综合而言，各类评价体系均有不同的层级结构和评价思路，从中归纳共性可以发现，基本卫生保健政策制度、各类卫生资源投入、服务提供过程中的机构管理和服务提供特征、各类服务的覆盖情况、人群的健康情况和卫生系统整体的质量、效果、效率等方面，应是目前基本卫生保健评价需要具备的各类要素。因此，评价框架涵盖了各类要素，以全面反映基本卫生保健各方面内容。

2.2 评价框架各领域与中国县域对应

由于各领域内涵主要延续PHCPI概念框架，为实现评价框架各领域对应县域基本卫生保健具体情况，现遵循评价框架构建准则与方式，结合专家咨询，明确了评价框架的修改内容。基本保留原框架中一级领域的设计方式，调整少部分二级领域内涵并主要对契合度较低的部分三级领域进行内涵、名称或位置的修改，具体为：①修改约15个领域的内涵，以更适用于中国县域的基本卫生保健评价；②增加或拓展21个领域，以更全面、完整地反映评价内容；③在评价框架外增加“社会决定性因素和环境”的相关描述，以反映基本卫生保健所受到的外部环境影响；④根据领域内涵修改若干领域名称，并调整部分领域的位置，以符合中国县域基本卫生保健全过程的评价逻辑。

“A.制度”修改了9个领域内涵及名称，并添加了1个三级领域。原领域内容主要为国家层面的基本卫生保健政策规范、筹资、卫生规划等顶层设计，调整后改为县域层面是否根据国家政策规范及本地区实际情况，形成当地基本卫生保健政策规范，并建立部门合作、资金分配与保障、当地卫生情况的监测与规划等管理机制与措施。“B.投入”主要根据原意将二级领域拓展为三级领域。“C.服务提供”调整了3个领域内涵及名称，同时添加了1个三级领域。“C1.a卫生资源配置”除了包含原领域关于有序解决当地卫生问题的内涵外，强调了卫生规划在县域的具体实施情况，也对应了A领域“卫生规划”的相关内容。“C1.c居民管理”将内涵具体到县域基层卫生服务提供者对当地居民的对应管理模式，体现出家庭医生签约的相关内容。“C1.e传统医学应用”反映了中医在我国县域卫生服务中的重要作用。“D.产出”修改了3个领域的内涵及名称以更好地对应县域基本卫生保健各类服务的覆盖情况，例如将“D1.f慢性非传染性疾病和心理健康”修改为“D1.f慢性非传染性疾病和精神健康”，以体现我国基本公共卫生服务中关于严重精神障碍患者管理的相关内容。同时添加了1个三级领域“D1.h康复”。“E.结果”主要根据原意将二级领域拓展为三级领域。其他具体修改内容可参照PHCPI概念框架了解^[12]。

2.3 县域基本卫生保健综合评价框架

通过全面考虑评价要素，并将各评价领域与县域基本卫生保健情况对应，最终形成由5个一级领域、19个二级领域和58个三级领域构成的中国县域基本卫生保健综合评价框架，评价框架及修改、添加的领域见图 1。同时，参考县域基本卫生保健评价相关文献资料，根据纳入排除标准并结合多轮专家共识会，纳入79个定量或定性的评价指标，分别对应至评价框架三级领域，具体见表 1。其中，“A.制度”领域共11个指标，“B.投入”领域共14个指标，“C.服务提供”领域共29个指标，“D.产出”领域共16个指标，“E.结果”领域共9个指标。

3 讨论 3.1 评价框架整合并拓展了传统的县域基本卫生保健评价内容

评价框架中“B.投入”领域的卫生各类资源投入情况、“D.产出”领域的基本公共卫生和基本医疗服务覆盖情况、“E.结果”领域的健康状况、满意度、效率等内容均与以往相关研究中评价体系的主要内容类似，但“产出”与“结果”的分类方式有所区别，一些研究^[13-14]将两者合并为同一领域，而这项研究的评价框架反映出各类服务的覆盖情况更偏向于基本卫生保健全过程的中间结果，其表现优劣会直接影响人群健康情况与效率、公平性、满意度等最终结果。“C.服务提供”领域是以往研究较少关注的评价内容之一，该领域内容偏向于定性，例如机构管理情况、人群接受服务的可及性、服务提供是否连续协调等，较难通过定量指标反映。但这项研究的评价框架将“服务提供”单独提出，并认为其内部领域间存在一定的逻辑关联，而其中纳入的“基层首诊”“连续性”“综合性”“协调性”“以人为中心”等评价内容，既是国际PHC评价通常强调的核心功能，即高质量基本卫生保健服务所应具备的五大特征，也是《“健康中国2030”规划纲要》总体战略所体现的内容，反映出服务提供是卫生资源投入转化为县域基本卫生保健结果的重要中间过程。

3.2 评价框架领域间的逻辑关联可为县域基本卫生保健发现问题提供思路

这项研究构建的评价框架明确了“制度-投入-服务提供-产出-结果”这一评价路径，并关注了具体评价内容的关联性，符合美国学者Donabedian^[15]提出的“结构-过程-结果”卫生质量三维评价模型，具备较强的逻辑结构。例如：纳入的肺结核相关指标贯穿服务提供、产出和结果领域，在结果领域用“肺结核发病率”测量，产出领域包括“新生儿卡介苗接种率”和“肺结核患者管理率”，服务提供领域有“新发结核病的治愈率”；慢性病相关指标在不同领域也有所关联，结果领域用慢性病早死率指标测量慢性病防治效果，而产出领域使用“管理人群血压控制率”“管理人群血糖控制率”等反映慢性病患者管理服务情况的相关指标。因此，可以认为评价框架中处于前端的领域均有可能对之后的领域产生直接或间接的影响，从理论上可为县域基本卫生保健问题的诊断提供思路，发现导致各类问题的直接、间接原因。

3.3 评价框架的构建方式有利于基本卫生保健与国际接轨

由于主要着眼于国内的基层卫生评价，以往研究的评价体系中较少纳入政策制度相关的评价内容，或少数指标涉及政策制度情况，但并未归为单独的领域进行强调^[16]。这项研究将“制度”领域纳入评价框架的起始位置，涵盖政府部门绩效考核、部门间沟通协调、县域卫生监测机制等指标，评价各地区县域是否落实国家基本卫生保健相关政策制度、因地制宜地考虑卫生规划，反映出县域的卫生规划与机制是影响其一系列基本卫生保健措施的因素。县域基本卫生保健制度也同时反映了我国基本卫生保健的宏观政策与运行模式，当需要与其他国家开展基本卫生保健比较时，“制度”领域能够较为清晰地反映出国家间采取的不同卫生政策及其产生的后续基本卫生保健各方面措施与结果的区别。因此，该部分评价内容的纳入也为国际比较与接轨提供了可能。

3.4 不足与展望

这项研究构建的县域基本卫生保健评价框架能够反映出较为完整的评价理念和思路，从而将若干具体的评价指标整合成为有序的逻辑架构。但出于可行性和实际操作性考虑，部分三级领域暂未纳入具体指标，或纳入的指标仅能够间接体现出该领域的主要内容，对此，今后的研究可进一步探索与完善。

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