自2009年新一轮医药卫生体制改革启动以来，我国的基本医疗保障体系不断完善，在提升基本医疗服务可及性、缓解就诊经济负担、改善民生等方面起到了重要作用。随着人口老龄化的加剧和疾病谱的改变，医疗保险（以下简称“医保”）基金支出压力逐年增长。近年来，随着医保待遇不断提高，异地就医、实时结算等对医保基金的运营和管理提出了更高的要求。医保监管可提高医疗服务质量和医保基金使用效率。信息化可在医保监管中发挥重要作用，为决策提供依据。医保监管信息化指利用现代信息技术对医药机构在提供医疗服务中以及参保人在享受医保待遇中的相关行为和费用进行数据采集、对比分析、审核监督，全面提升医保管理质量和效率。完善的医保监管信息系统能够提供关于服务数量和质量的有效信息，改善医保基金运营，促进医保审核和评估的开展，提高监管效率。

《国家医疗保障局印发〈关于医疗保障信息化工作的指导意见〉的通知》（医保发〔2019〕1号）、《关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》（医保办发〔2019〕17号）、《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》、《国务院关于加强和规范事中事后监管的指导意见》（国发〔2019〕18号）相继发布，各地医疗保障部门积极探索医保智能监控系统建设，通过信息化、大数据的融合推动医保智能监控的发展^[1]，如：江苏省的“智能医保”项目可在该省开展医保监控^[2]，天津运行的医保网络实时监控系统具备联网监控、监督管理等功能^[3]。当前，我国各地医保监管信息化发展不均衡，信息化缺乏统筹规划，基层信息系统数据不完备，定点医疗机构配合度不高。与此同时，目前对信息资源的利用主要为业务处理和初级统计分析，缺乏预警、智能监控异地就医^[4]、预测医保监管和医疗服务发展的趋势、支持政策制定者决策^[5-8]等功能。此外，大数据等新兴技术在医保监管领域的应用发展尚缺乏政策和研究支撑^[9]。

韩国实行国民健康保险制度，为对医疗费用进行客观公正的审查，规范保险机构和医疗服务提供者的行为，韩国于2000年成立了健康保险审核和评估组织（Health Insurance Review and Assessment Service, HIRA）^[10]，并在政府引导和支持下将信息与通信技术（information and communication technology, ICT）系统应用于HIRA数据处理、审核和监督等工作^[11]。ICT系统基于先进的信息和通信技术，为韩国医保监管能力的持续提高奠定了基础。现分析和梳理韩国基于信息化的医保监管经验，为进一步推进我国医保监管信息化和提升监管效率提供政策建议。

1 研究方法

研究主要采用文献综述与定性访谈相结合的方法。以医保监管、事前监管、医保信息化等关键词在PubMed等英文数据库、中国知网等中文数据库收集和整理2019年之前发表的韩国医保监管相关文献，在韩国医保监管部门的官网收集资料，联系HIRA相关人员获取与医保监管相关的内部资料和报告。所获取的资料按照医保监管依据，组织结构，事前、事中和事后监管措施及具体执行，以及信息化在监管中的作用等进行梳理。

在此基础上，对于未能在文献中收集到的资料，制定访谈提纲，并联系相关知情人开展访谈。访谈问题主要包括涉及韩国医保监管的不同职能部门的协作情况、信息化在监管中的作用及成效等。访谈由两人同时完成，并根据访谈记录和录音（经访谈对象同意）整理资料。

2 韩国医保监管信息系统结构及主要功能

韩国国民健康保险的监管主要涉及3个部门：保健福利部（The Ministry of Health and Welfare, MoHW）是行政主管部门；国民健康保险公团（National Health Insurance Service, NHIS）是卫生服务的承保方；HIRA对医疗保健服务费用进行审核和评估，HIRA采用总部-分支机构模式，总部负责医保规划、审核与评估研究等^[12]。

随着信息技术的发展，HIRA基于ICT系统建立了医保智能监管平台，获取关键健康信息，处理详细结算数据，分析利用审核结果。在系统建立过程中，HIRA建立了与居民、服务提供者、制药公司、医保中心、结算软件供应商等利益相关方交流的平台，积极收集用户需求用于优化系统。ICT系统包括信息收集、处理、分析和利用四大模块，可高效处理业务^[13]。图 1是ICT系统的概念模型，每个模块包含更复杂的系统。

2.1 信息收集系统

信息收集系统整合了医疗结算门户服务系统、药物利用审核系统、医疗机构门户系统、国家门户系统、韩国药品信息服务、结算软件认证系统和综合医疗资源报告门户，收集的日常监测指标涵盖医保与医院的结算数据、医疗机构的资源数据、内政部报告的死亡率等数据。

药物利用审核（drug utilization review, DUR）系统为连接医疗机构和HIRA的系统，在医师和药剂师开具处方时可实时检查禁忌证、合并用药违禁情况等，并向医师发送有关风险因素的警告信息^[14]，实现事中实时监管。

DUR系统的审核内容包括禁止同时使用的药物、有年龄限制的药物、禁止孕妇使用的药物、为安全目的而不再由保险承保的药物、成分或功效重复、重复处方、最大剂量、用药期限、分次给药剂量、老年禁忌、成本效益等。

DUR系统的具体操作流程为：医疗机构和HIRA的计算机服务器相连，HIRA对照“患者药物记录数据库”和“处方检查数据库”检查接收的数据。如果HIRA检测到不安全的药物使用行为，则向医疗机构弹出窗口发送警告消息。如果医疗机构选择对处方进行更改，则需重新运行审核流程；如果医疗机构选择不进行任何更改，则需在注释中进行解释并发送给HIRA^[11]。配药时，药剂师在药房进行相同的操作。对于警告信息，药剂师可以选择更换药物，或与医师核实后继续使用原始处方。最终的配药细节信息会被发送并存储在HIRA的DUR系统中^[14]。

2.2 信息处理系统

信息处理系统对收集到的数据进行初步处理，包括错误检查、逻辑审核和产生评估数据等。信息处理系统包括医疗结算审核系统和质量评估系统。

韩国所有医疗机构的医保费用结算都要经由医疗结算审核系统进行基本信息的电子检查和逻辑审核。电子检查指所有报表都要经过审核系统查看基本信息的准确性，如疾病代码、结算代码和服务价格，然后进行逻辑审核，即结合信息技术和审核人员的专业知识，利用人工智能对所有通过电子检查的报表进行逻辑审核^[14]。

医疗机构经由质量评估系统输入和提交调查数据，该系统采用标准化格式和术语，并链接电子病历数据和调查表，能够分析每家医疗机构的多个指标，并产生统计数据。电子病历评估数据提交系统于2014年推出，2016年扩大试点到146家机构。该系统可将电子病历实时自动转换为评估数据^[13]。

2.3 信息分析系统

经过信息处理系统处理的数据将进入信息分析系统进行进一步分析。信息分析系统包括医疗数据综合分析系统、医疗服务趋势监测系统和医疗机构档案系统。

医疗数据综合分析系统，又称数据仓库（data warehouse, DW）分析系统。经审核的医保结算报表数据每天会被自动发送到DW分析系统，进行错误检查以确保数据的准确性。数据经在线分析处理（on-line analysis processing, OLAP）后可进一步生成不同主题的分析报告^[15]。HIRA于2003年7月创建了医疗数据综合分析系统，该系统以用户为中心，整合公共医疗服务信息、医疗机构评估信息、生产/配送/处方等信息，为相关部门监督医疗行为和制定政策提供依据^[16]。

医疗服务趋势监测系统主要监测医疗机构的特征和趋势相关指标。当某些指标超过设定的阈值时，审核人员会根据需要进一步详细分析，并根据成本、变化和其他需要选择其他指标，同时确定指标的优先级。绝对指标包括每家医疗机构的治疗费用、结算数量和每项结算的治疗费用，不考虑患者所患疾病的严重程度。在按时间序列进行比较或进行机构间的比较时，绝对指标具有很强的参考价值。使用相对指标需对病例组合进行调整。在对不同医疗机构收治病例的疾病严重程度进行调整后，可比较治疗费用、住院天数和同级别医疗机构的病例组合指数（case mix index, CMI）。相对指标主要包括雇佣成本指数、日成本指数、住院患者的住院时长指数、门诊患者的访问指数和病例组合指数^[13]。

HIRA工作人员和医疗机构可以通过医疗机构档案系统获得绝对指标和相对指标的具体数据，以便比较不同医疗机构的绩效水平。

2.4 信息利用系统

信息利用系统旨在将信息分析系统的分析结果有效地用于执行审核和评估服务，还能为政府、国民议会、研究机构、大学、新闻界和其他相关机构提供有关公共医疗保健的各种统计信息，有助于提高公共卫生数据的价值，使数据成为建立、实施和评估公共卫生政策，预防疾病和提供健康教育的来源^[10]。信息利用系统包括医疗大数据开放系统、现场调查系统和基于知识的审核系统。

医疗大数据开放系统主要用以支持国家机构的医疗统计分析和研究工作。现场调查系统用于在HIRA开展现场调查前对特定时间段内的结算数据进行分析，为现场调查提供线索。基于知识的审核系统基于对结构化和非结构化结算审查数据的分析，完成医疗机构级别和特定专业的电子审查。

3 韩国经验对我国的启示

韩国的医保监管信息系统在数据收集方面连接了医保结算、医疗机构和药品服务等多个系统，可全面获取服务量、服务质量和医疗费用等信息；通过逻辑审核等信息处理，确保信息质量；通过信息分析和利用为日常监管和政策制定提供依据。我国医保信息系统可借鉴以下经验^[5]进行完善。

3.1 对接不同领域信息系统

韩国HIRA建立的医保监管信息系统可与医疗机构、医药协会、医保中心等利益相关方的信息系统直接对接，有利于获得完整信息，及时作出反馈（如DUR系统），从而进行科学的审核与评估。我国医疗机构的信息化工作开展较早，没有统一的信息化建设标准。不同医院已形成较为独立的医院信息系统（hospital information system, HIS），HIS还细分为实验室检测系统、影像学检查系统等。随着医疗保障制度的完善，HIS可对接医保信息系统，提交医保结算所需要的基本信息。然而，目前医疗机构与医保机构之间的信息交流以单向传输（医院向医保传输）为主，传输内容仅限于最基础的参保人信息、诊断和费用信息。此外，HIS缺乏统一的信息规范，为医保利用HIS信息带来了较大的阻碍。建议加强HIS的标准化建设，采用统一的标准数据集，整合临床诊断、用药、检查、影像学等资料，加强与医保信息系统的交流，以便医保机构监管医疗质量和医疗行为；在此基础上，可进一步对接医保信息系统与其他信息系统，如卫生信息中心的健康档案、药品监督管理部门的药品采购信息等，这有助于医保机构全方位监管医疗服务的合理性和质量。

3.2 开发和前置高效的结算审核机制

HIRA高效运用了电子与人工审核相结合的模式，所有的医疗费用信息先由人工智能进行逻辑审核，如有异常再进行人工复核。我国不少地区的医疗保障部门也采用智能平台审核，但是知识库和规则库尚不完善，审核效率较低，且主要在与医疗机构进行费用清算和追款时进行事后审核。以广州市为例，智能审核系统的应用流程为：第一步，经办机构定期向定点医院反馈智能审核结果，包括分解入院、限制性用药等；第二步，医院自查涉嫌违规的项目；第三步，医院将审核结论反馈给经办机构。这一过程往往需要花费大量时间^[17]。而HIRA的ICT系统在医疗机构上传数据后、进行费用结算之前就立即进行智能审核，审核通过的数据才能进行结算，审核和结算的效率大大提高。因此，建议不断改进结算系统，制定完善的审核规则，利用智能审核快速高效地开展结算前的费用审核。

3.3 利用信息化手段加强事中监管

在医师开具处方和药剂师分发药品时，HIRA的DUR系统实时审核，并向相关的医师和药剂师发送有关风险因素的警告信息。我国很多地区已经开始管控药品处方信息，如上海市、天津市、宁波市、无锡市等，但各地区的提醒规则和标准大都比较陈旧且不完善，有些地区的药物提醒系统无法根据临床需求进行调整。建议借鉴HIRA的DUR系统的经验，完善药品实时管理细节，丰富处方评估规则，为医师和药剂师提供完备的药物不良反应和药物相互作用信息，充分考虑临床需要，灵活调整审核规则和监管方式，由事后审核向事中审核转变。

3.4 建立DW，加强数据分析和共享

韩国的DW构成了大数据的支柱。医保结算数据可以在DW中存储5年及以上，因此积累了一定的信息量，便于使用各种方法（如时间序列分析）分析并生成医疗统计数据，提高处理速度。我国医疗保障部门已经在利用大数据进行费用预测和预警方面进行了一些尝试。例如，天津市医疗保险监督检查所开展了费用趋势精准监控，采用医疗行为和医疗费用趋势并重的实时监管模式，对定点服务机构的费用异常增长或费用大幅波动等可疑情况进行精准监控，为监督检查工作指引方向^[18]。目前，分析结果仅供医疗保障部门内部使用，不对外开放。随着大数据时代的到来，为加强数据存储、分析和共享，建议我国医保监管部门进一步统一本辖区内的医保信息系统，建立DW，整合医疗服务数据，综合分析和深度挖掘数据，并面向政策制定者开发数据，为医疗领域政策制定提供数据依据；同时，还可参照HIRA模式，使医保信息系统对接其他部门信息系统，分析人群健康相关行为、就医行为等信息，为公众、政府、学术界等提供决策依据。

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