1983年，疾病诊断相关分组（diagnosis-related group, DRG）诞生于美国，该种分组方式按照主要疾病诊断、治疗方式、合并症与并发症、年龄、性别等因素将患者进行分组，并按组制定支付标准，将医疗服务产出转化为相对可衡量的模式，从而达到减少医疗费用、减轻医疗资源消耗等目的，是目前公认的对住院效果控制较好的支付方式^[1-3]。自问世以来，DRG已经被一半以上的经济合作与发展组织（Organization for Economic Cooperation and Development, OECD）国家采用，不少中低收入国家也将其纳入改革试点并进行探索^[4]。我国于20世纪80年代引入DRG，并陆续在北京、上海等地开展DRG研究^[5]。福建省三明市是国内首个在全市层面推行DRG综合改革的地级市^[6]。现以三明市22家县级及以上公立医院为研究对象，分析DRG政策实施前后住院服务效率、出院者平均费用及占比的变化，评价DRG改革对公立医院带来的影响。

1 资料与方法 1.1 资料来源

2012年3月起，三明市深化医药卫生体制改革领导小组秘书处每月在健康三明管理平台（http://www.jksmpt.com/portal/home/index.html）公开三明市22家县级及以上公立医院的运行情况报表，进而反映22家医院每个月的医疗服务效率及医疗服务费用情况。研究采用2015年1月-2017年12月三明市22家医院的报表。

1.2 三明市不同时期的政策

2012年以来，三明市为解决群众看病贵、看病难等问题，对22家县级及以上公立医院进行综合改革，相继出台了重点药品监控、药品零差率、院长年薪制等一系列政策，取得了良好效果^[7]。2013年4月起，首批选择30个常见的住院病种，在22家县级及以上公立医院推行单病种付费改革工作，并确定了从单病种付费逐渐过渡到按DRG进行支付的改革路线^[8]。

2016年，三明市深化医药卫生体制改革领导小组、原三明市卫生和计划生育委员会、三明市医疗保障基金管理中心联合发文《关于开展住院费用全部按病种付费工作的通知》（明医管〔2016〕27号），规定三明市22家县级及以上公立医院将于2016年1月开始实施DRG政策，在2016年1月-2017年12月进行的DRG改革中，三明市采用原国家卫生和计划生育委员会医政医管局发布的北京版DRG（CN-DRG）分组方案，最终纳入25个主要诊断分类、211个相近的诊断相关分组和609个DRGs^[6]。

1.3 研究指标

研究主要关注DRG改革所引起的医疗服务效率和费用变化。医疗服务效率指在一定的医疗服务投入成本下获取最大化的产出。这项研究纳入我国公立医院绩效考核探索中使用的部分服务效率指标：住院人次总数、出院者平均住院天数、床位使用率^[9]。费用指标采用国内外同类研究中较为常用的出院费用及各部分均次费用占比指标，具体包括每床日平均收费水平、出院者平均医药费用、出院者平均医务性费用占比、出院者平均药品费用占比、出院者平均检查化验费用占比^[10-13]。其中，出院者平均医务性费用占比为出院者平均挂号诊察护理费占比与出院者平均手术治疗费占比之和。

1.4 研究方法

2016年1月，三明市开始实行DRG政策，研究以该时间点为参照，将研究时间分为DRG政策实施前（2015年1-12月）、DRG政策实施后（2016年1月-2017年12月）。采用Excel 2016对数据进行清理，以年为单位做描述性分析；采用Stata 14.0，以月为单位，进行间断时间序列分析（interrupted time series analysis, ITSA），将季节纳入协变量，从而减小季节因素对结果带来的影响。检验水准α=0.05。

通过构建多元回归方程，ITSA以虚拟变量的形式标记政策实施前后的变量数据，并对其进行分析，比较结局指标在政策实施前后的水平和趋势变化，从而评估政策实施是否对结局指标产生影响^[14]。该方法要求收集政策实施前后多个时间点的数据，将政策实施节点作为干预点，以纳入的时间点作为自变量，以结局指标作为因变量，分段构建线性回归方程，被认为是评估政策干预纵向效果最强的准实验研究设计^[15-16]。模型表达公式如下：

$ Y_{\mathrm{t}}=\beta_{0}+\beta_{1} \times \text { time }+\beta_{2} \times \mathrm{DRG}+\beta_{3} \times \text { time after } \mathrm{DRG}+e_{\mathrm{t}} $

式中：Y_t代表各因变量指标的平均水平；β₀为基线值，即观察指标在观察初期的水平估计值；β₁为基线斜率估计值，即DRG实施前，观察指标随时间变量t变化的趋势估计值；time为时间的连续性变量，取值为1~36；β₂为DRG政策引起观察指标的水平变化估计值，即DRG实施后，实施前时间分段末端与实施后时间分段起始端观察指标的水平值差值；DRG为政策实施节点，在政策实施前为0，政策实施后为1；β₃为DRG引起的观察指标的趋势变化估计值，即DRG实施后时间分段趋势值与实施前时间分段趋势值的差值；time after DRG在政策实施前赋值为0，政策实施后赋值为1~24；e_t为误差项，即无法用模型里上述参数来解释的随机误差。

2 结果 2.1 基本情况

三明市22家公立医院的住院人次数和床位使用率均逐年增长，而在DRG实施后，出院者平均住院天数在第一年降低，第二年上升。见表 1。

三明市22家公立医院的出院者平均医药费用随年份而增长，每床日平均收费水平在前两年逐年上升，第三年出现微小下降。在出院者平均费用占比中，医务性费用占比逐年增长、药品费用占比逐年下降，而检查化验费用占比先降低后上升。见表 1。

2.2 DRG实施对于服务效率的影响

DRG实施前，住院人次数每月平均减少48.76人次，DRG实施后瞬时增加1 345.64人次，且趋势较改革前每月平均增加76.71人次，但差异均无统计学意义；出院者平均住院天数在DRG实施前每月平均减少0.01 d，DRG实施后瞬时减少0.12 d，趋势较改革前每月平均增加0.03 d，差异均无统计学意义；床位使用率在改革前每月平均减少0.30%，改革后瞬时增加3.94%，且趋势较改革前每月平均增加0.49%，差异均无统计学意义。这表明DRG实施对三明市公立医院医疗服务效率没有影响。见表 2。

2.3 DRG实施对次均费用的影响

DRG实施前，出院者平均医药费用每月平均增加25.93元，DRG实施后瞬时减少154.64元，且趋势比改革前每月平均减少12.75元，差异均无统计学意义；DRG实施前，每床日平均收费水平每月平均增加4.05元（P < 0.05），DRG实施后瞬时减少10.26元，差别无统计学意义，趋势较改革前每月平均减少4.09元（P < 0.05）。这表明DRG政策实施后，三明市公立医院每床日平均收费水平出现一定下降，但对出院者平均医药费用无影响。见表 2。

2.4 DRG实施对住院次均费用占比的影响

DRG实施前，出院者平均医务性费用占比每月平均上升0.17%，DRG实施后瞬时增加0.59%，但趋势较改革前每月平均下降0.02%，差异均无统计学意义；DRG实施前，出院者平均药品费用占比每月平均减少0.30%（P < 0.001），DRG实施后瞬时减少0.05%，差异无统计学意义，趋势较改革前每月平均增加0.21%（P < 0.001）。DRG实施前出院者平均检查化验费用占比每月平均减少0.01%，DRG实施后瞬时减少0.81%，趋势较改革前每月平均增加0.04%，差异均无统计学意义。这表明DRG政策实施后，对药品费用占比的控制并不理想。见表 2。

3 讨论

通常认为，DRG支付改革能够对医疗服务的供方行为产生重要影响，进而改变医疗服务费用^[17]。国外研究^[18]表明，由于不同国家之间社会经济水平差异较大，所采用的DRG制度也有很大差别，DRG所带来的改革效果并不完全相同。这项研究通过对三明市22家公立医院实施DRG政策前后3年住院服务效率及费用的分析，得出以下结论。

3.1 DRG政策的实施对医疗服务效率和平均医药费用影响不大

ITSA结果显示：在服务效率方面，虽然住院人次数、出院者平均住院天数、床位使用率在DRG政策实施前均为下降趋势，而政策实施后均转为上升，但这些差异无统计学意义；在服务费用方面，DRG实施前，出院者平均医药费用为上升趋势，DRG实施后水平和趋势上均出现下降，但这些差异也无统计学意义。这表明DRG政策并没有对三明市公立医院的医疗服务效率和医疗费用带来影响。出现这种情况可能是由于这项研究纳入的为三明市所有二级及以上的公立医院，服务能力较强，且服务效率和服务费用均处在当地领先水平，有研究^[19-20]表明，新一轮医药卫生体制改革启动以来，中国患者对基层医疗机构提供的医疗服务并不满意，更倾向于去级别较高的公立医院就医，因此DRG改革可能在短期内并不会对这项研究纳入医院的医疗服务产生太大影响。另外，公立医院的服务效率和服务费用一直是我国医疗改革的重点，在DRG政策实行前，某些指标就已经出现了较为明显的正向改变，这也导致了DRG政策实施后，公立医院的服务效率和服务费用在此基础上继续发生变化相对来说比较困难，在金华市^[18]和三明市^[21]关于DRG实施对公立医院影响的研究中均发现，DRG政策实施后三级医院服务效率和服务费用并无明显改变。

3.2 DRG政策实施后，出院者平均药品费用占比降速放缓

虽然DRG政策实施前后，出院者平均药品费用占比均在下降，但改革后下降趋势放缓。理论上，DRG政策的实施导致药品费用变成了公立医院的服务成本，公立医院有意识主动降低该部分费用。从三明市的改革情况来看，虽然三明市实施DRG政策后药品费用占比仍然在下降，但相比改革前，下降趋势已经放缓。出现该结果可能是由于在DRG政策实施前，三明市已经实行了诸如药品零差率、重点药品监控等政策，将药品费用占比控制在合理的范围内，2015年，三明市22家公立医院住院费用药品费用占比为18.68%，全国范围内这一指标为36.90%，《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发〔2015〕38号）则提出“力争到2017年试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体降到30%左右”^[22-24]。因此，三明市的药品费用占比已经显著低于全国同期平均水平，在此基础上继续降低会更加困难，且医生未必有足够的动力。而更能体现医务人员劳动价值的医务性费用占比在改革后虽然仍在上升，但上升趋势放缓，检查化验费用占比则由下降转为上升，以上两种指标的差异均无统计学意义。今后，为了保证DRG政策下的医疗费用结构更加合理，三明市应该在已有政策的基础上，更加积极地调整医疗服务价格，使其更能体现医务人员的劳动价值，同时应补偿因药品费用减少而带给医院的损失；另外，医院也要对医生的用药行为进行监管，并采取一定的惩罚措施，防止医生不合理用药行为的发生。

3.3 研究局限性

研究存在以下局限性：①从2012年起，三明市全面统筹推进医疗、医疗保险、医药“三医联动”改革，实行了诸如重点药品监控、院长年薪制、药品零差率等一系列改革措施，研究时间避开了上述政策开始实行的时间，从而排除了这些改革措施带来的干扰，但自从医药卫生体制改革启动以来，三明市曾经多次进行医疗服务价格调整，故研究仍无法完全排除同期相关政策的影响；②研究仅纳入DRG改革前后3年的数据，只能够说明政策带来的短期影响，若想分析DRG实施后的长期变化，还需纳入更多的时间段做进一步的分析；③研究仅通过定量数据对DRG改革影响进行分析，对于结果的解释可能具有一定局限性，在今后的研究中，可加入访谈等定性方式综合探讨DRG改革对于公立医院带来的影响。

· 作者声明本文无实际或潜在的利益冲突