突发公共卫生事件会严重威胁公众健康，影响社会稳定与经济发展^[1]。作为减少人员伤亡和健康危害的专业技术机构，医疗机构的卫生应急能力会直接影响突发公共卫生事件的处置效果和效率。2015年10月，原国家卫生和计划生育委员会印发了《国家卫生计生委办公厅关于印发全国医疗机构卫生应急工作规范（试行）和全国疾病预防控制机构卫生应急工作规范（试行）的通知》（国卫发〔2015〕54号）（以下简称“《规范》”），对二级及以上综合医疗机构（以下简称“医疗机构”）在卫生应急工作中的任务和职责作了明确要求^[2]。作为现代化的超大城市，上海的人口密度更高、流动性更强，经济要素积聚度更高，政治、文化、国际交往活动更频繁，面临的包括新发传染病等在内的突发公共卫生事件的挑战尤为严峻。目前，我国对医疗机构卫生应急能力的系统评价较少，现立足上海，应用德尔菲法和层次分析法建立符合规范要求、能满足实际需求的医疗机构卫生应急能力评价指标体系，用于评估医疗机构的卫生应急能力，以期为提升综合医院的卫生应急能力，完善综合医院的应急管理体系提供决策依据。

1 对象与方法 1.1 研究对象

上海市医疗机构卫生应急能力评价指标体系。

1.2 研究方法

通过文献检索、专家访谈等，按照《规范》对医疗机构工作内容和职责的要求，结合上海市卫生应急的实际需求，拟定评价指标框架，并在拟定的评价指标框架的基础上编制专家咨询表，使用德尔菲法，采用电子邮件、当面咨询等方式对入选的专家开展2轮专家咨询，筛选出一、二、三级指标。在专家咨询的基础上，采用Yaahp 10.0软件对一、二级指标的权重进行层次分析。三级指标权重的确定采用比例分配法。德尔菲法、层次分析法以及比例分配法的原理、方法以及判断依据详见《疾病预防控制机构卫生应急能力评价指标体系构建》中的研究方法^[3]。

根据研究目的，选择的专家来自医疗机构、卫生行政部门和研究院校。入选条件为：从事医院管理、应急管理或卫生管理等相关工作10年及以上，或从事应急管理研究5年及以上，熟悉医疗机构的卫生应急工作和研究进展，具有中级及以上职称。共入选18名专家，最终有15名专家同意参加咨询。

2 结果 2.1 问卷基本情况

共开展2轮专家咨询。第一轮发放问卷18份，回收15份。第二轮发放问卷15份，回收15份。总回收率为83.3%（15/18）。

2.2 专家基本情况

15名专家均来自上海市，其中2人来自研究院校，2人来自卫生行政部门，1人来自上海申康医院发展中心，10人来自医疗机构医务处或应急办。男性7人（占46.7%），女性8人（占53.3%）。大学本科文化程度者7人（占46.7%），硕士及以上文化程度者8人（占53.3%）。从事卫生应急者2人（占13.3%），卫生管理者2人（占13.3%），医院管理者11人（占73.4%）。工作年限为10~25年，平均（18.2±5.4）年。具有副高级及以上职称者12人（占80.0%），其余3人（占20.0%）为中级职称。

2.3 确定评价指标

第一轮专家咨询时，所有专家认为一级指标无需修改，协调系数为0.530；10个专家建议增加1个二级指标，协调系数为0.429；三级指标增减较多。根据第一轮专家评分结果，最终剔除了3个三级指标，同时增加了9个三级指标。考虑到第一轮咨询中专家对一、二级指标的重要性评价的满分率较高（> 50%）且修改意见较少，在第二轮专家咨询中一级指标不变，二级指标增加“政策保障”这一指标，采用层次分析法计算6个一级指标和20个二级指标的权重。第一轮专家咨询对三级指标改动较大，因此，在第二轮专家咨询中，请专家对新拟定的三级指标的重要性重新打分，根据结果计算各指标的权重。经过2轮德尔菲法，所有专家的权威系数均不低于0.7，二级指标的协调系数上升为0.501。最终上海市医疗机构卫生应急能力评价指标体系由6个一级指标、20个二级指标和60个三级指标组成，具体见表 1。

2.4 计算指标权重

所有专家对6个一级指标和20个二级指标的判别矩阵一致性检验结果显示，一致性比例 < 0.1，说明专家一致性较好，结果可信。各级指标的权重见表 1。

2.5 评价指标体系应用结果

研究构建的部分指标已应用于2018年市卫生和健康委员会对全市二级及以上医疗机构卫生应急能力的评估。评估调查了全市3家三级医院以及16个区每区各1家二级医院，根据各指标的得分，采用加权求和的方法，得出各医院的总分。总体来说，三级医院的分数高于二级医院，远郊的二级医院分数低于市区的二级医院。

三级医院在机构设立、应急制度齐全、预案和方案的知晓率、组建核心医疗救援队等应急队伍、专人负责应急物资的管理和调配、区域和部门协作以及开展应用性应急课题研究等方面的分数普遍高于二级医院。在应急处置这一组指标上，指挥协调、现场处置中的报告上报及时率、集中救治的医疗救治效果、监测和检测、总结评估中的重大事件（重大活动保障和国内外医疗援助）总结评估等指标明显高于二级医院，说明三级医院不仅在卫生资源配置上投入较多，而且由于培训演练到位，实际应用性较好，总体卫生应急水平高。

市区的二级医院在预案和方案的知晓率、开展针对应急预案的演练情况、专人负责应急物资的管理和调配、经费保障、应急处置、区域和部门协作等方面的分数普遍高于远郊的二级医院。

3 讨论

随着全球化进程的不断加快，传染性疾病、食源性疾病、有毒化学物质意外和环境灾难等公共卫生风险日益增加，给人类健康和社会经济带来巨大的威胁^[4]。突发公共卫生事件的应急准备、监测报告、培训演练、诊断治疗等均离不开医疗机构的参与，因此，需要一套科学合理的评价工具评价医疗机构的应急能力，从而优化资源配置，推动应急体系建设。

目前，突发公共卫生事件应急体系应对能力的常用评价方法有两大类，即基于书面调查的理论评价方法和基于操作演练的评价方法^[5]。前者具有快速、简易、方便的优点，但研究显示，理论评价结果与实际应急能力可能存在一定的出入；后者的结果虽然接近真实情况，且能相对客观地反映应对能力水平，但是费时、费力、成本高。美国在公共卫生应急体系评价方面研究较多，目前已开发了至少27种标准调查问卷^[5]。但因其国情和机构运行模式与我国差异较大，指标不完全适用于评估我国的医疗机构。指标体系框架的拟定和专家的选择是建立科学、可行的医疗机构卫生应急能力评价指标体系的关键^[6]。研究在充分检索参考文献^[7]、法律法规、技术文件的基础上，按照《规范》对医疗机构工作内容和职责的要求，结合上海这样一个超大城市的实际应急需求，经专家反复论证，构建了指标体系。同时，研究创新性地将两类指标有机整合，即在理论评价指标基础上加上“应急处置”这一现场模拟演练指标，考虑到现场模拟的复杂性和可操作性，根据应急处置的流程，设置了“指挥协调”“现场处置”“集中救治”“监测和检测”和“总结评估”等5个二级指标。经过2轮咨询后，协调系数为0.501。结合既往应用德尔菲法的研究结果^{[6, 8]}，专家意见的一致性较好，构建的评价体系较稳定可信。

目前，国内对医疗机构卫生应急能力评价的研究大多应用德尔菲法^[9-10]，综合运用德尔菲法和层次分析法的极少。根据文献报道，德尔菲法咨询的专家人数在15~50人较好^[6]。研究最终邀请了15名专家参加咨询，80.0%的入选专家具有副高级及以上职称，专家权威系数均不小于0.7，各指标的专家意见变异系数均小于0.25，说明咨询结果稳定可信^[11]。层次分析法是一种将定性与定量相结合的多目标决策分析方法，适用于较复杂问题的权重计算^[6]。该方法将复杂问题分解为多个层次和因素，通过两两比较指标的重要程度，确定层次中各因素重要性的权重。但该方法不适于层次在三级及以上的指标体系的权重计算。因此，研究仅在计算一、二级指标的权重时采用了该方法，而三级指标的权重则根据指标的重要性采取比例分配法来计算。

作为一个超大城市，上海在近几年的卫生应急处置中逐步认识到，除了做好应急准备和应急处置外，联防联控、媒体沟通等非专业技能和应急科研对于卫生应急管理也十分重要^[12]，因此，研究在进行文献综述的基础上，结合超大城市精准防控的实际需求，将“宣传和沟通”“科研合作”2个重要指标纳入评价指标体系，下设4个二级指标以及11个三级指标，从而更为科学、全面地评价大数据时代超大城市医疗机构的综合卫生应急能力。

研究采用问卷调查和实地查验的方法，对全市3家三级医院和16家二级医院的卫生应急能力进行了考核，结果显示，虽然考核中只运用了指标体系中的部分指标，但是调查结果与近年来各医院的卫生应急考核结果和工作业绩基本一致，证实了研究建立的评价指标体系能较好地应用于医疗机构的卫生应急能力评估。同时，采用问卷调查和实地模拟演练的调查和考核方式，能更好地挖掘出医疗机构应急实际工作中存在的细节问题。本次评估发现，二级医院，尤其是远郊二级医院需要注意以下几方面问题：一是预案和方案的实用性。虽然各医院均制定了预案和技术方案，且均及时进行了修订，但是在应急处置模拟演练中发现，部分医院存在市级应急响应流程和预案不一致、流程不清晰等现象，预案的实用性和及时更新方面有待完善。二是培训演练内容和形式。虽然各医院均举办了相关培训和演练，但针对预案的培训和演练较少，且演练大多局限于本单位，跨单位、跨部门演练的比例较低，建议进一步加强部门内及部门间的区域协作。三是物资管理有待完善。随着近年来卫生应急工作的不断推进，医院的物资储备、管理和调用等逐步规范，但仍然存在物资储备种类不全、部分保障类物资储备较低以及物资调用更新不及时等现象。四是风险沟通和应急科研有待加强。各医院均有专门的部门与患者及家属进行沟通，且有专人负责卫生应急宣传工作，但是能规范开展公众宣传和媒体沟通的医院比例不高，且相应的培训较少，较难适应新媒体时代下患者和媒体的风险沟通要求。同时，建议建立专项应急科研项目，理论联系实际，剖析本单位、本区域卫生应急的薄弱点，提升人员、机构的卫生应急能力。

随着城市化进程的不断推进，越来越多的城市人口剧增，研究设计的评估体系为其他大型城市评估医疗机构的卫生应急能力提供了参考。但由于该指标体系较庞大，根据该指标体系生成调查问卷进行调查时，暴露出调查内容较多，填写时有一定的偏差以及部分评价指标解释不太明确等问题，需要在今后结合实际评估结果，不断优化评估指标体系，使其更精准、更有可操作性。

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