2009年以来，中共中央国务院制定了一系列新一轮医药卫生体制改革（以下简称“新医改”）的政策，围绕“强基层、保基本、建机制”，鼓励医疗机构共建共享，带动基层医疗卫生服务能力和水平的提升，力图形成“小病在基层，大病去医院，康复回社区”的就医格局，优化医疗资源配置。2016年的全国卫生与健康大会上，习近平总书记将分级诊疗制度作为医改攻坚期需重点突破的5项基本医疗卫生制度之首。如今，新医改已走过了10年的历程。新医改后我国居民的就诊流向是否产生了变化?本文利用2010—2019年的国家卫生健康统计年鉴数据，对我国居民就诊流向的变化趋势进行分析，并针对就诊流向可能的成因提出政策建议。

1 资料与方法

利用2010—2019年《中国卫生健康统计年鉴》、国家统计局年度数据报告中的相关数据，通过对医院和基层医疗卫生机构的总诊疗人次（指所有诊疗工作的总人次）、门急诊人次、出院人次及年均增长速度进行描述，分析居民就诊流向的变化趋势。年均增长速度$ = \sqrt[{^9}]{{\frac{{\text{2018年数值}}}{{\text{2009年数值}}}}} - 1$，用Excel 2016的Power函数计算，并结合人力、财力等卫生资源的配置情况，探究我国居民就诊流向变化的可能原因。

2 结果 2.1 总诊疗人次

2009—2018年，医院的总诊疗人次呈逐步上升趋势（由2009年的192 194万人次上升至2018年的357 738万人次）；2009—2018年，基层医疗卫生机构的总诊疗人次总体呈波动上升趋势（由2009年的339 237万人次上升至2018年的440 632万人次），除了卫生室的总诊疗人次呈萎缩趋势，其他基层医疗卫生机构的总诊疗人次均有所上升。2009—2018年，医院总诊疗人次的年均增长速度快于基层医疗卫生机构，但基层医疗卫生机构中社区卫生服务中心、村卫生室和门诊部的总诊疗人次年均增长速度快于医院。2009—2018年，医院总诊疗人次的构成比呈逐步上升趋势，从2009年的35.0%上升至2018年的43.1%；基层医疗卫生机构总诊疗人次的构成比总体呈逐步下降趋势，从2009年的61.8%下降至2018年的53.0%，社区卫生服务中心总诊疗人次的构成比呈逐步上升趋势，卫生院和村卫生室总诊疗人次的构成比呈下降趋势，见表 1。

2.2 门急诊人次

2009—2018年，医院和基层医疗卫生机构的门急诊人次变化趋势与总诊疗人次变化趋势一致。医院门急诊人次的年均增长速度快于基层医疗卫生机构，但是基层医疗卫生机构中社区卫生服务中心和门诊部门急诊人次的年均增长速度快于医院。2009—2018年，医院门急诊人次的构成比呈逐步上升趋势；基层医疗卫生机构门急诊人次的构成比总体呈逐步下降趋势，社区卫生服务中心门急诊人次的构成比呈逐步上升趋势，卫生院和村卫生室门急诊人次的构成比呈下降趋势，见表 2。

2.3 出院人次

2009年新医改启动以来，医院的出院人次一直呈上升趋势（从2009年的8 454.3万人次上升至2018年的19 958万人次）；基层医疗卫生机构中，社区卫生服务中心和卫生院的出院人次波动上升，社区卫生服务站的出院人次断崖式下降后，一直处于波动下降状态（从2009年的121.1万人次下降至2010年的45.8万人次）。医院出院人次的增长速度远高于基层医疗卫生机构；但是基层医疗卫生机构中，社区卫生服务中心出院人次的增长速度与医院相近，卫生院的增长速度较慢，社区卫生服务站、门诊部的出院人次则一直处于负增长状态。2009—2018年，全国各类医疗卫生机构的所有出院人次数中，医院的出院人次占60.0%以上，且呈上升趋势，从2009年的63.5%上升至2018年的78.6%；基层医疗卫生机构出院人次的构成比呈下降趋势，从2009年的31.6%下降至2018年的17.2%，卫生院和社区卫生服务站出院人次的构成比下降幅度较大，卫生院从29.3%下降至15.8%，社区卫生服务站从0.9%下降至0.1%，见表 3。

2.4 卫生专业人员的学历

2018年，医院的执业（助理）医师以大学本科及以上学历为主，社区卫生服务中心的执业（助理）医师以大专及以上学历为主，卫生院的执业（助理）医师以中专、大专以及大学本科学历为主，村卫生室的执业（助理）医师以中专和大专学历为主。医院、社区卫生中心、卫生院有大专及以上学历的注册护士构成比为74.1%、68.1%以及53.7%，村卫生室的注册护士以中专学历为主（82.8%）。见表 4。

2.5 公立医院收入

虽然近几年财政补助投入力度加大，但是2009—2018年公立医院的收入仍以医疗收入为主，占87.0%以上。财政补助收入构成比维持在7.0%~10.0%。2015年为转折点，2015年前财政补助收入的构成比呈波动下降趋势，2015年起财政补助收入的构成比呈上升趋势。见表 5。

2.6 床位

医院床位的年均增长速度是基层医疗卫生机构的2倍多，且2018年医院的床位数是2009年医院床位数的2倍多，医院床位数占全国医疗卫生机构床位数的比例一直在70.0%以上，且处于上升趋势，2009年为70.7%，2018年为77.6%，见表 6。根据《2018年我国卫生健康事业发展统计公报》的数据，2009—2017年的居民年住院率分别为9.95%、10.59%、11.37%、13.21%、14.12%、14.97%、15.32%、16.46%、17.60%，2018年的居民年住院率为18.2%，即每5.5个人就有1个人住院。对医疗卫生机构的床位数与居民年住院率进行logistics单因素回归分析后发现，两者高度相关，床位数每增加1万张，年住院率提高0.021%。

3 讨论

从表 1至表 3可以看出，医院承担了接近一半的诊疗量以及六成以上的出院人次，且还有上升趋势。现从患者、医院、基层医疗卫生机构角度对造成上述现象的可能原因进行分析。

从患者角度分析：首先，基层医疗卫生机构与医院的门诊自付金额间存在的5%~10%的差距不大，不足以吸引患者去基层医疗卫生机构就诊。现有的医疗保险除报销比例外，没有其他强硬的约束机制引导患者在基层医疗卫生机构首诊。因此，在医疗服务信息不对称的情况下，为了寻求高质量的医疗卫生服务，很多患者首选大医院就诊^[1-2]。其次，目前基层医疗卫生机构普遍存在医务人员学历较低、药品种类不全等现象，这导致患者对服务能力与质量不信任。从表 4可知，基层医疗卫生机构医护人员的学历较医院的医护人员仍有较大差距。众多关于基层医疗卫生机构现状的研究也提示，患者不选择基层医疗卫生机构首诊的原因包括“三甲医院技术好，开的药管用”“基层大夫技术不行，和大医院没法比”“社区医院药品种类有限”“基层就诊完还得去大医院开药，耗时耗力”等^[3-5]。

从医院角度分析：非营利性的性质要求医院的医疗服务收益不能用于投资其他具有经济回报的产业，但人才的引进、设备的更新、设施的扩建等都需要大量资金投入。2005年，英、美、日、意等国的非营利性医疗机构收入中，政府投入占比就已达到30%以上，意大利高达43%^[6]。而我国公立医院收入中，财政补助收入的占比不到10.0%（表 5），这导致医院仍可能通过增加服务提高收入。Shain等^[7]1959年提出的“罗默法则”指出，床位的供给会增加床位的需求。董四平等^[8]学者研究认为，目前我国大部分医院盲目扩张床位，导致床位过多，规模经济递减，床位使用率下降，而为了实现收支平衡，医院可能通过诱导需求，收入一些本不该住院的患者，从而增加收入。2015年出台的《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发〔2015〕38号）要求破除以药补医，这表明目前国家也在逐步重视公立医院的逐利行为，取消药品加成造成的损失由财政补偿，与表 5的数据相对应。

从基层医疗卫生机构角度分析：一方面，基层医疗卫生机构的医务人员承担的公共卫生工作占比越来越大，每天需要花半天时间建档、建卡、填信息、达指标，还要抽时间入户随访，根本没时间从事临床工作^[9]。除此之外，目前基层医疗卫生机构大部分的绩效考核机制主要围绕公共卫生工作，临床绩效考核较少，医务人员开展临床工作的积极性较差，久而久之，医务人员的临床功能逐渐弱化，大部分直接变为公共卫生宣传员，将有临床诊疗需求的患者推向上级医疗卫生机构。另一方面，由于平台小、待遇低、编制少等现实情况，基层医疗卫生机构陷入招不到、留不住人才的困境，这导致服务能力更加薄弱，更加吸引不了居民就医，形成了恶性循环^[10]。

4 建议 4.1 引导患者合理就诊，提高基层首诊率

一方面，应发挥医疗保险的杠杆作用，通过拉开基层医疗卫生机构与医院的报销比例差距，引导参保人到基层医疗卫生机构首诊。另一方面，应落实家庭医生签约服务。众多研究表明，家庭医生签约模式有助于改善居民与全科医生的关系，增强信任度，提高患者到基层医疗卫生机构首诊的意愿。因此，需加快做细、做实家庭医生签约服务，提高患者满意度^[11-13]。

4.2 改变医院创收机制，遏制诱导需求

一是应增加医院收入中政府财政补助投入的占比，使医院回归公益性，专注疑难杂症、高精尖技术创新以及学科发展，不再需要从医疗服务中获取盈利以维持运营^[14]。二是应规范医院床位设置规划，综合考虑区域人口数量、年龄结构、经济发达程度、卫生服务能力等因素，理性分析医院床位需求^[15]。

4.3 提高基层服务能力，做好健康守门人

切实做好分级诊疗工作，迫切需要提升基层医疗卫生机构的服务能力，只有医务人员“守好门”“接得住”，才能改变患者对基层医疗卫生机构不信任的现状，吸引更多的患者选择基层医疗卫生机构首诊。提升基层医疗卫生机构的服务能力要做到：一方面应制定合理的薪酬制度，吸引并留住更多优秀的医务人员在基层医疗卫生机构服务；另一方面需要完善考核激励机制，加大临床业务的考核力度，提高医务人员的工作积极性，增加临床工作量，提升临床诊疗能力^[16]。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突