社会办医指除政府以外其他社会主体举办的医疗机构，是我国医疗卫生服务体系的重要组成部分，是满足不同人群医疗卫生服务需求并为全社会提供更多医疗服务供给的重要力量^[1]。经过近40年的发展，社会办医取得了积极成效，国家为促进社会办医持续健康规范的发展发布了一系列政策措施。但政策落实不到位、监管机制不健全、服务能级较低等问题依然存在。本研究以1980—2019年为时间轴，从国家层面梳理出31篇社会办医相关的政策文件，进行结构化的数据分析，总结社会办医发展的特点、探寻社会办医发展的趋势，为调整和优化社会办医政策提供参考。

1 资料与方法 1.1 资料来源

以“社会办医”“社会资本办医”“社会力量办医”“社会资本”“民营医院”“非公立医疗机构”“个体行医”“诊所”等为关键词在我国国务院、国家卫生健康委员会、国家发展和改革委员会、国家财政部等网站进行检索，获取相关政策文本。

1.2 纳入标准

选取直接与社会办医相关的专题性政策文件以及涉及社会办医重要发展方向和内容的综合性政策文件，类型包括意见、通知、纲要、条例、规定等。对于失效的政策文件，鉴于其能够反映当下社会办医的背景，以及政策效力具有间接性、随后性和系统性的特点，亦予以纳入。

1.3 研究方法

文本挖掘法是探寻以前没有发现的新信息或关系的过程^[2]。采用R统计工具实现社会办医政策的文本挖掘，统计政策文件的词频和对比词频差异，并进行政策文件对应性分析和隐含狄利克雷分布（latent Dirichlet allocation，LDA）主题模型分析。

2 结果 2.1 词频统计与对比

利用R包jiebaR和R包quanteda对31篇社会办医政策文本进行分词处理，将每篇政策文本转换成单词及其频数构成的列表。使用逆文档概率（inverse document frequency，IDF）对数据列表进行加权处理，计算出每个单词的词频-逆文档概率（TF-IDF），用以评估单词对该政策的重要程度^[3]。然后按照预定义的序列提取每篇政策文本的关键词，以客观、整体把握社会办医政策内容，并对31篇社会办医政策发展的阶段性特征作出概述。

研究结果提取了每篇政策前10位的关键词，在所呈现的高频关键词中有6篇政策使用了“社会资本”，各有5篇政策使用了“非公立医疗机构”“社会办医”，4篇政策使用了“健康”，而使用“支持”“医疗卫生”“公立医院”的政策各占3篇，使用“集体”“境外资本”“定点”“非营利性”“床位数”等关键词的政策各占2篇，显示了社会办医政策的重点关切。此外，早期的政策文件可见，在社会主义集体所有制的背景下，“卫生事业”开始“允许”“个体”“包干”“开业”，开启了社会办医的序幕。21世纪初颁布的政策文件，用引入“香港”“澳门”等地资本在“内地”设立“门诊部”进行合资与合作，支持社会办医发展。同时社会办医可“自愿”选择“营利性”或“非营利性”的经营性质并需经政府“核定”。新一轮医药卫生体制改革启动后，“社会资本”“改制”“准入范围”“医保”“市场调节”“备案”“审批”“跨部门”“品牌”等关键词进入了人们视野，正推动社会办医有序、规范发展。

在词频统计的基础上，以2010年及以前的政策文件作为对照，利用卡方检验比较2010年前后两个时间段的词频差异，对比和总结社会办医发展的特点。卡方值越大表示该词汇在2010年以后的政策中越流行，反之在2010年及以前的政策中越流行^[4]。如图 1所示，2010年及以前社会办医政策中使用频率较高的词汇是“开业”“中外合资”“卫生机构”“个体”“批准”等，而2010年以后政策关键词的使用较之前发生了较大改变，“健康”“非公立医疗机构”“社会资本”“鼓励”等成为2010年以后政策的焦点词汇。通过比较可以看出，2010年及以前，社会办医形式比较单一，主要是以个体和外资进行运作，没有明确社会办医在卫生事业中的目标定位和发展措施。2010年以后在大健康背景下，国家鼓励社会资本办医，并在监管、医疗保障、基层等相关领域进行积极引导，创新机制体制，促进非公立医疗机构和公立医院协同发展，推动和完善我国多元办医格局的形成。

2.2 政策对应分析

对应分析是一种视觉化的数据分析方法，其基本思想是将一个联列表的行和列中各元素的比例结构以点的形式在较低维的空间中表示出来。采用该方法生成政策文本和词的交叉表，在离散的情况下找出各文本之间的联系^[5]，揭示31篇政策文本内容对应性，探寻社会办医发展的特点和趋势。从图 2可以看出：①大健康背景的综合性政策与“中外合资、合作医疗机构管理”的专题性政策内容差异最大；②《卫生部关于社会资本举办医疗机构经营性质的通知》^[6]《卫生部办公厅关于确定社会资本举办医院级别的通知》^[7]《关于优化社会办医疗机构跨部门审批工作的通知》^[8]《卫生部关于进一步做好非公立医疗机构设置审批和管理工作的通知》^[9]呈现出较强的对应关系，其政策内容主要以专项管理推进社会办医快速发展；③《关于印发促进社会办医持续健康规范发展意见的通知》^[1]《关于加快发展社会办医的若干意见》^[10]《关于印发开展促进诊所发展试点意见的通知》^[11]《卫生部关于做好区域卫生规划和医疗机构设置规划促进非公立医疗机构发展的通知》^[12]《国家卫生计生委关于印发医疗机构设置规划指导原则（2016—2020年）的通知》^[13]《国务院办公厅印发关于促进社会办医加快发展若干政策措施的通知》^[14]呈现出对应关系，主要是基于统筹视角颁布的方案措施，从区域规划、准入审批、多点执业、设备配置、业务合作、监督管理等多方面支持社会办医持续健康发展；④20世纪90年代的政策与近10年的政策呈现出一定的对应关系，可以认为社会办医发展始终秉持以问题为导向、以人民为中心的改革理念。

图 3以时间变量拟合出社会办医发展整体态势。我国社会办医政策内容整体上保持了较高的一致性和连贯性，虽然个体行医、合资办医、经营性质问题使1980年、2000年的政策有较大程度的偏离，但随后开始向中心靠拢，并保持明确的社会办医发展方向，发展趋势也相对平稳。现阶段，我国主要以驱动国内社会资本投资医疗卫生健康事业为主，同时放宽了境外资本作为社会办医举办主体的要求。此外，国家对城镇医疗机构的经营性质认定也进行了程序调整。

2.3 LDA主题建模

LDA是一种无监督分类的文档主题生成模型，它将每个政策文件视为主题的混合体，并将每个主题看作是单词的混合体。其中，β值表示每个单词与主题模型组合的概率，β值越大说明该单词是该主题的常用词，从而越能代表主题。通过建立“词-主题-文档”模型对社会政策文件的内容进行归纳和演绎^[37]。本研究设置函数k=3，输出3个主题类目（图 4）。其中，主题1[图 4（a）]主要由“发展”“管理”“规划”“实施”等单词组成，主题2[图 4（b）]主要由“非公立医疗机构”“行政部门”“合作”“落实”等单词聚合而成，主题3[图 4（c）]则以“项目”“投资”“社会资本”“价格”等为关键词。本研究倾向将其归纳为“可持续发展”主题、“机制体制”主题、“经济效益”主题。3个主题反映了国家制定社会办医政策的侧重点。“可持续发展”是规划、建设社会办医的目标，也是管理、完善社会办医的过程。“机制体制”是行政部门落实社会办医各项安排的客观产物，也是推进非公立医疗机构运行的行动模式。“经济效益”是牵引社会办医发展的动力，也是资本进行市场投资遵循的依据。

通过计算单篇政策的主题估计比例（γ值），了解政策主题的分布特点。γ值是每篇政策中每个主题单词所占比例，当γ值大于33%时，可以认为政策文件有超过1/3的单词是由该主题生成，且在3个主题中有较强的代表性。“可持续发展”主题估计比例大于33%的政策有19篇，以2000年及以后发布的管理办法和发展意见为主。“体制机制”主题估计比例大于33%的政策有12篇，政策分布比较分散，主要是问题报告和设置规划的政策类型。有9篇政策的“经济效益”主题γ值超过33%，主要集中在2013年之后发布的政策文本，以资本合作和市场投资内容为主。此外，通过γ值可以了解每篇政策内容的倾向性。如2017年出台的《国务院办公厅关于支持社会力量提供多层次多样化医疗服务的意见》^[32]，“可持续发展”主题的单词贡献率为6.711%，“机制体制”主题是13.499%，而“经济效益”主题的单词估计比为79.790%，可以认为该政策文件较为重视“经济效益”带来的影响。该政策通过推动发展前沿医疗服务、个性化就医服务、多业态融合服务，以及探索发展健康服务产业集聚模式、医药新技术新产品应用，商业健康保险产品开发等手段激发医疗领域社会投资活力，培育经济发展新动能，以经济效益带动社会效益，满足人民群众多样化、差异化、个性化的健康需求。见表 1。

3 讨论与建议 3.1 界定社会办医主体以增强政策之间的联结

从政策高频词和词频差异统计结果来看，“个体”行医和“中外合资”办医曾是社会办医的主要形式，而近年来社会办医的主体泛指“社会资本”。由于缺乏对社会办医举办主体的清晰界定，政策之间出现脱节化、碎片化，政策内容存在模糊性、局限性问题。研究认为，政策应根据我国社会主义市场经济和医疗卫生健康行业的特点对社会办医主体的内涵和外延进行归纳，可以采取概括和列举的方式，明确社会办医举办主体的资质和范围等，使政策文本之间保持同条共贯的联系，政策内容执行更加清晰和精准。

3.2 重视社会办医经济效益带动社会效益的作用

社会办医的两个基本要素是社会资本和医疗机构，前者激发经济效益，后者驱动社会效益。从政策主题模型结果来看，凸显了资本在社会办医中的重要性，区别于以往医疗卫生服务领域研究和实践中坚持将社会效益放在首位的论点。研究认为，在社会办医发展的初级阶段，应重视社会办医经济效益带动社会效益的作用，通过挖掘社会资本的投资潜力，激发社会资本的投资活力，吸引境外资本的投资实力，提高医疗资源分配以及资源利用的效率，扩大优质医疗资源的供给，提升社会整体人群的健康水平和生命质量。研究认为，社会办医既要坚持医疗卫生事业的公益属性，又要尊重市场经济发展的客观规律，允许经济效益转化为社会效益，使社会效益寓于经济效益之中而得以同步，实现经济效益和社会效益双赢。

3.3 强化内涵建设促进社会办医可持续发展

从对应分析和主题模型分析结果可以看出，政府部门高度重视社会办医的可持续发展。通过政策积极构建外部支持环境，如放开规划限制、简化准入审批、纳入医疗保险定点、完善监管机制等，以及提供“输入型”支持服务，如税收优惠、用地供给、政府购买、资源共享等促进社会办医持续健康发展。然而，现有政策缺少了对社会办医的品牌文化、学科建设、人才培养、医疗质量、科学研究等内涵建设方面的系统指导。以内涵建设为导向的高质量发展是提升社会办医核心竞争力的关键，也是促进社会办医可持续发展的关键，因此，强化内涵建设应该成为未来社会办医政策的重要内容和发展方向。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突