近年来，全球卫生费用增幅明显。2000年至2016年间，全球卫生支出年均增长4.0%，高于同期全球经济年均2.8%的增长幅度，2016年全球卫生支出高达7.5万亿美元，占国内生产总值（gross domestic product，GDP）比例近10.00%^[1]。据国家卫生健康委员会公报数据，我国2018年卫生总费用约为5.8万亿元，同比上涨10.2%，占GDP的百分比也进一步由2017年的6.36%提高到6.39%^[2]。卫生行业发展的可持续性成为社会广泛关注的问题。除社会经济发展、医学科技进步、人口老龄化时代到来以及疾病谱转变等因素外，医疗保险（以下简称“医保”）的逐步普及也是刺激医疗卫生服务利用增加、推动卫生支出快速增长的重要因素^[3]。为遏制医疗费用不合理上涨的势头，多国都已开展了医保支付方式改革。美国率先于1982年以法律的形式推行以疾病诊断相关分组付费的预付制度（diagnosis related groups-prospective payment system，DRG-PPS），用于其老年保健医疗（Medicare）参保患者住院费用的支付，并取得显著控费成效^[4]。随后，澳大利亚、德国、日本等国家和中国台湾地区也陆续引入DRGs，在进行本土化改良后用于医保支付^[5]。我国学者自20世纪80年代末开始进行DRGs的理论研究，近年来已进入实际应用阶段^[6]。2019年，《国家医保局财政部国家卫生健康委国家中医药局关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》（医保发〔2019〕34号）颁布，确定从2021年起医保定点医疗机构患者的住院费用按照DRGs进行实际支付，标志着DRGs付费改革工作在国家层面的全面启动。现探讨DRGs医保支付方式改革给医院带来的挑战与机遇，结合对当前宏观外部环境的分析，提出大型公立医院应对变革的有针对性的发展策略。

1 DRGs医保支付方式改革对大型公立医院带来的挑战与机遇

医保支付对于医院而言兼具成本补偿、风险分摊与经济激励三大功能，涉及医疗服务供需双方的直接利益^[7]。医保支付方式改革不仅是新一轮医疗保障制度改革的重中之重，更是撬动三医联动改革的关键所在^[8]。对于大型公立医院而言，DRGs付费改革将带来众多挑战与机遇。

1.1 运营发展逻辑从做大规模向控制成本转变

长期以来，我国的医保支付实行总额预算框架下的按项目付费制度，医疗机构收入高低与开展项目多少直接挂钩。在这一支付方式下，为保持收入增长，医院层面所采取的是相对粗放的经营模式，通过持续扩大服务规模，适度突破年度医保总额指标，以争取在下一年度同医保管理部门的协商谈判中获得更大的医保分配份额。在临床科室和医师层面，以收支结余或以开展项目提成为基础核算绩效工资的模式，也意味着“多做多得”^[9]，加之医疗服务价格被低估，更进一步刺激了无指征入院、重复检查化验、分解收费、套高收费等违规行为的出现，而相对缺少成本控制的意识。DRGs的医保支付方式改革，最核心的转变在于支付形式从按开展项目的后付制，转向按疾病分组的打包定额预付制，支付单元从“每个项目”变为“每次出院”，每个DRGs病组都可被看作医院的一个“标准化”产品，如果病组的诊疗成本超过DRGs支付标准，医疗机构将面临亏损甚至陷入收不抵支的困境，从而有效抑制其过度诊疗的冲动，彻底改变医院的运营发展底层逻辑。在DRGs支付改革进程中，如果医院能够尽快转变经营理念，从粗放型规模增长转向管控成本、提高效率的精细化运营，合理控制好每一个病组的诊疗成本，就能从改革中获益，在新一轮的竞争中获得核心优势地位。

1.2 回归医院定位，推动学科分类建设刻不容缓

DRGs不仅是一种支付方式，也是医疗机构服务能力评估的有效工具。有研究^[10]表明：医疗机构的DRGs组数展现了其诊疗服务覆盖的广度，病例组合指数（case-mix index，CMI）能够评价收治病例的疑难程度，时间相对指数、费用相对指数等指标共同反映了诊疗工作的效率，低风险组住院死亡率则体现了医疗安全质量。2011年，《卫生部办公厅关于推广应用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院评价工作的通知》（卫办医管函〔2011〕683号）就明确提出“在DRGs系统的帮助下，可以对不同的医疗机构、不同的诊疗专业进行较为客观的医疗质量、服务绩效评价比较。”2018年，国家卫生健康委员会办公厅《关于“十二五”国家临床重点专科建设项目总结评估有关情况的通报》（国卫办医函〔2018〕292号）也明确要求“全面引入基于客观指标和客观数据的疾病诊断相关分组对住院医疗服务能力开展评估。”在DRGs医保付费模式中，CMI是重要的医保支付依据，这有助于引导大型公立医院进一步回归分级诊疗体系中提供急危重症和疑难复杂疾病诊疗服务的定位。综合应用上述DRGs核心指标，不仅能在医院之间、学科之间、不同亚专业之间开展横向评价，客观衡量与标杆医院在收治病例难度、诊疗质量和效率上的差距，还能通过纵向评价，分析自身综合能力的变化情况。结合精确测算不同病组根据DRGs支付标准与病种成本的实际偿付率，就能从发展优势特色学科和确保医院经济平衡两个维度出发，精确调整床位、人才、设备等资源的投向与投量，以支付改革为契机，分类推动学科分类建设，更好地在竞争中突出医院的专科特色优势。

1.3 运用精细化现代化管理工具助力合理发展

为尽快适应以病组为产品单元的运营模式，医院亟需改变当前粗放式的管理，借助现代医院管理工具，全面提升成本管控、医疗安全、服务流程、绩效考核等各环节的精细化管理水平。在经济运营上，可以运用事例推理（case based reasoning，CBR）、知识发现系统等手段^[11]，在做好成本核算的基础上，推动病组成本的优化控制，保证经济健康运行。在医疗管理上，需要进一步比较和评价各种诊疗方案，形成优质、高效、经济的临床路径，持续优化诊疗流程、缩短平均住院日、避免过度诊疗，从而降低诊疗成本。在绩效考核上，借助DRGs中CMI指标和以资源消耗为基础的相对价值比率（resource-based relative value scale，RBRVS）^[12]，对医、药、护、技系列人员分别进行绩效考核，改变以往单纯以工作量进行评价的简单模式。医院借助支付方式改革的开展，能够不断提升科学管理水平，通过综合运用多维度管理手段，引导临床科室尽快树立起保障质量、控制成本、提高效率的意识，推动现代医院管理制度的落地生效。

2 大型公立医院宏观外部环境的PEST分析

宏观外部环境包括政治环境（politics）、经济环境（economy）、社会文化环境（society）和科学技术环境（technology）等^[13]。医院的发展战略必须主动与外部环境相适应，而利用PEST模型能够系统地评估宏观外部环境的影响^[14]。

2.1 政治环境

党的十九大报告提出，实施健康中国战略，要求“全面建立中国特色基本医疗卫生制度、医疗保障制度和优质高效的医疗卫生服务体系，健全现代医院管理制度。”我国目前已形成了以基本医疗保险为主体、覆盖全民的医疗保障制度，参保率稳定在95%以上。参保者成为就诊患者的主要来源，医保收入占医院收入比例持续攀升。为确保医保基金的安全可持续以及参保患者的权益，国家医疗保障局自2018年成立以来先后推出了药品带量采购、取消耗材加成、深化支付方式改革、开展基金监督等举措，以提高医保基金使用效率。这就要求医院必须进一步回归公益性定位，根据医保重大政策变动适时调整发展战略，控制医疗费用的不合理增长，密切结合医保重大政策的变动，适时调整医院的发展战略。

2.2 经济环境

中国经济已由高速增长阶段转向高质量发展阶段。2019年，全国一般公共预算收入同比增长3.8%，全国税收收入同比增长1%^[15]，财政收入和税收收入增幅均保持低位。医保总额的增长速度应当与经济发展速度相匹配，在当前宏观经济环境发生变化的情况下，医院运营发展的策略也必须即时调整。结合医保监管从严从紧、基金支付更重效率的要求，医院需要将运营重点转向提质增效，在全院树立起成本控制的意识，积极适应医保支付方式的变革，在确保诊疗质量的基础上主动控制好诊疗成本，避免增收不增效，甚至收不抵支情况的出现。

2.3 社会文化环境

人口进入老龄化时代、城镇化进程加快是导致卫生总费用增长的关键因素^[16]。人民对美好生活的需要日益增长，对健康的重视程度不断提高，也推动了诊疗需求的快速扩大。一方面，提示医院要结合疾病谱的变化，有针对性地加强高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、恶性肿瘤等重点病种相关学科的建设，形成区域性品牌优势；另一方面，应考虑将服务范围从单纯的临床诊疗向上下游适度延伸，通过健康体检、诊后随访、健康管理等高附加值服务项目的开展，拓展患者来源，增强患者黏性，进一步提高医院的美誉度和影响力。

2.4 科学技术环境

一方面，医学科技近年来实现了快速发展，新的药品、诊疗设备和技术层出不穷，为治疗疾病提供了越来越多的方式与手段，但也在一定程度上助推了医疗费用的高企。这就要求医院在引入和开展新的诊疗技术时，保持更加审慎的态度，在充分考虑疗效和安全性的基础上，提高经济性这一指标在评价体系中的权重，尤其要考虑新技术对于病组成本的影响，切实选择效果显著、具备成本优势的诊疗技术作为研究和应用的重点。另一方面，医院管理的理念、方法和技术也快速迭代，循证医学、临床路径、日间手术等新兴的临床思维和诊疗方式有效地缩短了诊疗时间，基于人工智能、大数据技术的分析研判为医院更合理地以信息为支撑制定发展战略提供了决策依据。这提示医院在管理上要充分利用信息化手段，进一步优化诊疗流程，改善服务方式，提高床位、设备等各类资源利用效率。

3 大型公立医院应对医保支付方式改革的发展策略建议 3.1 把握改革内在要求，调整组织架构，协同应对变革

DRGs医保支付改革是当前和未来一段时间内对医院影响最为深远的医药卫生体制改革举措，是一项以经济为杠杆撬动全局的系统性变革，对医院的组织管理提出了更高的要求。医院应当将医保支付方式改革作为一把手工程来抓，适时调整组织架构，成立或指定牵头负责院内DRGs改革的专职部门，开展顶层设计，做好统筹规划，协调医务、医保、病案、财务、绩效、信息等有关管理条线密切配合，协同推进应对措施尽快落地。通过全面引入与DRGs相适应的医院财政预算体系、建立面向DRGs的绩效规划、增设临床专科运营助理等组织管理上的变革，进一步做好与医保管理部门协商谈判、科室资源利用效率评估、运营成本管控、病组成本测算、诊疗单元绩效分析等工作，促使全院上下更好地理解、支持和参与到医保支付改革工作中，尽快将运营发展策略调整到位，在支付改革中争取优势地位。

3.2 多措并举精准发力，有效控制成本，确保合理支付

推行DRGs支付的初衷是优化诊疗成本、回归价值医疗，医院应对支付方式变革的关键在于有效管控成本，获得合理补偿。一是要通过进一步推广临床路径，加强日间手术、化疗的开展，抓好药品与高值医用耗材使用的评价和监督，规范诊疗行为，提高诊疗效率，控制诊疗成本。二是要全面改革绩效考核和绩效工资方案，树立起以工作量、工作难度、病组价值为核心的评价体系，推动薪酬分配从“多劳多得”向“优绩优酬”转型。三是要树立起病组盈亏的管理理念，加强人力、药耗、设备、后勤等成本的全成本核算体系^[17]，实现对每个病组成本的精确管控，不断优化调整病组实际成本，实现理想的经济运营状态。四是要推动病案管理的人才队伍建设，确保出院诊断、合并症或并发症、手术或操作填写信息的准确无误，以高质量的病案首页数据获得医保基金的合理支付。五是要构建智能化医保审核系统，做好事前、事中审核与提示，减少因违规造成的医保扣款损失。

3.3 加强分级诊疗体系，重塑利益格局，适应支付改革

自2009年以来，国家已出台100多条政策促进分级诊疗制度实施，取得了明显的效果，基本形成了合理有序的就医格局^[18]。但也因为尚未明确医联体内部医保打包支付等具体措施，大型公立医院定位不清、人满为患，群众看病难、看病贵的问题尚未得到完全解决。为应对DRGs支付改革带来的经济运行压力，大型公立医院应当参考借鉴美国整合医疗服务系统（integrated delivery system，IDS），更好地发挥牵头作用，引领分级诊疗体系建设，在区域内与社区卫生服务中心、下级医院、康复医院等结成基于成本控制的紧密型医疗联合体模式，以患者为中心，构建起协同高效、全面连续的服务体系。充分发挥各级医疗机构互补的成本优势与诊疗优势，加快术后康复患者周转，使大型公立医院工作重心更加聚焦于复杂疑难疾病的核心诊疗以及专科医学发展，以适应支付改革为导向、主动重塑医院生态链的利益格局。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突