医疗服务价格是医疗服务价值的重要体现,科学合理的医疗服务价格及比价关系有助于引导医疗资源合理配置[1],促进患者合理流动[2]。长期以来,我国实行“中央定项目,地方定价格”的医疗服务价格管理政策[3],地方有较大权限对医疗服务项目及价格进行制定与调整,这在客观上形成了医疗服务价格的区域差异。近年来,随着取消药品加成政策的推进,各地也积极开展了医疗服务价格的调整,但在调整时间、调整范围、调整幅度等方面存在诸多差别[4],这使得医疗服务价格的区域差异问题进一步凸显。国家医疗保障局成立后,医疗服务价格的区域协调受到了高度重视。2019年8月,国家医疗保障局在答复政协提案的函中专门指出,“要加强不同地区间沟通协调,促使经济发展水平相近、医疗发展水平相当、地理区域相邻省份的价格水平保持合理衔接”“建立有利于优化价格结构、理顺比价关系的公立医院医疗服务价格动态调整机制[5]。”医疗服务价格的区域协调以区域医疗服务价格比较为基础。从省(自治区、直辖市)级水平看,区域医疗服务价格比较可以为省(自治区、直辖市)际医疗服务价格水平的制定和调整提供量化参考,有助于形成科学合理的省(自治区、直辖市)际比价关系[6]。但目前尚缺乏关于区域医疗服务价格比较的相关研究,尤其是方法学领域的专门考察。本文重点围绕价格的可比性,对区域医疗服务价格比较开展方法学探讨,以促进我国区域医疗服务价格比较理论体系的发展。
1 区域价格比较的指数方法现有的居民消费价格指数(consumer price index,CPI)等指数反映的是价格在时间维度上的变化,而区域价格比较需要从空间维度上构建价格指数。在比较两个地区的价格水平时,可将参比商品或者服务的支出情况作为权重,构建拉氏指数(Laspeyres index)、派氏指数(Paasche index)和费雪指数(Fisher index)等双边指数;在比较多个地区的价格水平时,可采用由世界银行发起的国际比较项目(International Comparison Program,ICP)中的购买力平价(purchasing power parity,PPP)方法框架,构建多边价格指数[7-8]。具体方法包括GEKS法、GK法和CPD法等[9-10],其方法学框架也适用于医疗服务价格的双边和多边比较。见表 1。
在区域价格比较中,参比商品或服务的同质可比是一个重要原则[11],区域医疗服务价格的比较也不例外。ICP 2011年最新一轮的比较报告明确指出,如果参比商品或服务存在质量差异(或该差异难以校正),这将导致价格水平估计及其比较出现误差[12]。已有研究在测算美国和日本的购买力平价时发现,质量差异可导致对日元购买力的低估[13]。因此,在进行价格比较时,应当充分考虑参比商品或服务的质量差异。我国医疗资源配置不平衡问题突出,各地医疗服务能力差别较大,且医疗服务的项目分类、设置等都存在区域差别,由此产生的医疗服务质量差异及对区域医疗服务价格比较的影响备受关注。
国内既往区域医疗服务价格比较研究的可比项目见表 2。这些研究基于医疗服务项目考虑了可比性,选取了同一级医疗服务项目的价格,从项目名称、项目内涵、除外内容等方面筛选出可比项目,未考虑区域医疗服务的质量差异,这不利于科学地比较区域医疗服务价格。
医疗服务的质量主要依赖于医务人员的技术水平[14]。我国医疗卫生资源配置存在明显的区域不平衡性[15-16],优质卫生资源往往集中在少数地区,这直接影响区域医疗服务的质量,例如,较难保证三、四级手术及复杂病种诊疗等技术难度较高的医疗服务项目的区域同质可比,客观上也是异地就医的重要原因。除医务人员的技术水平外,医疗服务质量还可以体现为医院环境等影响患者满意度的因素[14],这些因素也难以基于项目本身对不同地区的医疗服务质量差异进行平衡。因此,在进行区域医疗服务价格比较时,有必要在项目分类和设置意义(包括编码、名称、内涵等)可比的基础上,进一步考虑不同地区的医疗服务质量差异,并结合质量影响因素进行平衡调整,以更准确地进行区域间价格比较,体现医务人员的技术劳务价值,形成合理的价格激励导向,促进医疗服务价格的区域协调。
3 通过质量调整改善区域价格比较的可比性近年来,随着ICP在全球的推广,越来越多的学者对ICP的价格比较方法进行了研究,包括对通过服务质量调整改善可比性的考察[13]。积极借鉴这些方法,将其引入我国区域医疗服务价格比较,对我国区域医疗服务价格比较的理论发展具有十分重要的意义。以下从质量调整的指数方法、质量调整因子的估计阐述质量调整的具体方法。
3.1 基于Sato-Vartia指数的质量调整方法Sato-Vartia(SV)指数是一种对数算法指数,可以测量价格和量的变动,与费雪指数具有较为相似的性质[21]。SV指数可以准确构建生活成本指数(cost of living index,COLI),并将其用于价格比较的质量调整。
在比较A、B两地区的价格时,可定义质量调整因子Qia,即对于A地区的消费者来说,(1+Qia)个单位的A地区商品(或服务)i可以视作与B地区的商品(或服务)i相同[13],有下式:
$ \frac{{p_{ib}^*}}{{p_{ia}^*}} = \frac{1}{{(1 + {{Q}_{ia}})}}\frac{{{p_{{ib}}}}}{{{p_{ia}}}} $ |
其中,
同时,A、B两地区的消费者偏好可能存在差异,因此,有必要分别定义两地区的质量调整因子Qia和Qib,在此基础上使用SV指数构建A、B两地区的COLI,作为质量调整后的价格指数ICOLI[13],具体公式如下:
$ \begin{align} & {{I}_{\rm COLI}}=\prod\limits_{i=1}^{N}{{{\left( \frac{{{p}_{ib}}}{{{p}_{ia}}} \right)}^{{{\mathit{\varPhi }}_{i}}}}}{{\left( \sqrt{\frac{1+{{Q}_{ib}}}{1+{{Q}_{ia}}}} \right)}^{^{{{\mathit{\varPhi }}_{i}}}}} \\ & {{\mathit{\varPhi }}_{i}}={\left[ \frac{{{\omega }_{ib}}-{{\omega }_{ia}}}{\text{In}\left( {{\omega }_{ib}} \right)-\text{In}\left( {{\omega }_{ia}} \right)} \right]}/{\sum\nolimits_{1}^{N}{\left[ \frac{{{\omega }_{ib}}-{{\omega }_{ia}}}{\text{In}\left( {{\omega }_{ib}} \right)-\text{In}\left( {{\omega }_{ia}} \right)} \right],}}\; \\ & {{\omega }_{il}}=\frac{{{p}_{il}}{{{q}}_{il}}}{\sum\nolimits_{1}^{N}{{{p}_{il}}{{{q}}_{il}}}},l=a,b \\ \end{align} $ |
其中,qil表示商品(或服务)i在A、B地区的消费量。
在此基础上,可进一步使用GEKS法等方法构建质量调整后的多边指数,应用于多边价格比较[21]。
3.2 质量调整因子的估计认识到质量调整对区域价格比较的重要性后,质量调整因子的估计十分关键。质量调整因子的估计主要基于对参比地区的调查(针对医疗服务质量判断或支付方)[13]。以医疗服务为例,如果安徽省的医疗服务支付方认为,上海市对先天性心脏病的介入治疗质量高于安徽省,并愿意为此多支付20%的费用,则20%可作为安徽省与上海市先天性心脏病介入治疗项目的质量调整因子的一个估计值。当然,为完整实现基于SV指数的质量调整,还需在上海市开展相应调查,从而综合并获得经质量调整的“上海-安徽”双边价格指数,并进一步扩展为多边指数。
4 建议基于以上关于区域医疗服务价格比较的可比性及质量调整方法的探讨,为促进我国医疗服务价格的区域协调和相应的方法学建设,提出以下建议。
4.1 强化各地医疗服务价格项目与全国规范的衔接从医疗服务项目层面筛选可比项目是考虑可比性的基础。尽管我国已经发布了《全国医疗服务价格项目规范(2012年版)》,但各地执行全国规范的具体安排和进度不一致[22]。例如,江苏省、浙江省等省(自治区、直辖市)使用《全国医疗服务价格项目规范(2001年版)》,青海省、内蒙古自治区等省(自治区、直辖市)使用《全国医疗服务价格项目规范(2012年版)》,安徽省等省(自治区、直辖市)是将两版项目规范相结合,北京市等省(自治区、直辖市)则采用独立分类和编码。再加上各地分解和新增项目的差异化设置,大大增加了不同地区医疗服务项目价格比较的难度,且经筛选后的可比医疗服务项目数量较少,代表性可能不够充足,较难反映整体的价格水平,这是推进区域医疗服务价格比较的首要挑战。因此,各地应从医疗服务项目管理和设置上入手,积极推进与《全国医疗服务价格项目规范(2012年版)》的对接,这不仅有利于医疗服务价格比较及价格水平的常态化监测,也有利于区域医疗服务价格的联动调整以及异地就医的医疗保险结算。
4.2 推动区域医疗服务均质化发展鉴于质量调整在区域医疗服务价格比较中的重要性,改善可比性的根本路径是推动我国区域医疗服务的均质化发展,减少区域医疗服务质量差异。应当借助京津冀、长三角等区域一体化的发展契机,推动优质卫生资源,特别是优质医学人才的统筹布局和输出,推进学科联盟、医疗联合体等区域合作平台建设,探索建立规范统一的医学人才培养体系和培训制度,通过区域协调与合作,促进区域医疗服务均质化发展,并重视一体化背景下的医疗服务价格区域协调,在一体化进程中加速推进区域医疗服务价格比较的理论体系发展。值得注意的是,随着医疗服务的均质化,需要进行质量调整的医疗服务项目数量可能会逐渐减少,如何把握质量调整的项目范围有待进一步的实践和探索。
4.3 开展区域医疗服务价格的大数据建设医疗服务项目数量众多,区域差异较大。如果进一步考虑服务项目的支出权重和质量调整因素,区域横向比较、时间序列纵向比较,以及医疗服务价格管理权限在省(自治区、直辖市)内下放的情况,要有效推进医疗服务价格的区域协调,加强国家在医疗服务价格领域对地方的宏观指导,不仅要突破基本的方法学瓶颈,还迫切需要推动区域医疗服务价格大数据建设。
首先,在基础数据方面,应当在强化各地医疗服务项目与全国规范对接的基础上,建立可比项目数据库,同时连接地方医疗健康信息平台,汇集医疗服务项目的利用规模和费用支出信息。其次,从既往文献看,区域价格比较的方法学发展有深厚的基础,但专门针对医疗服务价格领域的方法学研究较为薄弱,迫切需要加强相关研究以及人才队伍建设。具体而言,在质量调整因子的调查方面,需注意项目调查的层级,逐一调查各个基础项目的质量调整因子较为费时费力,可操作性不强,可考虑按医疗服务项目的类别进行质量调整因子的估计。在调查对象的选择方面,由于医疗服务市场存在着较明显的信息不对称[23],患者所感知的服务质量与医疗服务本身的质量存在一定的差异[24],因此,仅调查患者的主观判断,结果可能会产生误差。临床医生由于有学术交流、对外培训等机会,对不同地区的医疗服务质量差异可能会有更合理的判断,在估计质量调整因子时,特别是在进行医疗服务价格多边比较时纳入临床医生的观点,结果可能更加准确。此外,也有必要调查医疗保险、价格管理部门的专家,综合各方观点,合理确定质量调整因子。可考虑在现行卫生行政部门的医疗服务质量管理框架内,强化医疗服务质量评估指标体系,对不同地区的医疗服务质量进行综合评价,作为质量调整的重要基础,保证质量调整的科学合理。还可配合各地医疗服务满意度调查一同开展质量调查,建设良好的调查工具以及定期数据汇集制度。最后,加强省(自治区、直辖市)级以下、省(自治区、直辖市)级、国家三级大数据体系架构设计,聚焦在医疗服务价格基础数据、方法学、价格水平和区域价格比较可视化以及区域协调等方面,进行大数据基础设施和管理制度建设,分阶段推进并整合进国家医疗保险大数据平台。
作者声明本文无实际或潜在的利益冲突
[1] |
北京市医院管理局.北京市人民政府关于印发《医药分开综合改革实施方案》的通知[EB/OL]. (2017-03-22)[2019-10-30]. http://www.bjdch.gov.cn/n1727355/n2669874/n2669876/c5351764/content.html.
|
[2] |
王清波.分级诊疗制度的运行机制分析[D].北京: 北京协和医学院, 2016. http://cdmd.cnki.com.cn/Article/CDMD-10023-1016235127.htm
|
[3] |
张晓溪, 王海银, 王燕芳, 等. 实验室诊断类医疗服务项目定价国际经验及启示[J]. 中国卫生政策研究, 2016, 9(6): 43-50. |
[4] |
林萍, 刘宝. 医疗服务价格动态调整机制探讨[J]. 卫生经济研究, 2019, 36(8): 20-23. |
[5] |
国家医疗保障局.国家医疗保障局关于政协十三届全国委员会第二次会议第0537号(医疗体育类041号)提案答复的函[EB/OL]. (2019-09-19)[2019-10-30]. http://www.nhsa.gov.cn/art/2019/9/19/art_26_1750.html.
|
[6] |
顾善清.医疗服务价格区域比较研究[D].上海: 复旦大学, 2013. http://d.wanfangdata.com.cn/Thesis_Y2702798.aspx
|
[7] |
陈梦根, 宋苗苗. 地区食品价格比较:中国哪儿吃的贵?[J]. 北京社会科学, 2018(7): 24-36. |
[8] |
LAURETI T, RAO D S P. Measuring spatial price level differences within a country:current status and future developments[J]. Estud Econom Apl, 2018, 36: 119-148. |
[9] |
黄雪成. ICP汇总方法比较研究[D].大连: 东北财经大学, 2011. http://cdmd.cnki.com.cn/Article/CDMD-10173-1012305579.htm
|
[10] |
王岩. 国际比较中多边指数方法研究综述[J]. 经济统计学, 2015(2): 1-15. |
[11] |
"我国地区价差指数方法和应用研究"课题组. 我国地区间价格水平差异比较研究[J]. 统计研究, 2014, 31(4): 22-30. |
[12] |
WORLD BANK. Purchasing power parities and the real size of world economies: a comprehensive report of the 2011 international comparison program[R]. Washington, DC: World Bank, 2015.
|
[13] |
ABE N, FUKAO K, IKEUCHI K, et al. Quantifying and accounting for quality differences in services in international price comparisons: a bilateral price comparison between United States and Japan[R]. Tokyo: Institute of Economic Research, Hitotsubashi University, 2018.
|
[14] |
朱沆, 汪纯孝, 岑成德, 等. 服务质量属性的实证研究[J]. 商业研究, 1999(6): 82-85. |
[15] |
郭玉玲, 刘钦普. 中国医疗卫生发展水平区域差异综合评价[J]. 中国卫生统计, 2016, 33(2): 251-253. |
[16] |
徐婷婷, 杨若愚. 中国卫生人力资源均等化测度与影响因素分析:基于2012-2016年省级面板数据的实证研究[J]. 卫生经济研究, 2019, 36(6): 13-16. |
[17] |
孙书雅.实验室诊断项目价格的区域比较研究[D].沈阳: 中国医科大学, 2018. http://cdmd.cnki.com.cn/Article/CDMD-10159-1018841058.htm
|
[18] |
喻星旻, 邓爱平, 胡玉红, 等. 重庆市医疗服务价格规范(2014版)与广东省现行医疗服务价格规范之护理项目价格比较分析[J]. 中国卫生经济, 2015, 34(11): 50-53. |
[19] |
王海银, 彭颖, 贺渊峰, 等. 国内六市现行综合类医疗服务价格比较研究[J]. 中国卫生经济, 2015, 34(1): 56-59. |
[20] |
王海银, 苏锦英, 金春林. 上海市中医类医疗服务价格水平研究:基于上海与五个城市的比较分析[J]. 中国卫生政策研究, 2014, 7(7): 63-67. |
[21] |
ABE N, RAO D S P. Multilateral Sato-Vartia index for international comparisons of prices and real expenditures[J]. Econ Lett, 2019, 183: 108535. |
[22] |
刘宝, 顾善清, 赵振东, 等. 我国医疗服务价格的区域比较分析[J]. 价格理论与实践, 2013(9): 44-45. |
[23] |
祁红涛.医疗市场管制: 信息不对称、激励机制与社会福利[D].武汉: 武汉大学, 2014. http://cdmd.cnki.com.cn/Article/CDMD-10486-1014250719.htm
|
[24] |
张宝库, 张明. 医院质量管理的新视角:患者感知服务质量[J]. 中国医院, 2003, 7(5): 27-29. |