药品集团采购（group purchasing organization，GPO）是指通过招标的形式，对一定范围内医疗机构的临床用药进行集中采购来达到优化药品资源配置的目的^[1]，从而规范医疗机构购药行为、保证药品质量、控制虚高药价、整顿购销秩序、治理商业贿赂、纠正不正之风、减轻人民群众医药费用负担^[2]。自2016年7月启动公立医院药品GPO改革后，深圳市公立医院逐步试行药品GPO新模式。本文将通过对施行GPO前后深圳全市及样本公立医院药品采购平台、数量、金额、品种和费用的分析，探讨深圳市公立医院药品施行GPO的现状以及对公立医院药品结构和费用的影响。

1 资料与方法 1.1 资料来源 1.1.1 GPO平台、广东省第三方药品电子交易平台数据

2017年1月—2018年6月药品采购数据，包括GPO药品采购量、采购总价。

1.1.2 样本医院数据

选取参与GPO的综合医院（某市级综合医院A、某区级综合医院B）和专科医院（C、D）各2家作为样本医院，收集2013—2017年的医院财务数据，包括药品采购数据（种类、数量和金额等）、医院收入、均次费用等数据。

1.2 方法 1.2.1 描述性分析

对医院总收入、医疗收入、药品收入、药占比等收入状况，以及门诊住院费用进行描述性统计分析。

1.2.2 Pearson相关分析

将2017年1月—2018年6月，深圳全市18个月的GPO金额占比与药占比2个变量做Pearson相关分析，分析GPO与药占比的相关性。

2 结果 2.1 深圳市公立医院药品GPO现状

2017年1月，深圳市正式上线第一批目录药品（保障供应药品目录），同年5月份上线第二批目录药品（重点降价药品目录，即2015年销售额排名前80.00%的药品）。2017年1月至2018年6月，深圳市GPO金额不断增长，特别是2017年5月用量较大的第二批目录药品上线后，2017年6月GPO金额开始激增，7月GPO金额占总采购金额超30.00%，9月突破50.00%，直至2018年6月GPO的占比依然逐步上升，见图 1。就全市GPO金额相对趋于稳定的2018年1—6月数据来看，GPO金额占全市公立医院药品采购总金额的62.60%。

2017年，4家样本医院中综合医院A药品GPO的金额占比最高，约占药品采购总金额的60.00%，2家专科医院占比均在30.00%左右，综合医院B则在38.00%左右，介于综合医院A与2家专科医院之间，见表 1。将不同品规药品按带剂型的通用名归类，同一通用名的药品全部或部分通过GPO均归为GPO的药品，4家样本医院GPO的药品种类占全院药品采购种类的50.00%左右，其中2家综合医院GPO的药品采购金额占全院采购金额的60.00%以上，2家专科医院在50.00%以上，见表 2。

分别统计4家样本医院采购金额前20位的药品，2017年GPO实施后前20位药品的采购金额有所下降。其中2家综合医院2017年采购金额前20位的药品大多通过GPO平台集中采购，2015年、2016年前20位常用药中，大部分在2017年通过GPO；而2家专科医院2017年采购金额前20位的药品中通过GPO平台集中采购的仅一半左右，2015年、2016年采购金额前20位的药品在2017年纳入GPO的不到一半，见表 3。

2.2 GPO对药品费用的影响

自2017年GPO启动开始，GPO占比不断攀升，深圳市药占比水平呈缓慢下滑趋势，从2017年1月的30.89%下滑至2018年6月的25.02%，见图 2。将2017年1月至2018年6月，全市18个月的GPO占比与药占比2个变量做Pearson相关分析（R=-0.884，P < 0.05），差异有统计学意义，两者之间呈强负相关。

2013—2017年，样本医院的药占比均呈下降趋势，2017年，除综合医院B的药占比高于30.00%外，其余3家医院均控制在27.00%以内，且实施GPO后2017年A、B、C、D 4家医院的药占比较2016年环比降幅分别为11.10%、5.07%、7.98%、9.20%，见图 3。同时，药品费用的增加趋势也得到明显抑制，在2017年实施GPO后，4家医院增幅均急剧下降，其中深圳市第二人民医院呈负增长，控费效果明显，见图 4。此外，样本医院2017年门诊次均费用和人均住院费用也均有下降趋势，见图 5。

2.3 GPO对药品结构的影响

总体来看，4家样本医院西药的GPO品种比例略高于中成药，特别是2家专科医院，见图 6。就单家医院来看，综合医院B与专科医院C中成药GPO品种数低于非GPO，除综合医院B西药GPO品种数略低于非GPO外，其余医院西药GPO品种数均高于非GPO。

与2015年、2016年相比，2017年4家样本医院药品采购的结构特别是西药结构变化不大，中成药中骨伤科和外科药物品种比例略有减少，妇科药物比例略有增加，见图 7、图 8。

从西药品来看，样本医院GPO和非GPO的西药药品结构较为相似，这里以采购量最大的综合医院A为例。相比于非GPO途径的药品采购结构，GPO药品中心血管系统药物、消化道和代谢药物以及全身用抗感染药物比例略高，杂类、神经系统药物、皮肤科药物以及感觉器官药物比例略低，见图 9。从各大类西药药品的采购途径来看，心血管系统药物、消化道和代谢药物、系统性激素抑制剂以及全身抗感染药物GPO比例较高，皮肤科药物、感觉器官药物和神经系统药物GPO比例较低，抗肿瘤药物及免疫调节剂GPO与非GPO比例相近，见图 10。

就中成药来看，同样以中成药采购数量较多、种类较为齐全的综合医院A为例，将中成药分为7大类。总体来看，GPO和非GPO的中成药采购结构较为相似，其中外科用药和耳鼻喉科用药的非GPO采购比例略高，见图 11、图 12。

3 讨论 3.1 GPO稳步推进，且对医院药品结构影响不大

深圳GPO实际运行一年多以来，公立医院的药品采购逐步由广东省药品交易平台转向深圳GPO平台，全市公立医院在GPO的药品品种和金额的比例均稳步提升。从全市层面来看，2017年1月开始，GPO占比不断攀升，2018年已突破60%，可见GPO的覆盖面还将扩大。从医院层面来看，2017年4家样本医院药品采购总金额的30%左右通过GPO平台集中采购，覆盖品种占全院药品采购种类的一半以上，且基本覆盖了采购金额前20位的常用药。从药品采购结构来看，GPO和非GPO的药品结构特点有一定区别，血液和造血器官药物、心血管系统药物、消化道和代谢药物以及全身抗感染药物GPO比例较高。与此同时，医院的整体用药结构变化不大，体现出深圳GPO改革推进过程中，充分发挥医疗机构药学和临床医学专家的专业力量，确保了GPO药品供应目录及其成交结果符合深圳市临床用药的需求和特点，保障了改革的稳步推进。

3.2 GPO控费作用显著，降低医院药品费用和门诊、住院费用

药品集中招标采购制度是直接影响药品价格的制度工具，同时通过价格传导机制，控制药品费用支出^[3]。当前，我国各省市实施药品集中采购后，虽然降幅有所差异，但均体现了显著的降价效果^[4]。从GPO对控费作用的直接效应来看，样本医院药品收入及药占比均得到了一定程度的控制。从GPO对控费作用的间接效应来看，样本医院的门诊和住院费用也得到了显著的控制，减轻了市民医药费用的负担。从整体来看，GPO降低了药品采购单价，有效控制了部分以前采购金额较大药品的使用，从而有效控制了门诊次均费用和人均住院费用，这反映出GPO在医院控费方面有明显效果。

3.3 GPO有利于降低药占比，提高临床合理用药水平

深圳市公立医院药品集团采购改革将临床合理用药水平提高作为改革试点的四个目标之一^[5]，2017年全市公立医院药占比降低至26.62%，2018年1月至6月进一步降低至25.02%，达到了方案提出的全市公立医院药品收入占业务收入的比例下降到27.00%以内的要求。除了综合医院B由于成立医院集团，其管辖的社区卫生服务中心多，大多承接需长期用药的慢性病患者，其他3家样本医院的药占比均已达到了这一目标，且相较2016年环比降幅显著，这在一定程度上体现了GPO降低药占比的效果。药占比管控成为我国各地政府控制医疗费用持续上涨的重要政策工具之一，但仅通过药占比控制来促进合理用药是远远不够的，合理用药与合理药占比相辅相成，合理用药引导合理药占比的设定，合理药占比促进合理用药^[6]。除控制药占比外，GPO还能促使医院药品管理进一步加强^[7]。例如，按照医院实际情况制定标准化的治疗方案和药品处方集等，将二者结合后作为医院采购药品的参考依据。通过开展药师门诊和药物重整，在为患者调配药品的同时，注意对剂量、有效成分予以确认，防止重复用药、过度治疗，避免因用药不合理而致药品费用上涨。

3.4 GPO对综合医院的影响大于专科医院

通过研究GPO相关执行政策及药品采购目录可以看出，GPO降价的目标对象为全市采购金额排名前80.00%的药品，GPO的降价药品应该对综合医院影响较大，分析结果也印证了这一结论。从药品采购品种和金额来看，综合医院通过GPO的药品品种和金额比例远高于儿童医院和市妇幼保健院，特别是市级综合医院。从控费效果来看，启动GPO后，综合医院的总收入、医疗收入和药品收入的费用控制作用也是更为突出的。未来，随着公立医院药品集团采购改革试点工作的进一步推进，应适时调整并继续扩大集团采购目录，并纳入更多的常用低价药、妇儿专科及急抢救药品，以进一步扩大GPO改革覆盖面，促进改革成效更广泛地惠及综合性和各类专科公立医疗机构。如2018年6月，深圳市卫生和计划生育委员会将目录范围扩大到采购金额排名前90.00%以内的药品，并纳入更多的常用低价药、妇儿专科及急抢救药品^[8]。随着自愿加入深圳GPO的医院的不断增加，以及东莞、肇庆、珠海、河源等地市通过跨区域联合采购方式在深圳GPO平台采购，药品目录需求扩大，且除了药品外还可能涉及耗材、设备等多种多样产品的谈判式采购，在此过程中，应综合医院的需求、医疗保险控费要求以及医生和患者的用药习惯等多方诉求。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突