2016年，由世界银行、世界卫生组织、中国财政部、原国家卫生和计划生育委员会、人力资源和社会保障部共同开展的中国医药卫生体制改革联合研究报告发布，其中提出改革建议的核心内容之一是构建以人为本的整合型服务(person-centred integrated care，PCIC)模式。目前，我国面临着严峻的人口健康挑战与风险，人口老龄化、高龄化、疾病谱转变等带来与日俱增的多层次、多样化的医疗卫生服务需求。《“健康中国2030”规划纲要》中强调，要“提供公平可及、系统连续的健康服务”，因而构建PCIC体系显得尤为重要。

在英国，医疗卫生服务和社会服务分别由国家医疗服务体系(National Health Service，NHS)和地方政府承担。NHS涉及全科、专科、医院急诊、康复等多家机构，且体系与机构、机构与机构之间并没有统一的信息化平台，导致缺乏沟通与服务碎片化现象，也带来了服务衔接不畅及资源浪费等问题。此外，社会服务并未纳入NHS，内容由各地政府自行制定，存在着标准不一、与医疗卫生服务转接不畅、费用全部需要自付等问题，以上共同造成了居民利用服务困难和体系运行效率低下^[1]。整合型服务作为英国卫生战略规划的一部分，发挥着重要作用。近年来，英国各地大力探索卫生服务与社会服务的试点整合，取得了良好的成效^[2]。NHS也于2002年引入整合型服务信托(integrated care trusts)，通过加强NHS与地方政府的合作，降低管理成本，简化服务流程，促进服务的有效衔接，提高服务质量^[2]。2013年成立由全科医师(general practitioner，GP)主导的临床服务委托团体(clinical commissioning groups，CCGs)，负责当地医疗卫生服务的规划与配置、服务委托购买、服务提供、NHS经费使用及支付等^[2]。英国在整合型服务方面的经验可以为我国构建整合医疗卫生服务体系提供借鉴。

1 整合型服务的内涵

英国将PCIC定义为：在理解患者情况的人员和照护者的共同帮助下，可以允许患者控制、计划自身的治疗方案，同时整合对其提供的服务，以达到对患者至关重要的健康结果^[3]。其中，“以人为本”中的“人”包含以下几个要素：①患者作为人，其所有的需求经过评估；②患者的照护者和家庭成员的需求同时经过评估，以更好地为患者提供服务；③支持患者理解自身选择、设置并达到自身目标；④总而言之，以上服务和支持能够帮助患者达到自身能力范围内最好的健康状态^[3]。由此可见，PCIC不仅包括整合型的服务模式和内容，更强调重视患者自身需求、支持患者参与治疗全程的内涵。

2 英国整合型服务的探索

英国整合型服务的具体做法有人员跨边界整合、服务整合及组织和技术整合3种形式。

2.1 人员跨边界整合

在不同服务、不同机构、不同体系人员之间的界限被认为是提供整合型服务的关键障碍。针对以上问题，NHS提出了“跨边界”概念，即跨越体制机制关系建立、连接和信任关系^[4]。近年来，出现了支持整合型服务的新角色，旨在促进整体型服务及跨部门的连续性、协调性服务^[5]。

2.1.1 在新的环境和关注重点下转变现有职位

2007年，由英国卫生部资助的工作人员“新类型项目”(The New Types of Worker Programme)突出了一系列跨部门角色^[6]。如：汉普郡的视力障碍顾问与沟通康复官员，作为医疗卫生服务和社会服务的交汇点，有效促进患者在医疗卫生服务与社会服务中的转接。同样的案例还有：苏格兰艾滋病服务的专科护士，将工作重点放在整合和多学科团队(multi-disciplinary team，MDT)合作上，在初级护理、专科护理、心理服务、社会服务和第三方支持服务之间进行协调^[7]。

2.1.2 个人技能混合的变化

根据研究，个人技能混合有以下4种变化：任务增加、替换、授权与创新。前两种为延伸特定工作人员的技能，或者拓展某一项工作的广度；后两种维持传统学科技能，但可委托其他学科开展任务，或是在当前体系下引入新类型的工作人员^[8]。具体案例如诺丁汉性工作者强化支持人员，旨在解决这一特殊人群的住房和卫生需求^[9]。

2.1.3 创新角色

目前的创新角色中，值得注意的是服务导航者这一职位，在英国一系列的卫生和社区环境中均有设置。服务导航者的主要职责是确保患者获得足够的支持，在提高患者参与度方面发挥积极的作用，同时也作为固定的对接人，确保患者能够从整体服务路径中受益。如格林威治(Greenwich)服务导航者，该角色被设置在一个专门团队中，目标是协调各方资源，建立一支“围绕人的团队”，涵盖全科服务、社区评估、康复服务、社区精神卫生服务和照护者支持服务等^[10-12]。

2.2 服务整合

2014年10月发布的《五年前瞻》(Five Year Forward View)^[13]为NHS的未来制定了方向，可持续性和改革计划(Sustainability and Transformation Plans，STPs)则是为落实《五年前瞻》的试点方案，在全英国选取了44个地区开展。部分关于服务整合的实践如下。

2.2.1 转变医院定位

许多STPs提出须转变医院定位，包括减少医院和床位数量，将服务集中在更少的地点，并重新配置专科服务的提供。如多赛特(Dorset)重新设计了医院服务提供方式，同时在社区增加整合型服务的提供，计划将2013—2014财政年度的床位数1 810张减少至2020—2021财政年度的1 570张，非计划医疗住院和手术住院将分别减少20%和25%^[14-15]。

2.2.2 重新设计初级保健和社区服务

绝大部分STPs都采取了重新设计初级保健和社区服务的做法，在医院外和居民家中提供更多服务。这些实践无一例外地打破了服务之间的壁垒，发展出整合NHS和当地政府的更加综合的服务。GP通常作为这类新服务模式的核心，与其他基层卫生人员和社区工作人员联系更加紧密，最终降低居民对医院服务的需求^[16]。例如，西、北和东坎布里亚(West，North and East Cumbria)开展了联合全科服务、社会服务、精神卫生、公共卫生、社区服务以及部分医院专科服务的“整合型服务社区”建设^[17-20]。另一个案例为弗雷姆勒(Frimley)的14家“整合型中心”，专科医师、GP、社区护士，职业治疗师、理疗师、社会工作者、精神科医师与护士，以及药剂师等通过共同工作团队为个人提供服务^[21]。通过整合型中心的实施，共节约了约1 240万英镑资金^[22]。

部分STPs将关注重点放在特殊人群上。例如，林肯郡(Lincolnshire)改善妇产科和儿科服务的行动：前者主要包括实施个性化护理计划和社区助产团队，以提高服务的连续性；后者包括为儿童和年轻人建立社区团队，专职解决相关问题^[23]。

2.3 组织和技术整合 2.3.1 跨部门合作

跨部门合作的第一个方式是NHS与当地部门的合作，形式从广泛联盟、整体整合到独立的运行合约均有涉及。具体案例为赫特福德郡和西艾塞克斯(Hertfordshire and West Essex)的“合作委托工作流”，由3个CCGs和2个县议会的共同合作，形成了统一的委托整合型服务的标准。第二种方式为CCGs之间更大范围的协作，包括从非正式的协作到完整的合并。例如，为减少角色和职能的重复，伯明翰和索利哈尔(Birmingham and Solihull)的3家CCGs正在开辟一条机构合并的道路，估计能够节约500万英镑成本^[24]。第三种方式是服务提供者的合作，包括纵向、横向整合。前者即不同层级服务机构的整合，后者如目前的GP联合组织、急重症服务协作(acute care collaboration，ACC)组织等。

2.3.2 支付方式

新服务合同和支付方式的变化涵盖了引入联盟和主要服务提供者合同、总额预算及其他支付机制，以及质量和结果框架等。这些变化旨在整合激励机制、跨部门分担风险，为建立以服务结果为导向的考核机制提供更大的灵活性。如大曼彻斯特地区(Greater Manchester)开展实施的服务合同、支付方式与新服务模式相结合的机制。其中在博尔顿(Bolton)地区，当地CCG和NHS信托基金的新合同结合了服务提供与成本降低的激励措施，制定了双方认可的固定收益及成本风险分担方式。斯托克波特(Stockport)则开发了与健康结果挂钩的基于人头的服务合同，引导多专业合作的社区服务提供者联合起来，共同为该地区居民的健康负责^[25-26]。

2.3.3 信息技术

(1) 可共享的电子病历系统。信息技术在整合型服务的提供中至关重要。大部分STPs提出建设跨组织、可共享的电子病历系统。如诺福克和韦弗尼(Norfolk and Waveney)建设的数字平台，打造了一个共享的电子病历系统——“电子医院”，所有的服务提供者均可以获得同样的医疗记录^[27]。多塞特实施了“多赛特服务记录”(Dorset Care Record)项目，将健康及临床信息进行整合，并能够在卫生和社会服务系统间共享^[14]。另一些STPs提供基于信息技术的服务。例如，林肯郡预计在2019年前实现为95%的患者提供电子诊断与其他信息服务^[23]。(2)基于大数据的人群风险分层工具。如伦敦市卡姆登(Camden)地区的CCG基于整个地区的医疗服务利用数据，探索开发风险分层工具，对该地区全人群进行健康管理。风险分层的最基本要素为人群医疗服务利用情况与健康状况，通过获取2011年4月至2014年3月间的全地区人口就医数据，将人群分为6层(表 1)。根据当地人群患病特征，将慢性病定义为糖尿病、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾病和慢性心脏病^[28]。

将卡姆登地区全人群和老年人群的风险分层结果进行比较发现：全人群中，第二层(健康个人/对医疗服务仅有限需求)人数最多，占52%；而老年人群多数患有慢性病，第四层(慢性病患者，对二级医疗服务有潜在高需求)人数最多，占31%。老年人群的医疗需求明显高于全人群^[29]。见图 1。

分层结果还可以与其他因素做矩阵，反映出需要特别关注的重点人群。例如，与贫困情况关联分析，可得出以下两点结论：一是贫困对健康的影响表明，维护健康需要针对更广泛的影响健康的因素(图 2)；二是不同健康风险人群的科室分布显示了各个科室的诊疗特征与关注重点。此外，还可以进行门急诊及不同年龄的进一步细分。如进行成年人门诊专科科室分布分析发现，超过75%的患者在消化、耳鼻喉、皮肤病和妇科的门诊中，这些患者都来自于较低风险分层。

卡姆登地区通过4个步骤：支撑基础医疗设施、拓展服务可及性、提高服务质量、减少服务可变性，全方位地提供以人为本的整合型服务。同时，通过信息化手段，对健康相关结果进行每年一次的分层评价。在实施以上措施后，2013—2014财年至2015—2016财年，卡姆登的社会服务重复转诊数、精神疾病住院数、4~5岁儿童超重或肥胖率均呈现出下降。通过MDT提供的案例管理和整合型服务，急诊床日数减少了18%、72%的患者在家居住同样或更多的时间、共计节约二级医疗服务约56万英镑资金。相关结果也为卡姆登地区下一步的服务策略提供了证据。

3 经验借鉴 3.1 人群风险分层有助于提高卫生服务公平性

英国伦敦市卡姆登地区开展的人群风险分层探索，基于居民看病就医大数据，将所有人群分为6层。而从我国家庭医生的服务内容来看，重点人群主要分为儿童、孕产妇、65岁以上老年人、高血压与糖尿病患者、严重精神障碍患者、肺结核患者等几类。对于一些未患以上疾病的人群，可能对医疗卫生服务利用更高，却未被划分为重点人群管理。因而，开展风险分层的意义在于不仅能够根据人口社会学特征和所患疾病筛选出重点人群，还包括了一些亟需服务的人群，对其有针对性地提供服务有助于提高医疗卫生服务公平性。

3.2 设置专门负责整合服务的机构或人员

由英国经验可知，设置整合人员、进行跨机构整合是实现整合型服务模式的重要前提。目前在我国对于专门负责整合服务人员设置也进行了一定的探索。如在上海市，从社区层面来看，家庭医生团队成员均由全科医师、社区护士、公共卫生医师等多学科人员组成，共同协作，负责为签约居民提供健康管理、以及基本医疗和基本公共卫生服务^[30-32]；从医院层面来看，上海交通大学医学院附属仁济医院开展了MDT诊疗模式，在配备疾病相关的内外科、医疗技术人员，以及重症监护、护理、心理等专业人员外，还配有医疗助理一职对患者进行全程跟踪，以患者为中心，整合医疗资源，制定最佳诊疗方案。

3.3 健康大数据需要实现互联互通

健康大数据的互联互通是实现全人群健康管理的基础。目前看来，我国居民就医数据仍处于“碎片化”，患者在各级各类医疗机构就诊的信息缺乏整合和连贯性，对于患者连续用药、设计治疗方案以及社区家庭医生开展针对性的健康管理均带来了较大挑战。目前，例如上海市正在推动全部居民的大数据平台建设，基于市卫生健康委员会信息中心，已建立了集聚约百亿条信息的全市诊疗大数据，同时，建立了知识库体系，设计“重复检查、重复用药”等智能提示功能，对全市跨医疗机构、跨区域的患者用药进行药品配伍、肝肾功能、老年人与儿童安全用药的提示，依靠信息化手段保护居民健康。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突