随着近年来医疗保险（以下简称“医保”）改革不断深入，医保患者群体不断扩大，费用也逐年上涨，在越来越多地区实行总额预付制的前提下，部分医院超出额度的情况也时有发生^[1-3]。医保合理控费始终是贯穿其管理全过程的一条主线^[4]。公立医院在保持公益性、履行社会责任、保证医疗质量的同时，如何在医保基金总额既定的前提下既做好费用的收支平衡，不使其过快增长，又处理好参保患者、医保基金管理机构以及医疗机构三方的关系，是关乎医院健康发展的重要基础和保障^[5-6]，也是医院医保管理工作的难点之一。

某医院是地处上海市的一所三级甲等眼耳鼻喉专科医院，医院眼科与耳鼻喉科实力同处全国顶尖水平，为华东地区乃至全国的患者提供五官科疾病的全方位诊治。近年来，医院各项业务量增长迅猛，就诊患者中医保患者占据较大比例，2018年，医院的业务量和医疗保险基金总额都在快速增长，为了使两者增幅相匹配，不至于超额或结余太多，亟需研究一套行之有效的医疗保险费用量化管理方法。

《关于深化本市医保支付改革的实施意见》（沪人社医〔2017〕540号）中指出的“实行精细化管理”对医院的医保费用管理工作指明了新的方向。实施精细化管理能够有效提升医保管理水平，有效控制医保费用^[7]。医保精细化管理可以理解为医保量化管理及分类管理。医保总费用由多项细分费用项目组成，指标较多，需要使用量化方法进行归类并找出具有关键影响力的费用项目（群）^[8]。研究拟从住院医保费用为切入点，以因子分析及聚类分析的统计方法为量化分析工具，对医院2018年度的住院医保费用进行分析和归类，并提出相应管理建议。

1 数据来源与研究方法 1.1 数据来源

本研究的前提是基于总额预付制的医保费用分析，因此，在筛选数据时以医院信息系统（hospital information system，HIS）中标记为城镇职工基本医疗保险（以下简称“城保”）患者的住院数据及费用数据为目标，提取的项目包括：性别、年龄、住院天数、住院科室以及床位费、护理费、治疗费、检查费、化验费、手术费、手术材料费、其他材料费、药费（包括西药和中成药）、其他费用、总费用的医保支付部分数据。同时，为了最大限度消除统计偏倚，设定了数据清洗规则：①手术费不为零；②检查与化验费不为零（眼耳鼻喉专科医院住院时间极短，通常为3 d左右，有相当一部分住院时间短于3 d的患者的住院相关检查与化验都前置于门诊时完成，但从费用分析角度看，这反而是造成偏倚的原因之一，因此作此处理）；③去除特需病房的患者（此类患者床位费较高，对数据分布影响较大，但特需床位费不属于医保支付范围）；④去除年内多次住院手术的患者。

1.2 研究方法

使用SPSS 23，在对各项医保细分费用进行降维归类的过程中采用因子分析法，在验证因子分析合理性的过程中结合因子成分值和方差贡献比例计算因子得分，考虑到住院天数也是一个起到较大影响的项目，将床位费、护理费、治疗费、检查费、化验费、手术费、手术材料费、其他材料费、药费、其他费用的医保支付部分以及住院天数共11个自变量纳入因子分析，选择主成分及相关矩阵分析方法，提取因子规则基于特征值大于1，使用最大方差法进行旋转。之后，采用聚类分析法进行验证。

2 结果 2.1 一般情况

共得到2 344例城保患者的相关住院费用及医保费用数据，其中男性1 294名（55.2%），女性1 050名（44.8%）；眼科420名（17.9%），耳鼻喉科1 924名（82.1%）；年龄最小的21岁，最大的94岁，中位数为56岁；住院天数最长为76.5 d，最短为0.5 d，中位数为4.0 d。各项细分费用数据经SPSS 23检验呈偏态分布，因此采用中位数和四分位数间距表示，详见表 1。

2.2 因子分析结果

KMO值为0.82，巴特利特球形检验显著性为P < 0.05，总方差解释的百分比和旋转后的各因子载荷见表 2、表 3。

KMO值和巴特利特球性检验显著性结果表示数据非常适合做因子分析。从表 2可知，3个因子的旋转载荷平方和累计贡献率71.691%，能够解释总方差的绝大部分。从表 3可知，医保支付的床位费、护理费、治疗费、药费和住院天数5个项目支付同属一个因子，这些项目都和住院相关，因此命名为住院相关费用，医保支付的检查费、手术费、手术材料费、其他材料费4个项目同属一个因子，这些项目都和手术相关，因此命名为手术相关费用，医保支付的检查费、其他费用2个项目命名为其他费用。

2.3 聚类分析结果

为了得到较为严谨的结论，需要对因子分析结果进行验证，本研究采用聚类分析法。首先采用加权记分法计算每个项目加权载荷值，权重采用每个因子旋转载荷平方和的方差百分比，得到计算公式：F=0.380 61F₁×0.199 79F₂×0.136 52F₃，将每个项目在各因子上的载荷分别代入，得到表 4的记分结果。

使用SPSS 23的聚类分析功能，采用系统聚类的方法，得到各项目的聚类谱系图，详见图 1。

从图 1可知，各项目的分类状况和因子分析结果极为相符，只是医保支付的检查费和住院相关各项目归到了一类（本来属于手术相关因子），验证了因子分析结果的正确性。从因子载荷数值来看，医保支付检查费在各因子上的载荷都较为接近，可能这是其划分发生变化的原因，但考虑到其的确和住院类项目更为接近，因此采纳聚类分析的结果，将医保费用划分为3大类，详见表 5。

3 住院医保控费方式及对策

在数据分析中，已经把11项和医保总费用有关的项目分为了3个大类（因子），其中第一和第二大类中包含的项目较多，是医保管理主要需要聚焦的对象。从统计学角度看，每个大类中的各个项目都有较强的相关性，因此，研究提出的控费方式是基于上述划分的大类，从每个大类中寻找一个关键的项目加以可行的干预或控制措施，以达到控制整个大类的目的。

3.1 缩短住院天数

在住院相关因子大类里面，住院天数可以认为是各项目的核心，住院天数一旦过长，护理费、床位费等按日、按次收费的费用必然都相应增长，如能缩短住院天数，就能控制住住院相关的费用。由于案例医院是眼耳鼻喉专科医院，住院天数已经很短，2018年为3.7 d，下降空间已经不大，比较可行的解决方案之一是开展日间手术。根据上海申康医院发展中心的定义，日间手术是患者入院、手术和出院在24~48 h内完成的手术或操作，不包括急诊手术和门诊手术^[9]。中山大学中山眼科中心的一项研究结果显示，设立眼科日间病房后显著降低了住院成本，提高了医疗资源使用率^[10]。案例医院作为眼耳鼻喉专科医院，无论在病种特点上还是硬件条件上都具有开展日间手术的基础，尤其是眼科的白内障手术、斜视矫正术等都较为合适，如能大规模将此类手术由住院手术转为日间手术，必将大幅减少护理费、床位费等住院相关费用。

3.2 严控高值耗材的使用

在手术相关因子大类里包含了两个材料相关费用的项目，因此降低此类费用的思路就是对耗材使用的管控，尤其是加强对于高值耗材使用的管理。医院医保办公室可利用科主任例会、医保小组会议等平台，向相关医师及管理者进行耗材管控方面的培训，并提议院领导从医院层面建立医用耗材监管制度。随着信息化技术的飞速发展，各类基于互联网的信息管理软件也能为医保监管提供强大的助力，医院医保办可结合实际需求合理采用，实现精准化监管^[11]。同时，结合上级医保监管部门定期下发的全市各大医院的医保数据进行横向比较，力求将高值耗材的费用控制在同类医院中较低的水平^[12]。

3.3 深入推行临床路径管理

临床路径是一种标准化的诊疗流程，其相对于传统路径（即不同地区、不同医院、不同医师之间对于同一种疾病会有多种不同的治疗流程）而言具有可控性和可行性较高的优势，是医保支付中单病种付费和疾病诊断相关分组付费的基础。通过开展临床路径工作，能规范治疗方案，针对同一病种统一手术术式及手术耗材的使用，避免治疗的随意性，达到控制医疗费用精细化管理的效果^[13]。结合上文的统计结果，住院相关因子和手术相关因子所涉及的项目都能够采用临床路径的管理方式加以干预，如控制住院天数、规范用药和检查、统一手术术式及手术耗材等。

3.4 进一步推行医保信息化管理手段

医院管理信息化是当前医院管理的发展趋势，医保管理具有高度数字化的特点，非常适合使用信息化的手段管理。针对医保控费的问题，信息化可以采取的措施主要有：①基于患者个人病情信息及费用信息的大数据平台建设^[14]；②基于事前控制的医保政策知识库平台建设^[15]；③建设医保关键指标统计系统^[16]。通过这些平台系统的构建，医保部门的控费方式能够更多样化，如对医师的医嘱及处方进行事前预警提示、根据统计数据针对具体的药品或耗材进行控制等，控费的效果也能够更加精准。

3.5 未来的研究设想

本研究的案例医院是眼耳鼻喉专科医院，眼科和耳鼻喉科住院患者的人次基本相当，但此次研究是将两个科室的数据放在一起进行分析，只能暂时反映医保住院费用的总体情况。为了进一步加深医保精细化管理，可以考虑在今后的研究中将眼科和耳鼻喉科分开统计分析，并探索两个科室医保费用之间的差异之处，并施以不同的管理策略。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突