恶性肿瘤一直是危害上海市居民健康的主要疾病，新中国成立初期（1951年）恶性肿瘤死亡仅占总死亡的1.71%，死因顺位排列第7位，11年后（1962年），随着传染病和寄生虫病在我国得到迅速控制，恶性肿瘤的死亡比例上升到14.81%，死因顺位排列第2位。此后，无论男性还是女性，恶性肿瘤的发病率和死亡率呈上升趋势，恶性肿瘤一直排列在循环系统疾病之后，为上海市居民的第2位最常见的死亡原因^[1-3]。

恶性肿瘤是全球共同面临的重大公共卫生问题。随着上海的社会经济发展、人口变迁，恶性肿瘤的流行及其带来的疾病负担日趋严重。自20世纪50年代以来，为应对社会转型期各种肿瘤相关危险因素的变化，及其所致的肿瘤发病、死亡的显著增高，上海市采取了多种预防和控制措施，肿瘤预防控制工作也逐步成为公共卫生工作的重要部分。经过多年实践，上海市在提高人群防癌意识、危险因素控制、癌症筛查、改善患者预后等方面获得了令人瞩目的成效。

人群恶性肿瘤死亡率的变化趋势是目前全球公认的人群肿瘤防治效果的评价指标。美国在癌症预防和控制上取得了举世瞩目的成就，最重要的表现是过去20多年癌症死亡率持续下降^[4]。2002年以来，根据监测数据估计，我国居民恶性肿瘤的发病率和死亡率均呈现上升趋势^[5-6]，而同期上海人群却呈现发病率上升趋缓，而死亡率下降的态势。据已发表的上海肿瘤登记数据估计，近15年总的肿瘤年龄标化死亡率下降接近10%^{[3, 7]}，与美国全国同期的死亡率变化幅度相近。

为深入探究上海市恶性肿瘤死亡率持续下降的原因，现总结自20世纪50年代以来上海市人群肿瘤防治工作的进展和成效，以期为未来进一步预防和控制恶性肿瘤对人群健康影响提供依据和经验。

1 历史沿革 1.1 肿瘤登记制度

1958年，当时的上海肿瘤医院副院长顾绥岳教授在全国率先创建了肿瘤登记报告系统，1963年建立了上海肿瘤登记处，肿瘤登记覆盖600万市区人口，成为我国第一个以人群为基础的肿瘤登记处，提供了高质量的人群肿瘤发病资料^[8-9]。上海肿瘤登记处自1973年开始，所有年份的登记资料全部收录入世界卫生组织国际癌症研究所（IARC）《五大洲发病资料CI-5》中。

2002年以后，肿瘤登记工作归口上海市疾病预防控制中心，利用全市三级疾病预防控制网络开展肿瘤疾病监测工作，登记范围扩展到了1 400万户籍人口。自2002年采用国际通行的儿童肿瘤分类标准建立了上海市儿童肿瘤登记系统，数据IARC的全球儿童肿瘤数据库（ICCC）收录，是其中唯一来自中国的资料。

2007年和2017年分别编撰出版了《上海市区恶性肿瘤发病率、死亡率和生存率（1973—2000）》^[10]和《上海市区恶性肿瘤发病率、死亡率和生存率（2001—2012）》^[11]。自2005年起，每年编撰发布中英文《上海市恶性肿瘤报告》，向各界提供连续、翔实的基于上海人群的肿瘤登记数据。

1.2 肿瘤预防控制网络

20世纪50年代后期，上海的一些医院先后建立了肿瘤科或肿瘤病房，并逐步形成了一支肿瘤专业队伍，这些医务人员深入街道、工厂、农村，宣传肿瘤防治知识，开展肿瘤普查和培训基层医务人员等，建立了一批基层防治网络的雏形。

1970年3月成立了上海市肿瘤防治研究办公室（当时称“协作组办公室”），1981年被划归上海市肿瘤研究所，1986年又予恢复，市肿瘤防治协调组和市肿瘤防治研究顾问组也在同年成立，上海市肿瘤防治研究办公室下设胃、肺、肝、大肠、乳腺、妇科肿瘤6个专题组，随着肿瘤防治工作的不断深入，又设立了高校、大型工矿、晚期肿瘤、放射治疗、综合医院肿瘤科等专题组，为推进各项肿瘤防治项目提供了持续的专业支持。

从1983年开始，在当时全市20个区（县）中，19个区（县）相继成立了肿瘤防治领导小组，20个区（县）全部建立了肿瘤防治办公室。由多个市级肿瘤专业防治机构、综合医院、专科医院、区（县）防治院和综合性医院肿瘤科以及360余家基层医院，构建起全市三级肿瘤防治网络。同时，依托于结核病防治网络的“一网两用”肺癌防治协作网、纺织系统工厂保健站和职工医院的乳腺癌防治协作网、综合医院内镜专业的胃癌协作网等横向专业网络的构建和完善，与三级防治网络一起，形成了具有上海特色的肿瘤防治管理体系。在当时的上海市肿瘤防治研究办公室的领导下，确定了“掌握癌情、开设肿瘤门诊、早发现、患者随访和康复指导、晚期患者照顾和健康教育”几大防治任务，指导、规范和推进了基于三级肿瘤防治网络的各项防治工作^[12]。

1998年，上海市疾病预防控制中心成立，肿瘤防控工作归口于慢性病防治条线，上述三级预防控制网络或整合、或归口进入全市三级疾病预防控制网络中，原有的肿瘤防治工作纳入慢性病防治范畴。

1.3 肿瘤预防控制措施和项目 1.3.1 人群肿瘤筛查项目

上海市的人群肿瘤筛查工作最早可以追溯到1958年的大规模妇科防癌普查。新中国成立初期，宫颈癌是上海市女性最常见、死亡率最高的恶性肿瘤。通过对上海市纺织系统42家工厂持续23年的普查，宫颈癌发病率下降了93.1%。20世纪70年代妇科病普查形成制度，在上海，每2年向在职50岁以下女职工提供宫颈癌普查普治服务^[13-14]，每年覆盖约10万女职工。宫颈癌防治效果显著，上海的宫颈癌发病率自1973至1996年几乎下降了90%^[15]。1994年首次通过的《上海市实施〈中华人民共和国妇女权益保障法〉办法》规定，各单位应当每2年安排本单位女职工进行1次妇科病、乳腺病的筛查。2007年进一步将筛查范围扩大至退休妇女和生活困难妇女，由市、区两级政府负责，将至少每2年安排进行1次免费妇科病、乳腺病筛查纳入公共服务项目。通过这样的制度安排，全市妇女两癌筛查的覆盖率显著提升。

肿瘤研究也大力推动了上海市以人群为重点的恶性肿瘤防治工作。肝癌人群防治发起于1972年的启东高发现场的流行病学调查、病因研究，总结并推行“管水管粮防肝炎”的预防措施，开创了富有中国特色的肿瘤预防先河。上海纺织系统以女职工居多，自1989年起，在26万妇女中开展了“乳腺自我检查”工作，对推进上海妇女对乳腺癌疾病的认知和筛查知识的普及起到了重要作用^[16]。

20世纪80年代开始，以工厂和社区为基地，开展针对肝癌、乳腺癌、大肠癌和胃癌的“四癌早发现”项目，发现了一批早期癌症患者，制定了相应的技术规范和流程，形成了良好的医防协作机制，为后续规划和开展大规模人群筛查项目奠定了基础。

1.3.2 肿瘤防治宣传教育

1988年，在时任副市长谢丽娟的大力倡导下，将每年的4月15日至21日设立为“上海肿瘤防治宣传周”。1989年成功举办了第1届“宣传周”，此后每年举办，至2019年已是第31届。作为一项知名的肿瘤宣传教育品牌，“宣传周”获得全社会参与和广泛认可。1995年，中国抗癌协会借鉴此做法，设立“全国肿瘤防治宣传周”。1989—1999年期间，上海的肿瘤宣传周主题主要是针对普遍存在的恐癌心理，围绕“癌症的可防可治”和“健康生活方式”，宣传教育告知广大市民，癌症是可以预防的，得了癌症是可以通过积极治疗，延长生存期，提高生活质量的。

1.3.3 癌痛疼痛控制

20世纪90年代初，世界卫生组织提出“让95%癌症疼痛患者无痛”的目标，向全球推广“癌症三阶梯止痛”治疗原则。上海市将控制癌痛纳入肿瘤防治规划，通过医师培训、患者及其家属教育和人群宣传，建设示范性的晚期肿瘤定点病房，积极推行规范化癌痛治疗方案。1万多名综合医院6科医师得到“癌症三阶梯止痛方案”专题培训，癌痛控制知晓率和规范临床实践比例迅速提高，晚期肿瘤病房经治患者的规范止痛率达到91.60%。

1.4 肿瘤预防控制目标规划

在上海，肿瘤防治项目一直是全市卫生规划的重要内容。早在1985年颁布的《2000年上海卫生发展战略》^[17]中提出，到2000年本市肿瘤防治的奋斗目标是：肿瘤患者5年生存率提高到25%~30%，晚期肿瘤患者管理率达到80%以上，现患患者康复活动参与率达到60%~80%以上。

2000年上海市人民政府在全国率先颁布了《上海市预防和控制慢性非传染性疾病中长期规划（2001年—2015年）》^[18]，肿瘤控制项目包括“四癌”早发现、晚期肿瘤姑息治疗、青少年控烟和居民合理营养等纳入了慢性病防治优先项目。在2006年和2010年分别进行的中期评估结果显示，每年新诊断的癌症中早期比例和现患癌症患者的管理率都显著增高。

2 现行肿瘤预防控制措施与效果

2000年以来，依据《上海市预防和控制慢性非传染性疾病中长期规划（2001年—2015年）》确立的目标和行动措施，上海市开展了卓有成效的肿瘤预防控制工作，预防控制体系和防治能力都得到进一步加强，防治效果逐步显现，人群总体恶性肿瘤死亡率稳步下降，常见恶性肿瘤患者的生存率持续提高^[19-24]。

2.1 构建了完善的肿瘤登记和危险因素监测体系

完善的疾病监测系统是实施各项公共卫生预防控制政策、措施的坚实基础。覆盖全市的肿瘤登记系统、死因监测系统和和慢性病行为危险因素系统，构成了完善的上海市恶性肿瘤疾病监测体系，为规划和评估现行肿瘤预防控制措施，开展肿瘤基础研究和广泛的宣传教育提供了客观、可靠的信息依据。

目前，上海市肿瘤登记报告体系，会同全市死因登记系统，提供了自1973年至今覆盖600万市区人口以及自2002年至今覆盖1 400万户籍人口的连续的、高质量的以人群为基础的恶性肿瘤发病率、死亡率、现患率和生存率资料。上海肿瘤登记系统已登记患者超过100万，是目前我国规模最大的肿瘤登记数据库。登记资料质量全国领先，病理组织学诊断比例（percentage of morphologically verified cases，MV%）已达78.00%，只有死亡医学证明书比例（percentage of death certification only，DCO%）为0.21%，诊断不明比例为0，漏报率为0.50%。

上海慢性病及其危险因素监测体系对肿瘤相关的人群行为危险因素进行监测，持续获得人群吸烟、被动吸烟、膳食营养、身体活动、超重肥胖等流行状况，同时对常见恶性肿瘤，包括乳腺癌、宫颈癌和结直肠癌早发现知识的人群知晓情况，以及常见人群癌症筛查项目，包括宫颈脱落细胞检查、乳腺自我检查、乳腺临床触诊、乳腺X线钼靶检查、乳腺超声、肛指检查、粪便隐血检查和肠镜检查，在不同人群中的受检状况进行了连续的监测，为评估肿瘤预防和筛查措施的成效提供依据。

2.2 人群为基础的肿瘤筛查纳入公共服务体系

世界卫生组织推荐的适合人群筛查的常见癌症包括乳腺癌、宫颈癌、结直肠癌和口腔癌^[25]。除了口腔癌外，其他3类癌症的筛查都已列入上海市公共卫生服务项目之中。人群筛查的效果也正逐步显现，上海市居民新发现恶性肿瘤的早期（Ⅰ期）比例正以每年1个百分点的速度增长^[26]。

上海市女性乳腺癌和宫颈癌筛查项目列入《上海市妇女儿童“十二五”发展规划》，所有适龄妇女都可以获得上述两癌筛查服务。其中，在职妇女的筛查由所在单位负责纳入每2年1次的妇科体检之中，退休和生活困难妇女，通过“妇女两病筛查项目”获得筛查服务，该项目每2年覆盖100万上海地区妇女，并对筛查出的患病妇女提供医疗和生活救助。

上海市大肠癌发病率在过去30年中增长了近3倍，而大量证据证实人群筛查可以降低大肠癌的死亡率乃至发病率。2008年在七宝社区开展了大肠癌筛查试点工作，到2011年正式将“社区居民大肠癌筛查项目”纳入上海市重大公共卫生服务项目，向全市50岁以上居民提供免费的大肠癌筛查服务。上海在全国率先将一项成熟的癌症筛查措施纳入公共卫生服务，是我国大规模人群癌症筛查在公共卫生政策上的一大突破。至今，上海市大肠癌筛查项目已服务超过400万居民，筛查出的大肠癌早期比例是筛查项目实施前的4倍^[27]。

2.3 有效控制肿瘤相关危险因素

烟草暴露是全球公认的恶性肿瘤可预防的危险因素。从20世纪90年代的《上海市公共场所禁止吸烟暂行规定》到2017年《上海市公共场所控制吸烟条例》修正案，上海市致力于通过立法执法，持续倡导无烟社会理念，推进无烟城市共治共建共享。同时，广泛动员全社会参与的控烟宣传教育也深入人心。上海市的吸烟率自20世纪80年代有监测数据以来，呈现持续下降趋势，15岁及以上人群现在吸烟率为19.9%，较2017年的20.2%下降了0.3个百分点。上海成人吸烟率指标首次控制在20%以内，达全国领先水平。

持续30年，以“倡导科学文明健康的生活方式，人人参与防癌抗癌活动”为主旨的上海肿瘤宣传周活动和经常性的以社区为基地的肿瘤宣传教育，以及每年2月世界癌症日、5月世界无烟日、10月乳腺癌防治月等，通过新闻发布、举办大型宣传活动、发放主题宣传品等多种形式，每年直接参与宣传周活动的居民和患者数量达到10万，宣传覆盖的人群达500万^[28]。通过广泛宣传，以及协同其他慢性非传染性疾病共同危险因素预防和控制措施，除了吸烟率大幅下降以外，对合理膳食、健康体重、接种疫苗、限制饮酒等与肿瘤相关的危险因素的知晓和流行状况正在逐步得到改善。

2.4 社区管理改善患者生存

随着上海市肿瘤发病率增高和生存率不断改善，现患患者数量一直在持续增长，至今已达到44万。为应对不断增长的肿瘤患者对康复和社区照护的需求，肿瘤患者社区服务逐步纳入了本市基本公共卫生服务项目，2006年颁布的《关于上海市社区预防保健项目经费使用的指导意见》，明确了社区肿瘤防治的工作项目为恶性肿瘤报告管理和恶性肿瘤患者随访管理，包括为恶性肿瘤患者建卡、访视、提供康复指导等，社区肿瘤防治的经费占总经费的5.91%。目前，社区肿瘤随访管理持续覆盖80%的生存患者，随访服务每年至少1次，按照体能评分确定随访间隔，评估疼痛等相关症状，督促和指导随诊，对患者进行生活指导和心理康复指导。与社区患者管理相配套，癌痛规范化治疗示范病房和社区安宁疗护（临终关怀）床位建设，为晚期肿瘤患者提供了完善的居家和住院服务。

3 综合防治应对未来挑战

对于上海这样一个加速老龄化的特大型现代化城市来说，未来的恶性肿瘤预防控制仍然面临艰巨挑战。为此，2018年8月15日上海市人民政府办公厅颁布《上海市防治慢性非传染性疾病中长期规划（2018—2030年）》，提出癌症总体生存率2030年达到59%的目标，并在《“健康上海2030”规划纲要》中，提出了常见恶性肿瘤诊断时早期比例2020年达30%及以上，2030年达40%及以上的肿瘤防治综合评价指标。新的规划将引领更新更深入的防治策略和行动。

上海的社会和经济发展以及目前人群肿瘤防治水平已经接近发达国家水平，考虑到上海恶性肿瘤的瘤谱与全国存在的差异，除了上述规划中涉及到的目标和行动措施以外，建议还可以考虑进一步推动以下预防控制措施。

3.1 加强疫苗可预防癌症的预防控制

疫苗预防是至今为止人类对抗疾病最有力的武器。全球所有癌症中，20%的发生与感染性疾病有关。疫苗已经从传统的预防传染病跨越到了预防恶性肿瘤的领域，对人类健康的意义更为深远。其中最重要的是两类癌症。一类是中国人高发的肝癌，另一类人乳头瘤病毒（HPV）感染所致癌症，包括女性宫颈癌，男性阴茎癌，男女共患的外阴癌、肛门癌等，以及部分口腔癌。

乙型肝炎（以下简称“乙肝”）疫苗的接种是预防肝癌最重要的措施，通过这一措施有望预防中国人群90%的肝癌，可以减少我国1/10的新发癌症。上海市乙肝疫苗接种全国领先，30多年的乙肝疫苗接种措施儿童全程接种率达到99%以上。上海监测数据发现，乙肝免疫预防乙肝病毒感染具有长期保护效果。年轻肝癌病例已经大大减少，预防肝癌的成效初显^[29]。目前，上海市仍有80余万乙肝病毒携带者和6万丙肝病毒感染者，慢性肝炎、肝硬化患者逾20万^[30]。提高乙肝疫苗接种人群覆盖率，加强肝癌高危人群的管理是巩固现有预防控制效果，控制未来肝癌发生和死亡的有效途径。

基于HPV疫苗接种在全球普及，世界卫生组织在2019年2月提出了《全球消除宫颈癌战略建议》，提出了将宫颈癌作为全球公共卫生的优先问题，在未来100年内达到消灭宫颈癌的目标。这项战略建议明确提出：到2030年，90%以上的女孩在15岁时都接种HPV疫苗，70%的女性在35~45岁获得高精准度的筛查，90%的宫颈癌患者获得治疗和医疗照顾。当宫颈癌的年龄标化发病率低于4/10万，宫颈癌将不再被视为公共卫生问题。而目前上海每年仍有近1 000例的新发宫颈癌，年龄标化发病率达到8/10万，离消灭宫颈癌的目标仍有一段距离。基于上海的社会发展水平，可以考虑将达到世界卫生组织消灭宫颈癌的目标列入规划，着力扩大宫颈癌疫苗接种和筛查推广，实现在全国率先消灭宫颈癌的目标。

3.2 发展医防融合的临床预防服务

随着我国恶性肿瘤发病率和死亡率持续上升，居民对癌症预防和筛查等预防性服务需求日益增高。上海作为社会经济和医疗卫生发达地区，除了已有的基本和重点公共卫生服务之外，尚需要提供相应的多层次的预防性服务来满足居民的健康需求。

发达国家经验表明，针对个体的临床预防服务可以更有效地聚焦高危对象，提供专业的医学监护和健康管理。这些针对个体的预防性服务包括肿瘤风险咨询、戒烟服务、家族遗传性肿瘤的筛查和干预、肿瘤相关感染性疾病管理、个体定制的体检和筛查、个体化肿瘤风险相关的生活方式干预、肿瘤高危对象医学监护等服务。这些服务可以与公共卫生服务项目相结合，全方位地满足居民个体降低肿瘤风险、预防和早发现肿瘤的需求。

新一轮的慢性病防治中长期规划中，“优化医防融合全程服务体系”是重要策略之一，为发展临床预防服务提供了良好机遇。临床预防服务以降低个体癌症风险为目的，为此，需要开展相关科学研究，对相应技术手段进行研发和验证，编制和更新相关预防性服务的技术指南，促进早筛早诊预防性服务产业的规范化、标准化。

上海地区居民的肿瘤死亡率下降和生存率改善，很大程度上也得益于上海地区丰富的医疗资源和领先亚洲、接轨国际的肿瘤诊断治疗水平。上海拥有国内历史悠久、享有盛誉的肿瘤专科医院，采用国际领先治疗手段的质子重离子医院，以及众多具有肿瘤诊治优势专科的市级医学中心。数十年来，上海地区医疗机构在肿瘤的诊断治疗方面，包括专科规范诊疗、多学科综合治疗、新药物新技术的研发和应用，以及有效早期筛查、早期诊断手段应用等方面仍需要进一步评估总结，以指导肿瘤诊治资源的配置和有效投入。

总之，欧美发达国家经验证实，预防为主、三级预防并重是有效预防和控制恶性肿瘤危害的策略和手段。应对未来挑战，综合防治是抗击癌症的必由之路。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突