宫颈癌是女性最常见的恶性肿瘤之一。在我国，其新发及死亡病例数位列女性恶性肿瘤前列，且呈现逐年上升的趋势^[1]。宫颈癌同时也是目前唯一病因明确、可早发现和早预防的癌症。这使得大规模的组织筛查成为目前宫颈癌预防的主要手段。我国目前宫颈癌筛查总体覆盖率不高，部分地区育龄妇女宫颈癌筛查的覆盖率仅为11.9%^[2]。如何进一步扩大妇女宫颈癌筛查项目覆盖范围是当前的重点和难点。为研究宫颈癌各筛查方案的接受度、筛查阳性患者的转诊和癌前治疗的依从性变化对各筛查成本效果的影响，课题组开展了本研究。

1 对象与方法 1.1 筛查方案的确定

结合国内外宫颈癌最新筛查指南与江浙沪地区的实际情况，本研究确定了6种备择方案：巴氏细胞学检测（Pap cytologic test，PAP，3年1次）、液基细胞学检测（thinprep cytologic test，TCT，3年1次）、TCT联合人乳头瘤病毒（human papillomavirus，HPV）高危分型筛查（5年1次）、PAP联合HPV高危分型筛查（5年1次）、HPV高危亚型筛查（5年1次）、HPV高危分型筛查（5年1次）。

1.2 成本效果和敏感性分析

基于课题组建立的宫颈癌筛查Markov队列模型（详见本期《宫颈癌筛查方案的成本效果评价：基于江浙沪地区》一文），本文针对于宫颈癌筛查的长期有效性，以预防宫颈癌（即与无任何筛查相比较，整个筛查周期累计减少的宫颈癌发病例数）为效果指标，从社会角度模拟预测出10万名初始年龄为15岁的健康女性在不同方案路径下自然转归50年内的成本效果。分析各方案的初筛接受率、转诊率和癌前病变阶段治疗接受率的变化对备择方案经济学评价的影响。人们的接受度和其他相关依从性指标参数来源于27位相关专家咨询与国内相关研究数据^[3-6]（表 1）。专家咨询情况与模型其他参数详见本期《宫颈癌筛查方案的成本效果评价：基于江浙沪地区》一文。

1.3 统计学分析

运用TreeAge Pro 2018软件构建Markov模型，进行成本效果和敏感性分析，应用Excel 2013软件进行数据录入和整理。

2 结果

与无筛查相比，以累计减少宫颈癌发病例数为价值标准，TCT联合HPV高危分型的效果最优，其次是PAP联合HPV高危分型。HPV高危分型（5年1次）具有最优的成本效果，其次为TCT联合HPV高危分型（5年1次）（详见本期《基于筛查技术有效性的宫颈癌筛查方案成本效果的敏感性分析》一文）。

2.1 6种筛查方案初筛接受率的单因素敏感性分析

① 随着PAP和TCT的初筛接受率增加，对应的PAP和TCT的成本效果比明显降低，但都不影响6种方案成本效果比排序。②当TCT联合HPV高危分型的初筛接受率在0.20~0.35的范围内变化时，HPV高危亚型筛查的成本效果次优。③当HPV高危亚型的初筛接受率在0.51~ < 0.66的范围内变化时，HPV高危亚型的成本效果次优；在0.66~0.90的范围内变化时，HPV高危亚型筛查的成本效果最优。④HPV高危分型筛查的初筛接受率在0.20~0.36的范围内变化时，TCT联合HPV高危分型筛查的成本效果最优（图 1）。

2.2 6种筛查方案的阴道镜转诊率的单因素敏感性分析

① 随着PAP的阴道镜转诊率在0.50~0.90范围内增加，PAP的成本效果比明显降低，但都不影响6种方案成本效果比排序。②TCT联合HPV高危分型筛查的阴道镜转诊率在0.50~0.82范围内变动时，HPV高危分型筛查的成本效果保持最优，HPV高危亚型筛查的成本效果次优。③HPV高危分型筛查的阴道镜转诊率在0.50~0.81范围内变动时，TCT联合HPV高危分型筛查的成本效果最优，在0.50~0.76范围内变动时，HPV高危亚型筛查的成本效果次优（图 2）。

2.3 HPV、TCT转诊和癌前阶段治疗接受率的总体影响

结果显示：①随着HPV其他高危阳性TCT转诊接受率的增加，HPV高危亚型和HPV高危分型的成本效果比明显下降。当HPV其他高危阳性TCT转诊接受率在0.46~0.80的范围内变化时，HPV高危分型的成本效果比始终最优，在0.66~0.80的范围内变化时，HPV高危亚型和HPV高危分型的成本效果均优于细胞学筛查或联合筛查。②随着细胞学检测结果为不典型鳞状上皮细胞（atypicalsquamous cells of undetermined significance，ASCUS）的HPV转诊接受率的增加，PAP和TCT的成本效果比明显降低，但不影响6种方案成本效果比排序。③随着低度鳞状上皮内病变（low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL）和高度鳞状上皮内病变（high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）阶段治疗接受率的增加，各筛查方案的成本效果比均明显降低，但不影响6种方案成本效果比排序。

3 讨论 3.1 不同筛查方案初筛接受率的影响

单因素敏感性分析显示，随着筛查方案的初筛接受率增加，其成本效果比明显降低。且当HPV高危分型筛查的初筛接受率在0.20~0.36范围内变化时，TCT联合HPV高危分型筛查的成本效果最优。人群对宫颈癌筛查的认知及参与情况直接影响着宫颈癌的发病率。有研究显示^[7]，造成宫颈癌筛查接受率低的原因主要是缺乏对宫颈癌的认知及参加宫颈癌筛查的意识。另外，在人群分布上，城市妇女对宫颈癌筛查认知度高于郊区妇女，文化程度及经济收入较高者对宫颈癌筛查的认知度较高^[8]。真实世界中的机会性筛查是本研究初筛接受率低的另一个可能因素。机会性筛查是指个人自发或单位组织前往医院或体检中心进行筛查，实现筛查总人群的分流^[9]。组织筛查以城镇退休妇女及一些贫困妇女为重点目标人群，与机会性筛查互为补充，扩大筛查总体覆盖范围，提高宫颈癌总体预防效果。

3.2 阴道镜转诊和癌前病变阶段治疗率的影响

研究表明，6种筛查方案的阴道镜转诊率在相应范围内增减时，6种备择方案的总成本效果比随之增减。尤其是HPV高危分型的阴道镜转诊率在0.50~0.81范围内变动时，TCT联合HPV高危分型筛查的成本效果最优。在宫颈癌筛查中，阴道镜检查的作用非常关键。通过阴道镜检查中进行风险评估可使宫颈癌前病变的检出更为高效。结合专家咨询和临床指南，本研究建立的模型中规定了HPV 16/18为阳性和/或细胞学ASCUS以上的患者须直接转诊阴道镜，细胞学ASCUS和HPV其他高危阳性患者分别通过HPV和细胞学检测进行分流转诊，可减少不必要的阴道镜转诊。另外，研究发现，随着LSIL和HSIL阶段治疗接受率的增加，各筛查方案的成本效果比均明显降低，但不影响6种方案成本效果比排序。癌前病变是宫颈癌防治的重要阶段。因此，早期发现和诊断癌前病变并给予恰当的治疗，可有效降低宫颈癌的发病率。LEEP是目前治疗宫颈癌前病变阶段最为广泛的方法，具有操作简单且时间短、费用低、术后并发症、可进行日间手术等优势^[10]。

除了患者认知和依从性的影响外，我国尚未形成完善的宫颈癌预防控制体系，缺乏对人群筛查、转诊、治疗、随访的全流程信息管理；宫颈癌预防控制服务体系中基层医疗人员能力亟待提高、县（区）及以上级医疗人员数量不够，双向转诊不通畅。现有的宫颈癌预防控制体系与我国的医疗卫生保障体系并不相适应等也都是影响阴道镜转诊和癌前病变阶段治疗的重要因素^[11]。

4 局限性

本研究模型中假设筛查阴性者定期筛查接受率为1.00，但有研究调查显示，目前宫颈癌筛查阴性者定期筛查率为0.30~0.47，也有一部分筛查阴性人群在间隔期内重复接受筛查^[12]。建议有条件的情况下，通过横断面调查，了解人群宫颈癌筛查服务利用的实际情况，分析可能影响人群接受定期筛查的重要因素。也可进一步设计前瞻性队列研究，观察人群宫颈癌筛查服务利用的动态过程，研究人群接受度和依从性对宫颈癌预防效果的影响。亦可设计离散性选择实验，了解人群实际的宫颈癌服务利用的选择偏好。另外，本研究采用单因素敏感性分析，在现实生活中可能存在两种及以上行为因素间互相影响、同时变化，故建议可进一步采用针对于多种因素同时变化的不确定性分析。例如，成本和接受度之间可能存在交互作用，随着筛查成本增加，人群接受度受到影响，使得宫颈癌预防效果进一步下降。另一方面，随着宫颈癌筛查覆盖面扩大，政府可通过谈判进一步降低筛查成本，优化宫颈癌筛查的成本效果。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突