长期护理指借由他人的活动来确保那些存在或可能存在严重而持续的内在功能性损伤的人维持一定水平的身体功能，以使其基本权利、自由和人格尊严能够得到满足^[1]。长期护理的保障体系一般采用商业保险或者社会保险的模式^[2]。2016年6月27日，《人力资源和社会保障部办公厅关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（人社厅发〔2016〕80号）提出，在承德等15个地区推行长期护理保险（以下简称“长护险”）试点工作。到2017年12月11日，试点工作在这些地区全面启动^[3]。截至2017年底，15个试点地区长护险的参保人数逾4 400万，受益人数逾7.5万，基金支付比例逾70%，人均支付额逾7 600元^[4]。

长护险的运行涉及筹资、评估、服务、支付、监管等多个维度。其中，合理的筹资安排是其可以持续运行的关键^[5]。我国15个试点地区对长护险制度进行了政策设计和试点落实。本文总结和比较这些地区的长护险筹资机制的落实情况，以期为长护险筹资机制的完善和推广提供经验借鉴。

1 资料与方法 1.1 资料来源

由于长护险尚在试点阶段，各地推行的时间较短，关于筹资机制的定量数据尚在积累中，因此本文以定性分析为主。本文的资料来源包括社会保险、长护险领域的相关著作和文献，以及15个试点地区已经发布的长护险试点政策文件。

1.2 方法 1.2.1 文献归纳分析

全面查阅和收集国内外相关的文件、期刊、文献和著作等。包括：①15个试点城市对于筹资及相关制度的政策法规类文件；②期刊文献中关于长护险筹资机制的研究。

1.2.2 关键知情人访谈

选择上海市等部分试点地区负责长护险工作的政府部门相关负责人共22人展开深入访谈。了解：①当地的长护险筹资机制；②长护险基金充足与否；③长护险筹资中需要考虑的因素；④长护险筹资中存在的问题等。访谈的关键知情人包括：民政部门6位，卫生部门和医疗保险（以下简称“医保”）事务中心各4位，人力资源和社会保障部门以及发展和改革部门各3位，财政部门2位。

2 结果

尽管相关学者对我国长护险的发展提出了多模式分阶段发展的建议^[6]，但目前我国的长护险制度试点仍是以社会保险的模式建立和推开的。因此，本文就长护险筹资机制作为一项社会保险制度的相关方面进行探讨。

2.1 长护险筹资机制的内容

长护险筹资机制是指在长护险资金筹集活动中，为提高护理保险资金筹集的质量，如确保稳定的资金来源以及资金提供各方负担的可承受能力，降低筹资成本和管理费用等，而由保险管理者实施的一整套制度规则和制度安排^[7]。长护险筹资机制的核心是在长护险资金筹集活动中所涉及的各要素及其相互关系^[5]。筹资所涉及的相关要素主要包括筹资渠道、参保对象、筹资标准3个方面。

筹资渠道即筹资的来源，一般商业保险的筹资渠道为参保人缴费^[8]，而社会保险的筹资渠道包括个人缴费、社会出资（雇主出资）和政府出资^[9]。参保对象是参加长护险的人群，参保对象具有缴费义务。筹资标准指不同筹资渠道的出资标准，如个人缴费30元/年，政府出资200元/人·年^-1等。

2.2 我国长护险试点筹资机制 2.2.1 参保对象、筹资渠道和筹资标准

各地试点中，通过将长护险参保对象与基本医保的参保对象“绑定”的方式确定参保对象。参保人主要分为两类，其中，承德市、齐齐哈尔市、宁波市、安庆市、上饶市、广州市、重庆市和成都市这8地选择从城镇职工基本医疗保险/职工基本医疗保险/职工社会医疗保险（以下简称“职保”）参保人起步，其余7个试点地区的长护险参保人则包括职保参保人和城镇居民基本医疗保险/城乡居民基本医疗保险/居民社会医疗保险（以下简称“居保”）参保人。其中，上海市对居保参保人进行了年龄限制，规定60岁及以上的居保参保人可以加入长护险。

（1）筹资来源和筹资渠道。从各地试点文件中的规定来看，筹资来源主要为个人负担、医保基金负担和财政补贴相结合。见表 1。筹资渠道主要是医保基金统筹账户、个人账户和基金结余的划转，以及政府财政的划拨。筹资来源为个人负担的，在试点阶段都采取个人不缴费，而通过医保基金个人账户划入的方式，不增加参保人的缴费负担。（2）筹资标准。各地筹资标准有3种模式。一是定额，如齐齐哈尔市、南通市、苏州市、安庆市、上饶市、广州市、重庆市和石河子市。这8地通过规定人均年筹资额或人均月筹资额确定筹资标准。这些地区筹资标准不同，筹资标准较低的地区如安庆市，人均筹资额为30元/年，而筹资标准较高的地区如重庆市，人均筹资额达到了150元/年。二是定比，如承德市、上海市、成都市和荆门市。这4地分别以参保人上年度工资总额、医保缴费基数和上年度居民人均可支配收入为基数，按照一定比例确定筹资标准。这些地区由于选作基数的医保缴费基数等数值不可查，人均的筹资标准暂无法进行测算。可以进行折算的荆门市，2017年人均可支配收入为24 049元，测算得到的长护险人均年筹资额为96.2元。三是混合式，如长春市和青岛市。长春市的居保参保人的筹资标准按照定额的方式确定，而职保参保人的筹资标准按照定比的方式确定；青岛市筹资来源为医保基金的，筹资标准按照定比的方式确定，筹资来源为财政补贴的，筹资标准按照定额的方式确定。此外，宁波市直接从职保基金结余中划拨2 000万元作为长护险启动资金，暂未出台基于个人的筹资标准。

2.2.2 长护险的受益人

长护险的受益人是指有资格享受长期护理服务的参保人。长护险受益人在各试点地区通过护理需求等级评估确定，有9个地区采用了Barthel量表等相关专业量表进行失能鉴定，5个地区采用定制量表进行评估。

上海市对受益对象的年龄进行了限制，规定60岁及以上失能者才可以享受长护险；成都市则规定医保连续参保缴费2年（含）以上并累计缴费满15年者方可享受长护险。有12个地区都要求受益对象长期卧床或经过不少于6个月的治疗。试点地区长护险受益对象评估标准见表 2。

2.2.3 筹资管理

各试点地区长护险基金的管理，一般由当地人力资源和社会保障部门统一负责。长期护理保险基金纳入社会保障基金财政专户，实行统一管理、专款专用。部分覆盖职工医保和居民医保的地区，将长护险基金分为职工资金和居民资金两部分，统一管理、分账核算、统一支付。见表 3。

3 讨论与建议 3.1 试点地区初步形成多渠道独立筹资机制 3.1.1 独立筹资

各试点地区通过设立财政专户的方式，将长护险资金与医保资金分开，实现了长护险独立于医保筹资的模式。从国外经验来看，把针对失能人口的长期护理服务体系从针对治疗疾病的医疗卫生体系中分离出来是普遍的共识，这有效避免了以有限的医疗服务资源提供长期护理服务给医保基金带来的压力和负担^[1]。可以发现，各试点地区的长护险制度依托医保建立，如长护险资金主要来源于医保划拨，长护险参保人依托医保参保人确定，这是现阶段各试点地区长护险筹资机制的特点之一。

3.1.2 多渠道筹资并存

医保划转为主、财政划拨为辅、个人和社会参与，单一渠道筹资与多渠道筹资并存。从筹资渠道上来看，部分地区采取单一筹资，筹资渠道为医保基金划转，典型地区是长春市、齐齐哈尔市、上海市、宁波市、广州市、重庆市6地，如宁波市从职工基本医疗保险统筹基金累计结余中安排2 000万元纳入长护险基金作为启动资金，长春市的长护险基金从职工和居民的基本医保统筹基金及职保的个人账户中划转。其他地区采取多渠道筹资，除主要通过医保基金划转之外，还通过财政划拨（包括承德市、南通市、苏州市、青岛市、荆门市、成都市和石河子市等）、个人缴费（包括南通市、安庆市等地）和社会出资（如上饶市和石河子市）等渠道。

3.2 现阶段试点地区筹资机制存在的问题 3.2.1 筹资标准缺乏测算方法

从各试点地区的情况来看，长护险参保对象主要包括职保参保人和居保参保人。其中，覆盖职工医保参保人、合理确定并逐步扩大参保范围既是《人力资源和社会保障部办公厅关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》中的要求，也是试点地区根据自身实际情况、综合平衡资金筹集和保障需要等因素所作的选择。筹资渠道主要包括医保基金划转、政府财政划拨，辅以个人和社会筹资。而筹资标准的确定则是长护险筹资制度设计的难点。这主要是因为确定长护险筹资标准需要考虑各方面因素，包括当地人口数量、老龄化水平、失能人口数量和结构、医保筹资情况、地方财政收入、地方物价水平和收入水平等。一方面，各地实际情况差异较大，另一方面，尚缺乏公认的测算方法，导致筹资标准难以确定。从15个试点地区的情况来看，采取了定额法确定筹资标准的8个地区中，最低的安庆市为30元/人·年^-1，最高的石河子市职保参保人为180元/人·年^-1。

3.2.2 各地受益对象的确定标准不一

在长护险筹资机制中，受益对象的确定标准是一个重要的门槛，对于长护险基金负担的合理控制有重要意义^[10]。从15个试点地区的情况来看，有9个地区采用了Barthel量表，其中长春市还综合使用了《综合医院分级护理指导原则（试行）》和卡氏评分，另有5个地区采用了自制量表对受益对象进行评估。尽管各试点地区使用量表确定受益对象的初衷都是为了识别长护险参保人中的失能人群，但各地使用不同量表难以保证评定标准的一致。从积累经验的角度看，可以通过试点实践试验不同量表的适用性并择优。而从长护险的制度公平性来看，受益对象确定标准的统一，也就是评估量表的统一是必须的。

3.2.3 受益对象的年龄限制带来的问题

15个试点地区中，仅有上海市对受益对象的年龄进行了限制，规定60岁及以上的长护险参保人方可享受护理服务。从制度设计上来看，由于60岁及以上的职保和居保参保人大部分是退休人员，这部分人不需要缴纳医保保费，而上海市长护险目前的筹资渠道为医保划转。因此，上海市对受益对象的年龄限制，实际上造成了“缴费不享受、享受不缴费”的长护险基金的利用局面。在试点期间，这一规定有助于长护险的平稳运行。而从制度公平性的角度看，则应当予以调整。

3.2.4 筹资机制缺乏可持续性

目前，我国长护险仍在试点阶段，部分地区长护险实施不足一年，受益人群仍在扩大，长护险基金的可持续性尚无法测算。但国际经验显示，长期护理费用在各国普遍呈现出逐年上升的趋势。人口老龄化持续加剧是长期护理费用上升的原因之一^[10]，另一方面，则是长护险受益人数量的增加^[11]。以日本为例，2006—2013年，日本接受长护险服务的人数从347.69万增加到471.44万，增加了35.59%；同期长护险总费用从6万亿日元增长到8.7万亿日元^[12]。考虑到长护险的总费用会逐渐增长，现阶段的“以医保划转为主，财政划拨为辅，个人和社会适度参与”的长护险筹资机制尚缺乏可持续性，尤其是医保划拨比例过大，政府和个人出资比例偏低，难以长久维持收支平衡。

3.3 进一步完善长护险筹资机制的建议

及时总结各地试点经验，确定长护险筹资标准的测算方法。在总结各试点地区经验的基础上，确定不同失能人口比例及地方经济水平下的个人筹资标准。从需方角度要考虑失能人口的数量和结构，从供方角度要考虑总服务量和人均工资水平。由于长护险的主要服务对象是失能人口，而失能人口以老年人口为主，因此需要结合当地的老年人口及其失能比例测算受益对象数量。

择优选择评估量表进行统一实施。从国内外研究来看，Barthel量表是目前在临床中应用最多的一种日常生活活动能力评定方法^[13]，卡氏评分的应用也较广泛^[14]。而在各国的长护险制度中，如德国^[15]、日本^[16]等长护险制度较为成熟的国家，使用的都是定制的量表。因此，定制量表是确定受益对象标准的一个发展方向。在我国15个试点地区中，目前已有5个地区出台了5套定制量表。在总结试点经验的基础上，可以在使用的Barthel量表、卡氏评分和5套定制量表中择优选取，统一推开。

综合考虑公平性、可及性和可持续性，完善长护险筹资机制的制度设计。从公平性的角度看，长护险受益对象不应有年龄限制，可以借鉴日本的做法，对受益对象不进行年龄限制，但对60岁以下受益对象的失能状况作出限定^[17]。从可及性的角度看，由于失能是一种持续恶化的身体状态，一旦难以痊愈，会给失能者带来持续的经济负担。因此，对于社会最穷困的群体，为了保证服务的可及性和可负担性，应当允许他们在参加长护险的同时接受其他社会福利的补偿。从可持续性的角度来说，一是要明确长护险是一项社会保险制度，而不是社会福利制度，应合理确定受益对象在接受服务时自负费用的比例。一定的自负费用能够抑制道德风险，防止长期护理服务的滥用。二是可以根据被保险人的失能等级确定不同的支付比例，还可以选择引导被保险人选择居家服务而不是资源消耗更多的养老院等措施。三是要完善多渠道筹资机制，例如明确政府出资责任，合理确定个人缴费标准等。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突