临床路径已在美国、加拿大、澳大利亚、新加坡、日本、欧洲等许多国家和中国台湾等地区广泛实施^[1-3]。临床路径的应用也从外科领域向其他医学领域发展，从急性病向慢性病、从医院向社区扩展^[4]。临床路径的实施推动了医疗服务效率的提高和安全质量的提升^[5]。

1 临床路径的起源与概念

1974年，有文章初次在篇名中使用“临床路径（clinical pathway）”一词^[6]，用于描述心肌疾病的整个临床过程。1985年，新英格兰医学中心（New England Medical Center，NEMC）顺应当时美国推行的“以诊断相关组为基础的预付制”政策，提出了加强住院患者临床医疗服务的过程管理^[7]。该中心在患者住院期间，按照预定的医疗护理计划开展治疗，缩短了平均住院日，节约了医疗费用，达到了预期的治疗效果^[8-9]，形成了今天临床路径的雏形。

虽然临床路径在世界范围内被广泛接受和应用，但它依然缺乏统一的定义^[10]，且有众多的名词描述了与临床路径相同或类似的概念^[11]，如诊疗地图、关键路径、方案或规则、整合照护路径等^[12]。有国外学者认为，临床路径是一种诊疗照护计划，用描述患者预期过程的视角，将患者照护中最基本的步骤详细化，是包含时间概念的标准化诊疗过程^[13]。也有国外学者将临床路径定义为医疗服务提供者在诊疗有特定临床问题的患者时，使用的结构化、多学科的诊疗照护计划，它细化了诊疗过程中必要的基本步骤^[14]。

我国学者认为，临床路径指医疗健康机构的一组多学科专业人员（包括医师、临床医学专家、护士以及医院管理者等）共同制定的、针对某一特定的疾病或手术的、标准化的照顾计划^[15-16]。我国也有将临床路径看作临床医疗管理的一种工具，认为它主要是针对某种疾病或者某种手术制定的具有科学性和时间顺序性的患者医疗照护计划，其核心是将某种疾病或者手术所涉及的关键检查、治疗、用药、护理等活动标准化，以确保患者在正确的时间和地点得到正确的诊疗服务^[5]。

2010年Cochrane团队提出了判定临床路径的4个标准，即临床路径的核心要素为：①是否有结构化多学科的诊疗计划；②是否将指南或证据转化为当地诊疗规范；③是否将治疗或照护的计划、路径、规则、指南、方案或其他行动清单细化为具体的步骤（即干预措施是否有进展时间节点的要求）；④目的是否为针对某一特定人群，对某一特定的临床问题、特定的临床过程或特定的疾病时期的诊疗进行标准化^[17]。

2 临床路径实施的目的

临床路径实施的最初目的是改善患者结局（如降低病死率）、控制医疗费用，同时不损害医疗质量^[18-19]，是一种平衡医疗质量和医疗费用的管理工具。临床路径的实施使针对特定健康状况的、可获得的最好证据与多学科临床实践相联系；使诊疗过程（干预步骤和时间控制）优化和标准化，促进资源的有效利用，达到临床结果最优、医疗服务差异性最小、组织运行效率最大化的目的^{[14, 20-21]}。有人力因素工程师认为，临床路径可以稳定地增强临床医师实施复杂、多步骤治疗的能力，使他们的认知能力和智慧聚焦于医疗卫生服务的情景（situational nature）、背景（contextual nature）、内省（intrapersonal nature）和直觉（intuitive nature）^[22]。

临床路径在不断发展中有了新的作用。在英国，临床路径被看作一种可以在不同医疗条件和环境下，帮助医疗服务提供者减少诊断和治疗的延误，达到并能提供连续诊疗服务的管理工具^[10]。在加拿大，临床路径成为患者知情的知识转化工具，用于患者和家属教育，让其对临床诊疗和照护充分知情，以确保患者接受可获得的最好的治疗^[23-24]。

3 临床路径实施的效果

临床路径实施效果的评价方法较多，可以是随机对照试验、非随机对照试验、前后对照试验、时间序列干预设计^{[17, 25]}，也可以是观察性的评价等。基于Leuven临床路径5大指标分类^[26]和临床路径实施的目的，临床路径实施效果的评价指标归纳为：资源配置与效率指标、诊疗过程指标、患者结局指标、患者服务指标、团队指标。由于医疗成本有时难以获得，因此，在实际评价中，常用住院费用、医院收费等代替医疗成本，但这些指标与医疗成本仍有差异，研究者在数据解释中需谨慎对待^[14]。临床路径的效果指标分类见表 1。

国外一些研究显示，在脑卒中、腹股沟疝修补术、腹腔镜手术、胰十二指肠切除术以及股骨颈骨折住院患者诊疗中应用临床路径，可以缩短住院天数，降低急性住院期的医疗费用，同时可以维持医疗质量，改善患者转归，加强跨学科协作，提高医务人员满意度。但是，也有研究认为，临床路径对老年股骨颈骨折、支气管哮喘急性加重、颈动脉内膜切除手术、颈部肿瘤的住院天数和住院总费用没有好的效果^[14]。1966—2000年临床路径相关文献的系统综述显示，实施临床路径可减少诊疗费用，缩短住院天数，提高诊疗质量和患者满意度，增强信息的连贯性，加强患者教育^[13]。1950—2008年临床路径相关文献的系统综述显示，实施临床路径可显著减少住院并发症，降低住院总费用/成本，极有可能减少住院天数，但未发现对每床日费用、重复入院率、患者死亡率有明显作用^{[14, 27]}。虽然实施临床路径对提高病案书写质量有非常积极的作用，但有研究指出，病案质量的提高并不会直接影响患者的结局^[29]。

国内研究表明，临床路径的实施可减少住院天数，降低医疗费用^[30]，增加患者满意度，降低抗菌药物使用率和抗菌药物的费用，减少一次性耗材用量，提高病案按时完成率^[31-32]，降低病死率，改善患者生活能力等^[33]。

总体而言，实施临床路径可减少住院天数，降低医疗费用，促进抗菌药物的合理使用，改善病案书写质量，提高患者满意度，而不会降低治疗效果。

4 我国临床路径的实践 4.1 政府的推动

2009年7月，我国国务院印发的《医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排》中，要求在公立医院改革试点中推行常见病临床路径的实施。此后，我国政府出台了一系列的政策与制度，见表 2，推动了我国临床路径的制定与实施。截至2017年，我国临床路径累计印发数量达到1 212个（包括216个县医院适用版），覆盖30余个临床专业。

4.2 我国临床路径实施还面临诸多挑战

虽然政府大力推动，但我国临床路径的实施仍面临诸多挑战：（1）医院临床路径实施程度不高。我国约有94%的公立医院已实施临床路径，但常见疾病临床路径的实施率多在35.3%~64.7%^[34]，54.7%的临床医师治疗的病例中，实施临床路径的比例在40%以下^[35]。（2）临床医师对临床路径缺乏足够的认可度，对临床路径实施的可操作性和实施意义存有较大疑惑。部分医务人员认为临床路径的推广是卫生行政部门的要求，并非临床工作实际需要^[36-39]，在不同地区和等级的公立医院，临床医师的认知评价也存在一定差异^{[36, 40-42]}。（3）政策和管理的激励机制尚不完善。我国医疗服务主要是按项目付费，医院和医师缺乏控制医疗费用、实施临床路径的动力^[43-44]，一些经济欠发达地区的医疗保险单病种报销限额基于既往实际费用测算，导致医疗保险报销限额低于按临床路径诊疗的费用，严重影响患者进入临床路径的意愿^[45-46]。此外，我国公立医院对临床路径实施采取激励措施者不足80%^[47]，影响了医务人员实施临床路径的积极性。（4）缺乏良好的信息化平台。临床路径的实施和质量监控必须依托良好的信息平台，而一些医院的信息化程度还不足以支持临床路径的推行，影响了医务人员对临床路径的接受度^{[38-39, 48]}。（5）缺乏相关研究。我国缺乏临床路径的制定、评价、影响因素等研究，也影响到临床路径的推广^[44]。

4.3 医疗机构应顺应医药卫生体制改革的方向

鉴于我国政府已提出加快推进复合型支付方式改革，开展按疾病诊断相关分组付费改革试点^[49]，在《医疗机构临床路径管理指导原则》中也提出了要推进临床路径管理与医疗质量控制、绩效考核、医疗服务费用调整、支付方式改革、医疗机构信息化建设相结合，我国医疗机构应主动适应医药卫生体制改革的方向。美国、日本和中国台湾地区的经验表明，诊疗相关组预付费制度的应用可推动临床路径的广泛认可和关注，使临床路径的优势得以发挥^[50]。因此，面对我国医疗支付方式的改革，我国医疗机构应围绕临床路径实施的目的，提高医务人员对临床路径实施的认知，将临床路径的实施状况、实施效果与医院质量控制、绩效考核、薪酬分配相联系，并加强临床路径实施的影响因素分析，提高临床路径的实施率，使临床路径的实施效果得以充分体现。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突