异地就医指的是参保人在其参保统筹地区以外发生的就医行为。由于我国经济的发展和人口流动性的增加，异地就医行为越来越普遍。异地就医主要包括3种情况：一是一次性的异地医疗，包括出差、旅游时的急诊以及主动转外地就医；二是中短期流动、工作岗位不在参保地人员的异地医疗，包括单位在各地的派驻人员、派驻机构在当地的聘用人员、所在整个单位都处在流动状态的人员（如建筑业职工等）的就医；三是长期异地安置的退休人员的异地医疗，包括退休后户口从工作地迁移到安置地的人员，也包括托靠子女无户口迁移的人员。

长期以来，我国异地就医患者面临显著的“报销难”问题。由于我国医疗保险实行属地化管理，患者的医疗保险关系属于其统筹区的医疗保险部门，绝大部分异地就医患者的医疗费用不能在就医地即时结算，需要患者先行垫付，出院后携带相关凭证回到参保地报销，这个过程常需数月。这种“跑腿垫支”的后付制不仅给异地就医患者带来了极大的不便和沉重的经济负担，也增加了医疗保险部门的管理难度^[1]。

随着新一轮医药卫生体制改革的深入，异地就医的结算成为深化改革的重点内容，政府不断完善异地就医的相关政策，推动异地就医的即时结算。本文将围绕这一主题，结合2009年以来有关异地就医的政策及对文献的综合分析，探讨目前异地就医结算工作仍然存在的问题和原因，并结合欧洲联盟（以下简称“欧盟”）内跨区域结算的成功经验和已有的文献研究，提出相应政策建议，为进一步完善我国基本医疗保险异地就医的结算和管理提供参考。

1 异地就医相关政策的变化和实践进展

2009年，人力资源和社会保障部发布了《关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》，提出“以异地安置退休人员为重点，提高参保地的异地就医结算服务水平和效率。”通过提高统筹层次、建立异地协作机制等途径来方便费用结算，减少个人垫付。但当时的工作仍然不足以满足大量的异地结算需求，异地结算仍然存在手续比较复杂、个人垫付医疗费用、异地医疗服务监管尚不到位等问题。

为进一步推进异地就医直接结算工作，提升基本医疗保险的管理服务水平，2014年，人力资源和社会保障部、财政部、原国家卫生和计划生育委员会共同印发了《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》，以规范省内结算，推进跨省结算。对跨省异地安置退休人员的住院费用报销采取“居住地范围，参保地标准”。同时，文件还对异地就医时的医疗保险管理服务、完善异地医疗费用核查机制等提出了要求。

2016年12月，人力资源和社会保障部、财政部联合印发了《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》，全面启动基本医疗保险全国联网和跨省异地就医直接结算工作。患者管理采用就医地统一管理，资金结算采用“先预付、后清算”模式，费用信息传输实行“大类实时传，明细延后传”模式。随后，人力资源和社会保障部又发布了《关于做好基本医疗保险跨省异地安置退休人员备案工作的通知》，启动跨省异地安置退休人员的备案工作。《关于加快推进跨省异地就医结算系统建设的通知》则要求按照“统一标准、部省系统、最小改造、一卡通行”的建设思路，建设跨省异地就医结算系统。《关于进一步加强基本医疗保险异地就医监管的通知》将异地就医纳入医疗机构协议管理，健全异地协作协查机制，加强对暂未实现异地就医直接结算人群的医疗服务监管，加大打击医疗保险违法违规的力度。

从上述过程看，近年来国家不断加速出台异地就医政策，体现出国家对于异地就医结算问题的重视，也从侧面反映出患者异地就医直接结算需求的迫切性。具体政策采取了分层次推进的方法，首先解决最迫切的异地就医安置退休人员，然后再扩大至其余3类异地就医人群。目前直接结算只覆盖住院费用，不包括门诊费用。而且，相关政策在不断细化和明确，对于异地就医结算中涉及到的关键问题，如参保地、就医地的医疗保险经办机构和各级医疗保险管理部门的职责，医疗保险资金的结算和审查，在监管和监督方面已经形成了关于异地就医的初步的制度框架，有利于异地就医结算工作的顺利开展。

在国家政策的大力推动下，各地积极开展异地就医即时结算工作，部分地区对异地就医的跨省结算进行了探索，形成了一些较典型的异地就医即时结算模式。如以广州市和江苏省为代表的交换平台模式，长江三角洲的一些城市与上海市之间的异地委托代理模式，广州市与广东省省内医院的“点对点”异地就医联网结算模式，上海市专门为解决支边支疆人员的办事处模式，广州市与海南省、成都市的子系统嵌入模式^[2]。

2016年，我国已有30个省（直辖市、自治区）实现了省内异地就医持卡结算。在跨省异地就医结算方面，国家异地就医结算系统已于2016年底上线试运行。截至2018年初，全国所有省级平台、所有统筹地区均已实现与国家异地就医结算系统对接，全国跨省定点医疗机构已有8 499家，90%以上的三级定点医疗机构已联接入网，超过80%的区（县）至少有1家定点医疗机构可以提供跨省异地就医住院医疗费用直接结算服务。

2 异地就医结算和管理的现实挑战

我国异地就医直接结算工作在取得显著进展的同时，仍然面临着诸多挑战。

2.1 两地经办机构的有效合作问题

异地就医结算直接涉及到参保地和就医地的经办机构，两地的经办机构在异地结算工作中面临着不同的问题。对于就医地来说，异地就医人群的流入在一定程度上加大了就医地经办机构的经办压力以及风险，对相关管理能力也形成了挑战。而参保地的经办机构涉及到的是对经办业务的放权。差异化的挑战需要在参保地和就医地之间建立良好的沟通和有效合作机制，这对异地医疗保险结算管理的发展和完善构成了最直接的挑战。

2.2 多主体的协作问题

全国异地就医结算工作涉及多部门、多地区、多层次、多环节的协同。医疗保险制度纵向涉及部、省、市三级部门，横向涉及各地区行政机构和经办机构。在我国，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗三大基本医疗保险制度并行，三大制度的协同是异地就医结算和管理的重大挑战。在管理模式方面，基本医疗保险制度的属地化管理使得医疗保险基金牵动着当地利益，如果缺乏统一的协调机构和协调机制，地区间的合作就会存在诸多困难^[3-7]。此外，医疗保险系统还需与金融机构、财政部门、信息部门进行协同。这种多主体协同的复杂性，是对异地医疗保险结算和管理的持续挑战。

2.3 结算平台的能力问题

异地就医结算平台包括国家和省级两层平台，国家平台刚建立不久，对其运行、维护和监管的能力亟待加强。省级平台需保障参保患者的信息质量和安全，使有异地就医需求的人员可持卡即时结算，这需要结算平台投入大规模的人力、物力和技术，平台投入运营后信息顺畅的保障更是对管理提出很高的要求，异地间的磨合也需要大量工作，这对经济欠发达、信息系统建设水平较低的地区来说难度更大^[2]。

2.4 异地就医需求的适宜管控问题

异地就医的合理性涉及到异地转诊的标准问题，缺乏统一的转诊标准对参保地的审批能力提出了挑战，即哪些患者应该转出去，哪些患者可以留在当地，哪些患者应该转到省级或大城市的中心医院，因此认定异地就医合理性的挑战巨大^[8]。由于我国优质医疗资源集中在少数大城市，大规模的异地就医患者集中在这部分地区，使异地就医的服务管理问题更为突出^[9-10]。有对异地就医患者就医体验的研究显示，异地就医患者的就医体验不佳，满意度偏低，存在报销难和看病难等问题^[9-10]。如何改善异地就医患者的就医体验为定点医疗机构和医生的管理及服务带来了直接挑战。

2.5 医疗大数据的应用开发问题

正式运行的国家异地结算平台融合了定点医疗机构、备案参保人员、全国经办机构，集“医、保、患”三方于一体。而且异地就医直接结算具有实时性，异地医疗保险大数据生成具有规模性，大数据的管理、应用和开发规划是规范和加强异地就医医疗资源配置，提升医疗及医疗保险管理和服务能力，解决其他众多深层次问题的关键工具，相关信息基础设施、应用开发模型、大数据分析人力资源的建设都变得愈加迫切。

3 欧盟地区异地就医结算和管理的经验

异地就医结算为医疗保险管理带来了许多重大挑战，欧盟地区解决患者跨境就医的具体制度和路径为我国提供了有益的经验。20世纪中期以来，欧洲一体化催生了大量跨国流动人口，但欧洲各国的医疗保险制度存在很大差距，这些流动人口同样面临报销难和负担重的问题^[11]。为进一步促进劳动力的流动，欧盟采取了一系列措施，在管理机构、运行机制、信息技术上形成了完整的体系，保障了跨境结算的即时性和管理的科学性。

欧盟成立后通过了一系列有关跨境医疗服务的立法，尤其是2011年欧盟24号指令《欧洲议会和国会关于患者跨境就医权利的规定》，奠定了跨境异地就医的关键法律框架。欧盟24号指令作为整体性的框架，还与一系列配套法案形成了关于跨境就医的完整的制度体系。

跨境就医机构涉及欧盟层面机构、卫生部门、医疗保险部门，它们承担不同的职责，包括制定框架政策、监督及管理医疗服务行为及医疗保险费用报销，上下之间权责清晰，各部门分工明确，互相配合^[11]。欧盟的成功经验还在于其统一的信息和技术标准，其推行的欧洲医疗保险卡（European health insurance card，EHIC）不仅可作为身份识别和结算的工具，还储存了公民的健康档案和疾病诊疗信息，真正在就诊时做到了“一卡通”。

4 进一步发展完善异地就医结算和管理的建议 4.1 加强顶层制度设计，不断强化细节建设

我国跨省异地就医的开展始于省级层面的合作。在顶层制度设计方面，2009年起，人力资源和社会保障部发布了一系列关于异地就医的指导意见，但仅对异地就医的目标和任务进行了表述，长期以来缺乏国家层面的整体制度框架。许多学者都提出需要建立统一的异地就医管理法律法规和国家政策，出台进一步的执行细则以发挥政策的管理和监督制约作用^[12]。在具体的制度建设方面，应建立全方位的管理审批、监督和结算制度^[13]，建立省级统一的异地就医经办管理制度、转诊审核及备案制度、协查制度及医疗保险基金财务会计制度^[1]。2014年以来，特别是2016年以来，国家层面迅速发展和完善顶层制度设计，未来需要着力强化细节建设。2016年，人力资源和社会保障部、财政部联合发布的《基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算经办规程（试行）》在结算模式、经办规程、部级平台和省级平台责任、信息系统的建设等一些重大问题上作了详细的规定，但还有待于通过规模化异地就医结算和管理服务的实践进行反馈和完善。

4.2 统一协调机制的建设和落实

由于异地就医涉及各地域、各部门的利益，需要在中央和各省分别设立高级别、跨部门的专属管理机构，统一进行异地就医管理，协调各方利益，发挥各方职能，进一步明确人力资源和社会保障、卫生和计划生育、财政等部门在构建异地就医统一结算平台中的职责，改变以往各部门之间职权不清晰的局面，建立一套从中央到地方的异地结算协作管理体系^[6]。《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》中明确了省级、部级和各统筹区的经办机构应承担的职责：部级经办机构负责统一组织，指导协调省际间工作；省级经办机构负责完善省级结算管理功能，统一组织协调并实施跨省异地就医管理服务工作；各统筹地区经办机构按国家和省级经办机构要求，做好跨省异地就医经办工作，有利于经办工作的有序开展。这些职责都迫切需要在实践中落实和不断完善。

4.3 加快信息化建设和大数据应用开发

医疗保险信息化建设及健全的信息共享制度是实现跨区域即时结算的基础。我国应借鉴欧盟经验，重视和普及“一卡通”，同时加快建立公民可同步携带的电子病历和健康档案信息。此外，信息的标准化是实现即时结算和有效管理的重要基础，欧盟的成功经验在于其统一的信息和技术标准，我国应大力推进疾病编码、药品编码、诊疗编码、结算代码、信息传输等技术标准的统一，对在此过程中形成的大数据资源进行有效的管理和制度建设，发展人力资源队伍，系统推进异地就医大数据的应用开发，有效服务于相关管理和医疗服务工作。

4.4 提高医疗保险关系的流动性

由于短时期内无法实现医疗保险的全国统筹，目前可提高医疗保险关系的可接续性，解决异地安置患者医疗保险关系的转接难问题。一些学者^{[9, 14-16]}认为需要构建合理的异地就医医疗保险关系转接体制。许雍卓^[17]提出可以通过国家设立异地转移准备金的形式，让国家和个人给予参保地一定的经济补偿，使得跨地转移更加容易。流动就业人员（如农民工）的医疗保险关系转接问题也受到学者关注，秦立建等^[18]对农民工转接的问题进行了阐释，指出参保地应提高农民工参保率并提高统筹层次，以增强基金抗风险能力，同时控制医疗费用的增长。转入地应加强综合预算和风险管理，鼓励商业保险的参与，政府可给予税收优惠，还可以考虑由中央政府设立调剂金，转入地与转出地共同负担农民工医疗费用等办法。

在提高医疗保险关系可接续性的同时，应逐步提高医疗保险统筹层次。田欣等^[19]提出：应首先完善市级统筹，实现市域内的即时结算；而后规范省内就医，建立省级结算平台；最后，跨省就医应探索建立国家平台。许雍卓^[17]提出解决异地安置退休人员的报销问题分“三步走”：近期两地经办机构可以加强合作交流，设立协议医院，以方便患者报销和加强管理；中期提高统筹层次到省级，建立省内医疗保险联网，解决省内异地就医结算，并实现省际间医疗保险关系的有条件转移；远期实现与全国医疗保险统筹相适应的全国异地结算和管理。

4.5 合理配置医疗资源，加强医疗保险管理

异地就医客观上反映了我国城乡医疗资源分布不均，应统筹城乡资源，并同步推进医疗保险的一体化，还应不断建设发展远程医疗手段，放大优质医疗资源的辐射效应^[3]。异地就医不仅应解决即时结算的问题，还应加强本地医疗资源的发展，使更多的医疗问题能够在本地解决。对公共卫生体系建设、医疗服务体系建设和基本医疗保障体系建设进行综合协调，强化医疗保险的“守门人”作用，使医疗服务端口前移^[20]。结合国家改革方向，紧扣分级诊疗制度的建设要求，逐步有序地将异地门诊结算纳入管理，扩大异地就医的人群覆盖面。

5 总结

自2009年新一轮医药卫生体制改革开展以来，我国在异地就医结算和管理的政策和实践上取得了突出的成就，但未来仍面临许多挑战。在顶层制度设计发展较快、当前医疗保险有控费压力的背景下，应完善具体机制，强化多主体协同，配合医疗保险整合，合理配置资源，加强对医疗保险的管理，并通过不断加强信息化建设和大数据资源的应用开发，有序推进我国异地就医的结算和管理。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突