为全面推动上海市社区卫生服务规范化建设，上海市卫生和计划生育委员会发布了《上海市社区卫生基本服务项目目录（2014版）》，并据此制定了上海市社区卫生服务中心基本项目标化工作量的市级指导标准，对全市社区卫生服务中心基本服务项目进行了规范，将实施每一项目需要的人力、资源、风险、难度等因素进行集中，合理界定可衡量比对的单位标尺。标化工作量是上海市社区卫生服务综合改革工作的创新与亮点之一，而探索基于一致性、同质化的工作量标准，对于全市基层医疗卫生机构经常性卫生费用核算方法学与结果具有重要意义。

1 资料与方法 1.1 关于“卫生费用核算体系2011”

根据“卫生费用核算体系2011”（SHA 2011），经常性卫生费用核算的核心维度包括筹资、生产、消费和受益等。在这些维度之间建立矩阵，以反映上海市社区卫生服务中心的资金来源、服务提供机构、服务利用以及卫生费用在不同人群的分布情况。

1.2 标化工作量

标化工作量基本目录共规定了上海市社区卫生服务中心基本服务项目141项，分为6个大类，包括：基本诊疗服务25项、基本公共卫生服务76项、重大公共卫生服务3项、社区康复服务8项、社区护理服务26项和家庭医生服务3项。市级层面指导标准以一个全科门诊为一个标化工作量，其他服务项目工作量以一个全科门诊为参照。

SHA 2011中，分摊公共卫生服务人员支出=机构人员经费×∑样本机构预防服务人时投入/∑样本机构等值人员数。人时投入是对个人工作量的估计，因而存在不够精确或回忆偏倚等情况。本研究使用标化工作量，对样本机构全年开展的各类服务所完成的真实工作量进行了汇总统计，并按照SHA 2011的服务分类重新归并，使之能够更准确地反映基于标化工作量的社区卫生服务中心费用分布情况。

1.3 抽样调查

将上海市17个区（县）开展标化工作量的66家社区卫生服务中心全部纳入调查，包括其下辖的社区卫生服务站，收集其2014年全年各项标化工作项目的开展数量以及1—12月所有的诊疗记录信息。汇总分析各项标化工作项目的实际开展数量，核算预防服务费用数量与占比，以诊疗记录与费用数据核算治疗费用数量与占比。

2 结果 2.1 经常性卫生费用总量

2014年，上海市经常性卫生费用为1 277.28亿元，而上海市基层医疗卫生机构经常性卫生费用总量为180.58亿元，占全市经常性卫生费用的比例为14.14%，占全市国内生产总值的比例为0.77%。其中，治疗性卫生费用127.67亿元，预防服务费用52.91亿元。人均基层医疗卫生机构经常性卫生费用744.45元，占人均经常性卫生费用（5 265.66元）的比例较小。

2.2 筹资方案构成

基层医疗卫生机构绝大部分筹资为公共筹资（包括政府方案和社会医疗保险），家庭卫生支出占比为9.49%，个人卫生支出较少，主要依靠政府筹资。见表 1。无自愿卫生筹资与国外筹资。

2.3 治疗性卫生费用的疾病分布

2014年基层医疗卫生机构治疗费用总额127.67亿元，占基层经常性卫生费用的比例为70.70%。将治疗性卫生费用按照国际疾病分类（International classification of diseases，ICD）（ICD-10）标准编码分类，循环系统疾病，呼吸系统疾病，内分泌、营养和代谢疾病治疗性卫生费用占基层医疗卫生机构治疗性卫生费用的比例居前3位，分别为41.41%、12.92%和10.81%（表 2）。基层医疗卫生机构的循环系统疾病治疗性卫生费用占比约为全市治疗性卫生费用占比的2倍，呼吸系统疾病占比比全市高出1.4个百分点，肿瘤疾病占比则远未达到全市水平，这与基层医疗卫生机构的功能定位基本一致。3类疾病的患者中，到基层医疗卫生机构就诊的多为慢性病患者，提示应对此类疾病开展针对性措施。

从筹资方案来看，基层医疗卫生机构各类型疾病治疗性卫生费用的家庭卫生支出占比普遍低于5%，表明个人医疗费用负担较轻。值得注意的是，妊娠、分娩和产褥期的家庭卫生支出占比高达48.32%，应予以倾斜性减负。见表 2。

基层医疗卫生机构除妊娠、分娩和产褥期以及肿瘤外的治疗性卫生费用绝大部分发生在门诊，见图 1。按照《上海市医疗机构设置“十三五”规划》（沪卫计医〔2017〕017号）的要求，社区卫生服务中心大部分床位的功能定位为长期护理床位，主要收治经评估需要接受长期护理与住院康复服务的患者。费用分布与政策导向相符合。

2.4 治疗性卫生费用的年龄分布

从年龄分布来看，2014年基层医疗卫生机构非老年人组（0~ < 60岁）的治疗性卫生费用占比为18.55%，老年人组（60岁及以上）占比达81.45%。以5岁为组距，将人群分为20个年龄组，可发现治疗性卫生费用较多集中在60~ < 90岁年龄段。其中：峰值出现在65~ < 70岁组，占比为15.32%；其次为80~ < 85岁组，占比为14.77%；与上海市的人均期望寿命相吻合。见图 2。90岁及以上组的治疗性卫生费用占比随年龄增长逐渐降低，可能与年龄越大各组人数越少有关。

基层医疗卫生机构的治疗性卫生费用以公共筹资为主，随着年龄的增长，不同筹资方案的费用占比反而降低。见图 3。政府方案中，0~ < 5岁组的占比最高，达78.43%，之后不断降低，在90岁及以上组出现略微翘尾。而由于婴幼儿在城乡居民基本医疗保险中的报销比例不高，社会医疗保险中，0~ < 5岁组占比最低，仅为6.76%，费用占比随着年龄增长逐渐升高，60~ < 65岁组达到72.77%，之后略微下降，但仍保持在65.00%以上。

从个人负担来看，自25~ < 30岁组起，个人医疗支出负担出现骤降，与该年龄段人群较多参加城镇职工基本医疗保险有关，表明该医疗保险具有较为明显的减轻医疗负担的作用。家庭卫生支出中，费用占比最高为15~ < 20岁组，达26.93%，该组人群大部分为大中学生，提示应将其列为重点人群进行减负。

2.5 预防服务费用筹资与功能配置

2014年基层医疗卫生机构预防服务费用为52.91亿元，占同期基层经常性卫生费用的29.30%。上海市社区卫生服务中心实行“收支两条线”，基本公共卫生服务经费由财政保障，在筹资方案上表现为预防服务费用主要由公共筹资（全部为政府方案）承担，占比93.76%，家庭卫生支出占6.24%，可能用于部分收费疫苗等。见表 3。

从预防服务的功能配置来看，基层预防服务费用主要流向慢性病防治（22.07%）、免疫规划（14.72%）、居民健康档案（13.90%）、孕产妇保健（9.35%）、儿童保健服务（8.05%）、健康教育（7.27%）、老年人保健（6.44%）等项目，基本与上海市社区卫生服务中心的工作重点一致。而重性精神疾病患者管理、公共卫生信息管理、卫生监督、结核病患者管理、地方病防治、传染病防治所占比例分别为4.67%、3.66%、2.57%、2.18%、0.17%、0.16%。其中，慢性病防治项目总额最高，为11.68亿元。作为重点人群的老年人，其保健服务费用占比低于孕产妇与儿童保健服务，提示应当提高对老年人群公共卫生服务的重视程度。

3 讨论与建议 3.1 社区卫生费用主要依靠公共筹资，个人负担较轻，符合公益性要求

基于SHA 2011的经常性卫生费用核算结果显示，2014年基层医疗卫生机构经常性卫生费用90%以上来自于公共筹资，而家庭卫生支出占比低于10%，个人负担相对较轻。基层医疗卫生机构作为公办、非营利性医疗卫生机构，主要向居民提供基本医疗与公共卫生服务，绝大部分服务费用由政府与社会医疗保险买单，符合公立医疗机构回归公益性的要求。但从整体来看，对上海市基层医疗卫生机构的投入仍不足，仅占全市经常性卫生费用的14.14%，说明“倒三角形”的就医模式并未根本扭转，基层医疗卫生费用仍有上升空间。其中，社会医疗保险筹资占比超过政府方案约14个百分点，表明基本医疗保险仍是基层医疗卫生机构最大的筹资来源，且主要用于治疗服务。为维护公益性，调动积极性，保障可持续性，建议加大公共筹资力度，特别是扩大政府补助。一方面能够完善基层医疗卫生机构的补偿机制，另一方面能同时使群众享受到实惠，最终达到提高居民健康水平的目标。

3.2 老年人费用占比较高，应加强对重点人群及疾病的防控措施

从受益人群来看，基层治疗性卫生费用中60岁及以上老年人占比高达八成；从疾病类型来看，费用占比居前3位的疾病（循环系统疾病，呼吸系统疾病，内分泌、营养和代谢疾病）占比之和超过65%，因而老年人群与部分慢性病患者应成为基层医疗卫生工作的重点。此外，个人负担方面，20岁以下人群的个人负担普遍较重，其中15~ < 20岁人群在基层的家庭卫生支出达26.93%，可能由于该年龄段人群正好处于政策中间地带，大部分人未达到城镇居民基本医疗保险的参保要求，也无法享受婴幼儿和儿童的相关报销政策。对于这部分处于政策边缘的人群，也需要予以倾斜性政策来降低其疾病负担。

根据《上海统计年鉴2015》可知，2014年上海市居民死因居前3位的为循环系统疾病、肿瘤和呼吸系统疾病，死亡率分别为320.14/10万、258.07/10万与81.16/10万。其中，循环系统疾病与肿瘤死亡人数占同期死亡总数的69.5%，而循环系统和呼吸系统疾病也是治疗性卫生费用居前2位的疾病类型^[1]。居民预期寿命不断延长将给慢性病患病率和疾病负担带来更严峻的挑战，需要针对费用较高的重点人群与疾病进行管控，减少合并症，延长寿命，提高生命质量。

3.3 提高预防服务费用投入，完善以基层医疗卫生机构为核心的预防服务体系

基层医疗卫生机构的预防服务费用占经常性卫生费用的1/3，但从总量来看，预防服务费用主要流向较高级别的医疗机构。虽然基层医疗卫生机构能够开展绝大部分基本公共卫生服务，但由于其工作任务繁重、人员数量缺乏和能力不足等因素，服务质量较难得到保证^[2]。根据国际经验，80%的基本医疗和70%的卫生干预措施都可以由基层医疗卫生机构提供^[3]，从“治未病”的角度出发，加强预防服务能够取得事半功倍的效果。将预防服务集中于社区开展，加强以基层医疗卫生机构为核心的预防服务体系建设，能够更好地利用医疗卫生资源，实现就诊分流与疾病早期干预。特别是基层医疗卫生机构作为三级预防服务网的基石，更应当加大对其预防服务的资源投入。

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