登革热是由登革病毒(Dengue virus，DENV)引起的急性传染病，在全球热带和亚热带地区广泛流行，埃及伊蚊(Aedes aegypti)和白纹伊蚊(Ae. albopictus)是主要传播媒介^[1-2]。近几年，东南亚和南美洲地区登革热流行较为严重^{[1, 3]}，我国广东、广西、福建、浙江等南方省份常有本病流行^[4]。云南省位于我国西南边陲，边境线长达4 060 km，口岸和通道较多，出入境人员流动较大，邻近的东南亚和南亚国家均是登革热地方性流行区，对云南省构成较大威胁。近10多年，云南省边境地区常发生来自缅甸、老挝、越南、泰国、柬埔寨等东南亚国家的登革热输入性病例，并连续多年发生登革热本地流行^[5-11]。德宏傣族景颇族自治州(德宏州)位于云南省西部边境地区，除东面与云南省保山市接壤外，南、西和北面均与缅甸接壤，边境线503.8 km。德宏州辖芒市、瑞丽、陇川、盈江和梁河县(市)。德宏州2008年首次暴发输入性登革热疫情^{[6, 12-13]}，2013年首次暴发本地登革热疫情^[7]，随后，每年均有输入和本地流行病例^[9-11]。本文对2013—2019年德宏州登革热流行病学特征和媒介伊蚊监测资料进行分析，以期阐明本病流行特征、趋势及媒介伊蚊分布特点，为防控工作提供科学依据。

登革热病例资料来自瑞丽、芒市、陇川、盈江和梁河县(市)传染病报告信息管理系统及相关疾病预防控制中心的登革热个案调查表和流行病学调查资料(所有病例的个案调查均得到患者或患者家属的知情同意)。根据中华人民共和国卫生行业标准—登革热诊断标准(WS216-2008)和中华人民共和国卫生行业标准—登革热诊断(WS216-2018)对病例进行诊断，并确定输入性病例和本地感染病例。所有登革热病例均为确诊病例。

病例定义：①确诊病例：具有蚊虫叮咬史以及发热、肌肉和关节痛、皮疹、出血倾向等临床表现，并经DENV抗原/或核酸/或IgM抗体检测阳性的病例；②输入性病例：登革热病例发病前14 d内到过有登革热流行的国家或地区(如东南亚、南美等，或有登革热流行的国内其他地区)，有蚊虫叮咬史的登革热病例；③本地病例：登革热病例发病前14 d内未离开过本地区(以县、市为单位)，或未到过有登革热疫情报告的国家或地区，其感染地点属于本地(以德宏州的县、市为单位)。

家庭聚集性定义：指在一个最长潜伏期(14 d)内1户家庭发生≥2例登革热病例的疫情。

在瑞丽市设5个媒介伊蚊幼虫监测点开展布雷图指数(Breteau index，BI)监测，其中主城区东、南、西、北各设1个点，姐告开发区设1个点。其中，2013年6—11月每月开展监测，2014—2019年每年的1—12月每月均开展监测；除2018—2019年每月监测2次(上旬和下旬各1次)外，其余年份为1—4月每月1次，5—12月每月2次。2019年在瑞丽市其他6个乡镇各设2个监测点开展BI监测。按照《全国登革热监测方案(试行)》和《云南省登革热媒介监测方案》中的相关方法进行监测，并对监测点采集的幼蚊进行种类鉴定(或幼蚊经羽化为成蚊后进行分类鉴定)^[5]，确定埃及伊蚊和白纹伊蚊。白天在瑞丽市主城区等地采用双层叠帐法诱捕媒介伊蚊成蚊，并进行分类鉴定。

采用描述性流行病学方法对德宏州登革热疫情数据进行分析。采用Excel 2010软件建立病例及媒介蚊虫监测数据库并统计分析和绘制图表。

2013—2019年德宏州共报告登革热病例4 974例(无死亡病例)，其中输入病例2 504例(占50.34%)，本地病例2 470例(49.66%)，年平均发病率为56.23/10万，2019年发病率最高(112.61/10万)。瑞丽市为德宏州登革热主要流行区(图 1)，期间每年均有本病疫情发生，共发病4 386例，其中输入病例1 950例(44.46%)，本地病例2 436例(55.54%)，年平均发病率为320.93/10万，2019年发病率高达661.45/10万。盈江、陇川县及芒市、梁河县发病数依次为257、205、119和7例，其中2017年盈江、陇川和芒市输入和本地流行均有发生，但本地病例仅发生在局部边境地区，其他年份均为输入病例。

图 1 2013—2019年云南省德宏州登革热输入和本地病例地区分布 Figure 1 Spatial distribution of imported and indigenous cases of dengue fever in Dehong prefecture of Yunnan province, 2013-2019

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2013年瑞丽市首次暴发由缅甸输入性病例引起的本地登革热疫情，其他县仅有零星输入病例，随后，德宏州每年均发生登革热流行。2013—2019年德宏州登革热发病数(发病率)依次为232(19.74/10万)、296(24.33/10万)、728(57.50/10万)、458(35.75/10万)、1 620(125.31/10万)、132(10.12/10万)和1 482例(112.61/10万)，各年间发病数和发病率差异较大，以2017和2019年流行规模大，波及范围广。以县(市)为单位则瑞丽市的发病数和发病率均为最高，其他县(市)较低。见图 1。

2013—2019年德宏州5县(市)均有登革热流行(图 1)，其中瑞丽市发病数占全州发病总数的88.18%(4 386/4 974)，其他4县(市)的发病总数仅占11.82%(588/4 974)。表 1显示，瑞丽市包括主城区和5个镇(开发区、农场)均有登革热本地病例报告，其中主城区本地病例数占总病例数的63.83%(1 555/2 436)，其次为勐卯镇(470/2 436，19.29%)和姐告开发区(364/2 436，14.95%)，弄岛镇(21/2 436，0.86%)、畹町镇(18/2 436，0.74%)和瑞丽农场(8/2 436，0.33%)发病数较少，户育、勐秀和姐相乡无本地病例。其他县(市)主要为输入性病例(图 1)，仅2017年芒市、陇川和盈江县发生本地流行，共有本地病例34例，其中芒市遮放镇15例、陇川县12例(章风镇2例、陇把10例)、盈江县那邦镇7例。这3个县的本地疫情分布较为局限。梁河县仅发生输入性病例。

表 1 2013—2019年云南省德宏州瑞丽市登革热本地病例发病地区和输入病例来源国家 Table 1 Spatial distribution of imported and indigenous cases of dengue fever in Ruili city of Dehong prefecture, Yunnan province, 2013-2019

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2013—2019年瑞丽市登革热输入病例1 950例，其中缅甸输入1 929例(98.92%)，其他东南亚国家输入12例(0.62%；包括柬埔寨9例、泰国2例和孟加拉国1例)，国内其他地区输入9例(0.46%；包括广东3例、广西2例、西双版纳2例、临沧和德宏州内各1例)。

2013—2019年德宏州每年均有登革热流行，2013—2016年流行波动不大，2017和2019年发病数明显上升，但2017年输入病例占同年总病例数的67.63%(823/1 217)，而2019年本地病例占同年总病例数的86.17%(1 196/1 388)(图 2)。瑞丽市每年均有来自缅甸的输入病例，2017年缅甸输入病例最多(821/1 950，42.21%)，其次为2015年(400/1 950，20.51%)。

图 2 2013—2019年云南省德宏州登革热输入和本地病例分布 Figure 2 Annual distribution of imported and indigenous cases of dengue fever in Dehong prefecture of Yunnan province, 2013-2019

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2013—2019年瑞丽市4 386例登革热病例的逐月分布分析表明，1—12月每月均有病例发生，其中1—5月仅有来自缅甸的零星输入病例；6—8月输入和本地病例均逐月上升，9—10月无论输入病例或本地病例均达高峰；11月输入病例仍居高位，而本地病例下降；12月仅有输入病例，本地流行终止(图 3)。瑞丽市不同年份的登革热季节分布差异不大，主要流行期均为7—11月，高峰期为9—10月(图 4)。此外，2017年芒市、陇川和盈江县登革热输入病例6—12月均有分布，本地病例仅分布在9—11月。

图 3 2013—2019年云南省德宏州瑞丽市登革热输入和本地病例逐月分布 Figure 3 Monthly distribution of imported and indigenous cases of dengue fever in Ruili city of Dehong prefecture, Yunnan province, 2013-2019

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图 4 2013—2019年云南省德宏州瑞丽市登革热病例各年的逐月分布 Figure 4 Monthly distribution of dengue fever cases in Ruili city of Dehong prefecture, Yunnan province, 2013-2019

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根据2013—2019年瑞丽市4 386例登革热病例的统计分析，男性2 257例，女性2 129例，男女性别比为1.06∶1。各年龄组均有发病，主要为20~49岁组，占总病例数的63.32%(2 777/4 386)；其次为10~19岁和50~59岁组，分别占总病例数的11.81%(518/4 386)和10.35%(454/4 386)；>60岁和＜10岁年龄组的构成比较低(图 5)。各职业人群均有发病，居前5位的依次为商业服务人员(占41.86%)、家务及待业人员(17.01%)、学生(11.58%)、农民(9.28%)和工人(3.97%)，这5种职业发病数占总病例数的83.70%。其他职业人群发病数较少。见图 6。

图 5 2013—2019年云南省德宏州瑞丽市登革热病例性别和年龄分布 Figure 5 Sex and age distribution of dengue fever cases in Ruili city of Dehong prefecture, Yunnan province, 2013-2019

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图 6 2013—2019年云南省德宏州瑞丽市登革热病例职业分布 Figure 6 Occupational distribution of dengue fever cases in Ruili city of Dehong prefecture, Yunnan province, 2013-2019

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2013—2019年瑞丽市共发生家庭聚集性疫情403户(992例)，其中2例的有283户(566例)、3例的75户(225例)、4例的31户(124例)、5例的8户(40例)、6例的5户(30例)、7例的1户(7例)。这些家庭聚集性疫情发病数占总病例数的22.62%(992/4 386)，占本地病例数的40.72%(992/2 436)。

2013—2019年瑞丽市的140轮700多点次幼蚊密度监测结果表明，虽然各年每月平均BI数据有一定差异，但总体来看，1—5月密度较低，BI均＜5；6月密度开始上升，BI在5~20之间；7—9月密度达高峰，BI为10~45，大多数BI为20~30；10和11月逐步下降，BI为5~20；12月BI均＜5(图 7)。图 8显示，2019年瑞丽市5个监测点的BI密度高峰均在7—9月，其中主城区、勐卯和弄岛镇BI为40~70，姐告开发区和畹町镇BI在20~30。

注：2013年仅在6—11月开展监测，2014—2019年每年1—12月均开展监测。 图 7 2013—2019年云南省德宏州瑞丽市布雷图指数的逐月分布 Figure 7 Monthly distribution of Breteau index in Ruili city of Dehong prefecture, Yunnan province, 2013-2019

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注：瑞丽市主城区、勐卯镇和姐告开发区监测月份均为1—12月；畹町和弄岛镇监测月份分别为4—12月和4—11月。 图 8 2019年云南省德宏州瑞丽市登革热主要流行区布雷图指数逐月分布 Figure 8 Monthly distribution of Breteau index in the main epidemic areas of Ruili city of Dehong prefecture, Yunnan province, 2019

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2019年在瑞丽市主城区及8个乡镇(开发区、农场)蚊虫密度监测中，对采获的39 469只幼蚊的分类鉴定结果表明，埃及伊蚊和白纹伊蚊分别占捕获幼蚊总数的47.80%和29.25%，这2种主要蚊虫的总构成比高达77.05%。埃及伊蚊分布在主城区、勐卯镇、姐告开发区、畹町和弄岛镇，其中前3个地区的埃及伊蚊构成比高于白纹伊蚊，后2个地区的白纹伊蚊构成比高于埃及伊蚊。其他乡镇未发现埃及伊蚊，白纹伊蚊在所有监测点均有分布(图 9、表 2)。

图 9 2019年云南省德宏州瑞丽市埃及伊蚊和白纹伊蚊地区分布 Figure 9 Spatial distribution of Aedes aegypti and Ae. albopictus mosquitoes in Ruili city of Dehong prefecture, Yunnan province, 2019

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表 2 2019年云南省德宏州瑞丽市白纹伊蚊和埃及伊蚊监测结果 Table 2 Surveillance results of Aedes albopictus and Ae. aegypti mosquitoes in Ruili city of Dehong prefecture, Yunnan province, 2019

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2019年在瑞丽市采用双层叠帐法捕获成蚊135只，其中白纹伊蚊76只(56.30%)，埃及伊蚊59只(43.70%)，在主城区、勐卯镇和姐告开发区均捕获这2种伊蚊成蚊。其中主城区121只(白纹伊蚊70只，埃及伊蚊51只)、勐卯镇5只(白纹伊蚊2只，埃及伊蚊3只)和姐告开发区9只(白纹伊蚊4只，埃及伊蚊5只)。

德宏州位于东经97°31′~98°43′、北纬23°50′~25°20′之间，为南亚热带季风气候。该州的平均海拔约1 000 m，最低210 m，最高3 404 m，大多在800~2 100 m之间；年平均气温约为19.5 ℃(18.4~20.3℃)；年降雨量1 400~1 800 mm，适于伊蚊孳生繁殖和DENV传播。该州除梁河县外，其他4个县(市)均与缅甸山水相连(图 1)，口岸和通道较多，出入境人员及双方边民来往频繁，容易导致登革热跨境传播。根据德宏州登革热流行病学调查资料和缅甸登革热疫情情况(中缅双方边境地区传染病疫情信息交流资料)的综合分析表明，2013—2019年德宏州及相邻缅甸边境地区每年都有登革热流行，但在德宏州本地流行之前(每年1—6月)缅甸就有登革热流行，期间来自缅甸的登革热病例逐步输入到瑞丽等县(市)，至6—7月输入病例逐渐增多，随之出现本地登革热流行。由此认为，每年5—7月来自缅甸的输入病例是引起瑞丽市以及芒市、陇川和盈江县本地流行的主要原因，同样，每年8—11月的大量输入病例仍然对本地流行起到推波助澜的作用，直至12月气温下降，雨量减少，蚊媒密度下降(图 7、8)，本地流行随之终止。来自缅甸的输入病例主要包括以下3类人群：①在缅甸发病来我国就医的登革热患者；②中缅两国的商务及务工人员、旅游者；③两国边民探亲访友人员。因此，加强入境人员的检疫是防止登革热跨境传播的重要措施，尤其应做好那些入境就医的登革热病例或疑似病例的监测和管理，从他们入境之时就要做好全程防蚊隔离。

东南亚地区气温高、雨量多、湿度大，登革热分布广，全年都有流行，但主要流行于雨季。2013—2019年，德宏州5县(市)均发生过登革热疫情，但无论输入和本地流行每年都主要发生于瑞丽市主城区、勐卯镇和姐告开发区，而畹町和弄岛镇发病数较少，其他乡镇仅有零星输入病例。其他县(市)以输入性病例为主，仅2017年芒市、盈江和陇川县局部边境发生本地流行，梁河县未发生过本地流行。德宏州登革热输入病例全年各月都有分布，但主要分布在7—12月；本地病例仅分布在6—11月，高峰期为9—10月。病例以青壮年为主，男女性差别不大。职业以商业服务、家务及待业人员居多，其次为学生和农民。这类人群的工作和生活环境处于伊蚊孳生栖息场所，他们可能更容易被白天活动的伊蚊叮咬吸血而被感染，应加强上述场所及人员的防控工作。

此前调查表明，白纹伊蚊在德宏州广泛分布^{[5, 14-15]}，还从该蚊分离到DENV^[16]。埃及伊蚊为输入性物种，2002年首次在瑞丽市姐告口岸发现该蚊^[17]，随后在瑞丽市不断扩散，还在芒市、陇川和盈江县的局部地区发现该蚊^{[5, 18-19]}。本次伊蚊监测结果表明，白纹伊蚊仍为瑞丽市广布蚊种，其他县(市)分布也较广^[19]；埃及伊蚊主要分布在瑞丽市主城区以及勐卯、姐告、畹町和弄岛镇(开发区)以及陇川县章风镇、盈江县拉邦镇、芒市芒海和遮放镇。埃及伊蚊分布区与瑞丽市本地登革热流行地区以及陇川、芒市和盈江县本地登革热流行区相一致，而且该蚊的种群数量明显多于白纹伊蚊，提示其媒介效能可能高于白纹伊蚊，在登革热流行中发挥着较为重要的作用，与国外的研究相符^[20]。此外，瑞丽市登革热本地病例的季节分布与伊蚊密度季节变化密切相关，如本地流行期间(7—11月)BI为10~45，而无本地病例月份BI均＜5。从2013—2019年瑞丽市伊蚊密度看，2013年6—8月密度(BI为45~70)明显高于其他年份(BI：6月为4~14，7和8月为11~43)，与2013年监测点偏重于轮胎存放场所有关，随后几年以清理轮胎积水成为常态，未再出现密度太高现象。其他县(市)各月蚊密度监测结果也与瑞丽市较为相似^[19]。因此，为有效控制德宏州登革热本地流行，除严防登革热病例入境外，应全年开展常态化的防蚊灭蚊，并重点在夏秋季开展清除蚊虫孳生地的工作，以持续降低伊蚊密度是控制本病的关键措施。

东南亚地区为登革热地方性流行区，DENV感染常常引发重症病例，不仅病情重而且病死率较高，此与DENV多种血清型反复流行、再次或多次感染所致的免疫增强有关，也可能与病毒株毒力增强有关^[21]。德宏州2013—2019年每年都有登革热流行，2020年7月下旬至本文截稿时(9月5日)瑞丽市再次发生登革热流行，至今该州登革热已连续流行8年之久，成为重要公共卫生问题，防控形势依然严峻。期间，瑞丽市相继发生过登革1~4型病毒的流行^{[7, 9-11, 22]}，几乎每年都发生2种或3种血清型DENV流行，2016年还发生4种血清型DENV共同流行^{[11, 22]}。根据德宏州自然生态环境、媒介伊蚊分布特点、登革热流行病学特征以及缅甸登革热流行状况等综合分析认为，今后几年该州仍有可能发生本病流行，瑞丽市仍为主要流行区。鉴于近几年瑞丽市DENV多种血清型辗转流行，具有形成地方性流行的风险，还可能发生重型病例，应予以高度关注。为此，特提出以下防治研究建议：①强化政府主导，全民参与的防控理念，全面落实防控措施；②严防跨境传播，做好输入性病例的监测和管理；③每年5—11月开展常态化灭蚊，消灭蚊虫孳生地；④DENV溯源研究，从患者和不同季节伊蚊中分离病毒并进行全基因组序列测定与分析；⑤人群感染率调查，对当地人群进行DENV抗体检测，阐明人群抗体水平和隐性感染率；⑥临床学研究，对重型病例进行临床特征以及病毒血清型、基因型和抗体水平研究，以监测是否存在重症登革热病例。据此制定行之有效的监测和防治研究方案以及具体控制策略和措施，为该地区有效控制登革热流行提供政策和技术支持

利益冲突  无