恙虫病(scrub typhus)又称丛林斑疹伤寒，是由恙虫病东方体(Orientia tsutsugamushi，Ot)引起的一种急性发热性媒介生物传染病^[1]。经由恙螨幼虫叮咬传播，宿主动物以鼠类为主，临床以发热、焦痂、淋巴结肿大等为主要特征，严重者可致死，人类普遍易感^[2-3]。恙虫病是亚太地区严重的公共卫生问题，威胁全球超过10亿人的健康，据世界卫生组织估计每年有100万例病例^[4-5]。恙虫病在我国分布广泛，至今全国31个省级行政区均有本地病例记录^[6]。近年来，全球恙虫病病例不断增加，我国南方地区病例数呈明显上升趋势。大量研究使用空间统计学方法，以及地理信息系统(GIS)、遥感技术(RS)和全球定位系统(GPS)为代表的“3S”技术^[7]，取得了一些进展。本文对恙虫病流行特征、时空动态趋势和相关因素的最新研究进行了综述。

雌性恙螨通过经卵传递的方式将Ot传给下一代的恙螨幼虫，恙螨幼虫通过叮咬鼠类等啮齿类动物形成自然界的感染循环。携带Ot的恙螨幼虫如果叮咬人类则可引起人的感染^[8]。恙螨自身可以长期、多代保有Ot，恙虫病也因此成为一种典型的自然疫源性疾病。

恙螨寄生的宿主主要是啮齿动物，如黄毛鼠(Rattus losea)、黑线姬鼠(Apodemus agrarius)和大仓鼠(Tscherskia triton)等; 其次是食虫类动物，如鼩形目等; 此外，兔、猪、猫和禽类也能感染^[9]。我国南方黄毛鼠、黄胸鼠(R. tanezumi)和黑线姬鼠等为主要宿主，北方黑线姬鼠、褐家鼠(R. norvegicus)和大仓鼠等为主要宿主^[10]。

恙螨一生经历卵、次卵、幼虫、若蛹、若虫、成蛹和成虫7个时期，仅幼虫时期营寄生生活，能够传播疾病，其他阶段均自由生存于地面浅表层。目前，我国已经证实的媒介恙螨有地里纤恙螨(Leptotrombidium deliense)、小板纤恙螨(L. scutellare)、微红纤恙螨(L. rubellum)、高湖纤恙螨(L. kaohuense)、海岛纤恙螨(L. insulare)和吉首纤恙螨(L. jishoum)等。其中地里纤恙螨主要分布在长江以南的大部分地区，是夏季型疫区的主要媒介螨种; 小板纤恙螨在我国分布广泛，从云南省、广东省到北京市均有分布，是长江以北的大部分秋冬型疫区的主要媒介螨种，其幼虫表现为明显的秋冬型季节消长; 而微红、高湖、海岛和吉首纤恙螨也主要是夏季型疫区的媒介螨种^{[6, 11-12]}。媒介恙螨主要孳生在隐蔽、潮湿、多鼠、多草等场所，以海边、江河沿岸、溪边、山坡、山谷、森林边缘及荒芜田园等杂草灌木丛生的地方为多^[13]。

在恙虫病的传播机制中，媒介恙螨和鼠类等宿主动物发挥着重要作用，因此，恙虫病的分布和流行与媒介恙螨及宿主动物的分布、季节动态等都有着密切的关系。而媒介恙螨、宿主动物的动态变化受气候、环境的影响较大，因此，恙虫病是一种与气候、环境相关的传染病，在研究其流行因素和风险时，需要考虑气候、环境等方面的因素，更需要开展这些因素对恙虫病流行时空影响的研究。

1899年日本首次报道恙虫病，但当时并未引起其他国家对恙虫病的关注，第二次世界大战期间大量军人在东南亚感染恙虫病，才使得该病得到重视。恙虫病是亚太地区军事活动中造成死亡的重要疾病之一，某些地区致死率可达30%^[14]。朝鲜战争期间韩国第1次有恙虫病报道，此后韩国恙虫病发病数不断增加^[5]。随后，世界范围内恙虫病自然疫源地不断被发现，恙虫病报告病例数也不断增加。恙虫病在我国具有悠久的历史，早在公元313年我国即有恙虫病描述和记载，古时称“沙虱热”或“沙虱毒”。1943年魏曦等在昆明用血清学方法证实恙虫病的存在，1948年彭淑景等首次在广州市患者血液中分离到病原体^[15]。随着恙虫病发病数的不断增加和局部地区疫情的暴发，2006年我国将恙虫病纳入传染病网络直报系统^[16]。

在较温和的气候条件下，恙虫病的传播具有较强的季节性^[17-18]。既往研究认为，北纬31°以南的热带和亚热带地区为南方疫源地，以夏季型为主。北纬31°以北地区为过渡疫源地，以秋季型为主^[12]。印度恙虫病的高发期主要是8－9月^[4]。越南北部恙虫病主要发生在夏季，但处于热带的越南南部地区恙虫病发病没有明显的季节性^[19]。我国恙虫病的主要类型是夏季型和秋季型，夏季型疫区发病高峰在5－11月，秋季型疫区发病高峰在10－11月^[16]。日本恙虫病发病主要在11月，其次是5月，发病时间存在2个明显的波峰^[18]。韩国恙虫病的高发期主要是10－11月^[17]。最新研究发现，夏季型和秋季型疫区可能在同一省份或同一地区中交错出现^[6]。通过以上研究，认为恙虫病主要流行于夏秋季，但不同国家不同地区的恙虫病发病时间分布存在差异，可能与所处气候带及其他地理环境因素有关。

传统的恙虫病流行地区被称为“恙虫病三角形”，这是一个面积超过800万km²的地区，北起俄罗斯远东，西至巴基斯坦，南至澳大利亚北部。近年来，此范围以外出现了恙虫病病例报道。2006年1名从阿拉伯联合酋长国迪拜回国的澳大利亚游客患上了恙虫病，经实验室检测后，认为其病原体是东方体属新种^[20]。2011年Balcells等^[21]报告了智利的1例恙虫病病例，此前西半球从没有恙虫病病例报告，随后Weitzel等^[22-23]又于2016及2019年分别报告了3和9例智利恙虫病本地病例，说明南美洲大陆上存在恙虫病的自然疫源地。此外，非洲的刚果等国家也出现了恙虫病病例报道^[24]。

1985年以前，我国恙虫病仅分布在长江以南，尤其是广东、福建、浙江和云南等省份; 1986年以后在长江以北陆续发现新的恙虫病疫源地^[12]。自2006年开始恙虫病病例网络报告以来，我国恙虫病发病数逐年上升，全国31个省级行政区均有本地病例报告^[6]。以上研究表明恙虫病在全球各大洲都有分布，我国恙虫病自然疫源地在长江南北都有分布。恙虫病已经成为我国最重要的媒介生物性传染病之一。

恙虫病的病例主要是户外工作者，特别是农村地区的田间劳作者，感染恙虫病的风险更高^[25]。此外，恙虫病也是影响军人健康的重要媒介生物性传染病之一，在第二次世界大战远东地区曾造成数千例死亡^[26]。李贵昌等^[16]研究发现2006－2016年中国恙虫病病例职业分布中以农民感染恙虫病最多，占总病例数的72.58%，其次是儿童和学生。孙烨等^[27]对山东、安徽、江苏省2006－2013年秋冬型恙虫病流行特征进行研究，发现该3省的发病人群主要是女性、老年农民，且农民所占比重呈上升趋势。朱梦等^[28]对安徽省2008－2017年恙虫病流行特征进行研究，发现病例主要集中在40~79岁年龄段，职业以农民为主。Xin等^[29]对我国西南地区2006－2017年恙虫病人口统计学特征进行描述，发现1~4、45~64岁年龄段人群发病率最高，且发病增长速度最快，与我国农村地区实际人口构成情况基本符合。上述研究说明恙虫病在各个年龄段虽均有发生，但农民所占比例最大，其中最重要的原因是该群体田间生产和户外活动多，与带病原体的恙螨接触概率最大。

随着以GIS、RS和GPS为代表的“3S”空间信息技术的发展，许多恙虫病的研究中也采用了空间信息技术的方法。Kuo等^[30]利用空间自相关描述了2003－2008年我国台湾地区恙虫病的流行特征，发现恙虫病主要发生在台湾地区的中部及东部地区，地形主要是山地。张立芹等^[31]采用时空扫描技术分析发现，2008－2014年北京市恙虫病聚集区主要在平谷区平谷镇、东高村镇和大兴庄镇等地，土地类型主要是农田果园等。王敬忠等^[32]对深圳市2006－2013年恙虫病发病率进行描述，确定了恙虫病高发的10个街道，均位于南山区及其附近，可能是南山区依山傍海，环境适合恙螨的孳生。刘艳慧等^[33]使用GIS对广州市2006－2015年恙虫病疫情进行描述，发现广州市外缘地区的年平均发病率高于中心城区，呈外高内低的“半环形”空间格局，其中高发区主要土地类型为农田、林地、草地，而低发区为城镇建设用地。Zheng等^[34]使用空间自相关和时空扫描技术对2006－2013年山东省泰安市恙虫病进行分析，发现泰安市恙虫病主要分布于该市的北部和东部，丘陵和山地是北部及东部的主要地形，灌木和草地有利于媒介生物的生存繁殖。上述研究说明恙虫病的发生具有一定的空间聚集性，并且多聚集在山地、农田、林地、草地等适宜恙螨孳生的地区。利用现有技术，已经可以定位到不同省、市恙虫病聚集的具体乡(镇)。

除此之外，许多研究利用不断发展的地理信息技术，发现恙虫病聚集区的动态变化。Yao等^[35]收集1980－2013年的恙虫病发病率数据，发现了中国大陆恙虫病地理北扩现象。Yue等^[36]利用空间自相关和时空扫描技术，分析我国2006－2017年恙虫病时空动态变化，发现我国恙虫病由西南部、南部、东南沿海等地向我国大陆北部、西北部、东北部扩散。Wu等^[37]利用空间自相关和时空扫描技术，分析了我国2006－2014年恙虫病发病率变化，发现我国恙虫病高-高聚集区主要位于南部和西南省份，处在动态变化之中，并存在逐年扩大趋势。张育富等^[38]采用时空聚集性方法分析江苏省2008－2017年恙虫病发病情况，结果显示江苏省恙虫病的空间聚集区存在扩大趋势。杨慧等^[39]利用空间自相关、时空扫描技术等对2006－2014年山东省恙虫病进行分析发现，空间聚集区的中心呈整体东移的趋势，聚集区面积每2~3年扩大1次，2014年有新的聚集区出现。上述研究说明我国恙虫病存在由高发的南部、西南地区向北部、西北地区扩散的现象，不同省内恙虫病也存在地理扩散的现象。整体来看，恙虫病的发病范围出现扩大趋势，其扩散的原因可能与我国社会经济发展、自然环境变化，甚至是全球范围内的气候变化存在一定的关系。

许多研究通过构建线性或者非线性模型，表明影响恙虫病流行的因素复杂，不仅有气温、降水、植被等自然环境因素，也有人口密度、土地利用变化、居民收入水平等社会经济因素。以下主要从自然环境因素和社会经济因素两个方面进行描述。

恙虫病的暴发取决于人群和携带病原体恙螨接触机会的多少。恙螨栖息地和人类活动范围的重叠是恙虫病流行的关键因素^[25]。恙螨和宿主的密度则受自然环境因素的影响，许多研究证实了自然环境因素与恙虫病发病的相关关系。Wu等^[37]通过泊松回归研究了我国大陆地区2006－2014年恙虫病危险因素，发现气温、降水、森林覆盖率与恙虫病发病率呈正相关。Yao等^[35]通过构建增强回归树模型，发现在我国北方疫源地400 mm以上的降水、140~180 h的日照时间、9~14 ℃的气温和62%~65%的相对湿度是恙虫病发生的危险因素。而在南方疫源地气温在15 ℃以上，日照时间在150 h左右，相对湿度在63%以下，更有利于疾病的传播。Kuo等^[30]通过最小二乘法回归分析发现，2003－2008年台湾地区恙虫病发生与归一化植被指数(NDVI)呈正相关，与年平均气温呈负相关。孙烨等^[40]通过负二项回归研究发现，2006－2013年云南省恙虫病的发病率随着月平均气温和相对湿度的升高而增加，随草地面积增加而先降后升，随着灌木面积增加而先升后降。Kwak等^[5]使用2001－2010年韩国恙虫病数据和最低气温、降水、平均风速等气象因素构建发病率人工神经网络模型，以及2011－2012年的数据检验模型，模型预测效果较好，也反映了月气象因素与恙虫病的相关性。Acharya等^[41]通过建立生态位模型和随机森林模型，发现尼泊尔恙虫病更易发生在靠近缓坡农田的地区，与海拔和坡度有关，与NDVI、地震无关。Wei等^[42]通过对2006－2014年广州市恙虫病构建分布滞后非线性模型，发现平均气温、降雨量、相对湿度与恙虫病的发生有关，其中气温升高1 ℃本周恙虫病发生风险增加3.80%;相对湿度增加10.00%，滞后4个月发病风险增加8.50%。Yu等^[43]通过构建基于最大熵的生态位模型，发现决定恙虫病的关键环境因子为气温(包括最冷月份最低气温、平均每日温差等)、最湿月份的降雨量和土地覆盖类型。

上述研究说明自然环境因素和恙虫病的发生存在明显的相关关系，气象因素(气温、降水和相对湿度)对恙虫病的发生存在较强的影响。大量研究表明气温、降水、相对湿度与恙虫病的发生呈正相关，但也有少量研究发现恙虫病发生与气温呈负相关。NDVI和土地覆盖类型也与恙虫病的发生有关，有研究表示恙虫病的发生与NDVI呈正相关，也有研究表示呈负相关，其确切的相关性有待进一步研究。自然环境因素对于疫源地媒介生物的密度有直接影响，因此对于疫源地恙虫病的发生有较大影响。

社会经济的不断发展，给人们的社会生活带来巨大便利的同时，也改变了疾病的发生发展的态势。Shah等^[44]发现东南亚农用土地面积的增加，油棕及橡胶的种植，使得天然森林减少，为恙螨的生存提供了更有利的条件，导致恙虫病发病率增加。Ranjan和Prakash^[45]发现印度人口增加和城市化导致土地利用类型改变及啮齿类动物增加，而人类休闲活动的增加，如徒步旅行、野营等，也增加了人类与恙螨接触的机会，这些都导致了恙虫病的发病增加。Wardrop等^[46]通过构建贝叶斯模型，发现农业人口比例、农作物植物混合型土地利用率等因素与恙虫病的发病呈正相关，而人均年收入则是恙虫病发生的保护因素。Tsai和Yeh^[47]将台湾地区划分为10个气候区，构建地理加权回归模型，发现台湾省中部、南部及东南部地区，恙虫病的发生与农场工人人口密度以及林地利用呈正相关。Min等^[48]利用2006－2017年韩国恙虫病数据、森林砍伐等数据构建贝叶斯回归模型，发现森林砍伐与恙虫病发病率存在明显的相关性，森林砍伐是恙虫病发生的危险因素。刘艳慧等^[33]研究广州市2006－2015年恙虫病疫情，发现各区(县)恙虫病年平均发病率与区域内草地、林地和农田面积比呈正相关，与城镇建设用地呈显著负相关，而与农村居民区无相关性。

通过上述研究可以发现，恙虫病的发生与社会经济因素也有关。社会经济的发展导致社会职业构成发生改变，自然环境与社会环境的比例发生改变，人们的活动范围和方式也发生改变，而这些改变都可能影响恙螨的分布、影响人类与恙螨接触的机会，进而影响恙虫病的发病率。而城市化、居民收入等社会经济因素如何影响恙虫病的发生还有待进一步研究。

综上所述，在气候变化、社会经济发展、自然环境变化等多种因素的联合影响下，世界范围内恙虫病的流行区域有所扩大。我国，特别是南方地区，恙虫病流行范围和发病人数同样存在不断扩大和增加的趋势^[6]。许多研究应用新的方法对恙虫病流行的影响因素及趋势预测进行了探索，但相对于登革热、肾综合征出血热等重要虫媒传染病，恙虫病影响因素方面的研究相对较少，并且多集中在自然环境因素方面的研究，对于恙虫病的趋势预测及社会经济因素与恙虫病的相关性的研究方面存在较大的空白。其中一个重要问题是近年来我国恙虫病发病增加的原因还没有阐明。可能的原因有社会经济数据收集整理比较困难，鼠密度及恙螨密度的数据不易获得，恙虫病自然疫源地分布的地域差异较大等。而结合空间统计学方法和地理信息技术，可以为恙虫病流行病学研究提供更准确的信息和更先进的技术，也更有利于我国恙虫病的防治工作。