狂犬病是由狂犬病病毒感染引起的烈性传染病，其死亡数一直位居我国法定报告传染病前列，给人民群众生命健康带来严重威胁。世界卫生组织认为，及时、科学、彻底的暴露后预防处置能够避免狂犬病的发生^[1]。2019年5月27日，国家卫生健康委员会办公厅发布《关于印发加快推进预防接种规范化管理工作方案的通知》(国卫办疾控函2019-503号)，要求于2019年底关停所有疾病预防控制中心(CDC)接种单位，基层医院将承担更多疫苗接种职责。2019年11月30日24：00时，嘉兴市CDC犬伤门诊停止接诊狂犬病暴露者。现就2009年1月至2019年11月嘉兴市CDC狂犬病暴露后预防处置资料总结分析，提出犬伤门诊处置中实际存在的问题和难点，以期对今后基层医院狂犬病暴露处置工作有所指导。

2009年1月至2019年11月嘉兴市CDC犬伤门诊《狂犬病暴露处置门诊记录》。

依据中国CDC印发的《狂犬病暴露预防处置操作指南(2007)》(《操作指南》)^[2]、《狂犬病预防控制技术指南(2016版)》(《技术指南》)^[1]，以及原卫生部印发的《狂犬病暴露预防处置工作规范(2009年版)》(《工作规范》)^[3]，对就诊者判定暴露分级并进行相应处置，将暴露者基本情况、伤人动物种类、暴露部位及分级、伤口处理、疫苗接种以及是否注射抗狂犬病免疫球蛋白进行登记。

所有犬伤门诊医务人员均经过嘉兴市卫生行政部门培训，经考核合格后取得上岗证，每年接受相关继续教育和培训。市卫生行政部门每年对犬伤门诊进行综合考核、评定。

所有狂犬病暴露者资料均录入Excel 2007软件，采用Excel 2007软件进行图表制作，运用描述性流行病学方法进行统计分析。

11年间嘉兴市CDC犬伤门诊共接诊66 292例暴露者，其中判定为Ⅰ级、Ⅱ级和Ⅲ级暴露者分别有233、24 740和41 319例，Ⅱ级、Ⅲ级暴露者合计66 059例(以下数据均按66 059例计)。2009年Ⅱ、Ⅲ级暴露者为1 903例，2019年(1－11月)达9 645例，呈逐年递增趋势。66 059例暴露者中男性为31 800例，女性为34 259例，性别比例为0.93:1。见图 1。

图 1 2009－2019年浙江省嘉兴市疾病预防控制中心犬伤门诊狂犬病暴露情况 Figure 1 The situation of rabies exposure at the outpatient service of rabies in Jiaxing Center for Disease Control and Prevention from 2009 to 2019, Zhejiang province

图选项

狂犬病暴露后就诊呈现明显季节性，5－10月占61.24%(40 459/66 059)，其中7、8月为暴露高峰，就诊人数达7 522、7 415例，分别占比为11.38%和11.22%。见图 2。

图 2 2009－2019年浙江省嘉兴市疾病预防控制中心犬伤门诊狂犬病暴露病例月分布 Figure 2 The monthly distribution of rabies exposure cases at the outpatient service of rabies in Jiaxing Center for Disease Control and Prevention from 2009 to 2019, Zhejiang province

图选项

暴露者中有82.50%(54 499/66 059)在暴露后24 h内及时到嘉兴市CDC犬伤门诊就诊，其中1 h内就诊处置者19 402例，占29.37%，另有1 130例暴露者在168 h(7 d)后就诊，占1.71%。见表 1。

表 1 2009－2019年浙江省嘉兴市疾病预防控制中心犬伤门诊暴露者就诊及时情况 Table 1 Timely consultation of individuals with rabies exposure at the outpatient service of rabies in Jiaxing Center for Disease Control and Prevention from 2009 to 2019, Zhejiang province

表选项

所有Ⅱ、Ⅲ级暴露者不论是否已在家自行冲洗过，在犬伤处置门诊均给予流动的自来水、犬伤专用皂液进行伤口冲洗及0.5%碘伏消毒。

2009年1月1日至2011年10月3日前来就诊的7 288例暴露者给予Essen免疫程序(即0、3、7、14、28 d)注射人狂犬病疫苗; 2011年10月4日至2019年11月30日就诊的51 075例暴露者给予Zagreb免疫程序(0、0、7、21 d)注射人狂犬病疫苗，对7 385例0岁~组暴露者依旧给予Essen免疫程序(包含719例注射人二倍体狂犬病疫苗暴露者)，另有311例其他年龄组暴露者也选择了人二倍体狂犬病疫苗，按Essen免疫程序给予注射。

11年间，中心犬伤门诊共接诊41 319例Ⅲ级暴露者，其中0.5~1年内再次暴露者1 407例，1~3年内再次暴露者1 589例，分别给予0、3 d注射2剂和0、3、7 d注射3剂人狂犬病疫苗。应联合注射狂犬病免疫球蛋白人数为38 323例，实际联合注射16 062例，联合注射率由2009年的10.02%逐年上升到2019年的63.42%，平均为41.91%。见表 2。

表 2 2009－2019年浙江省嘉兴市疾病预防控制中心犬伤门诊Ⅲ级暴露者人狂犬病免疫球蛋白联合注射情况 Table 2 The situation of combined injection of rabies immunoglobulin in individuals with grade Ⅲrabies exposure at the outpatient service of rabies in Jiaxing Center for Disease Control and Prevention from 2009 to 2019 Zhejiang province

表选项

犬伤门诊设置了候诊区、就诊区、处置区、注射区和观察区，配备医用冰箱4台、伤口冲洗设备及专用皂液、抢救药品设备(如肾上腺素、地塞米松、开口器、压舌板、氧气罐等)、基本体检设备(听诊器、血压计、测温仪)，但实际门诊的候诊区与留观区仅在走廊或大厅里放几把椅子。就诊区、处置区、注射区只能做到相对分隔，空间狭小，抢救药品、氧气罐未放在就近的地方。

嘉兴市CDC犬伤门诊配备了非临床外科医师/全科执业医师4名，护士4名，管理人员1名。实际在犬伤门诊工作的问诊人员、注射免疫球蛋白人员均由护士担任，执业医师仅兼职参与犬伤处置工作。

在问诊过程中，接诊人员未仔细追问既往是否有狂犬病暴露史，未重点询问是否有相关的免疫功能低下缺陷、癫痫等疾病史，暴露者是否有服用药物史特别是长期大剂量的应用糖皮质激素等免疫抑制类药物(包括是否应用抗疟疾药物)。同时也未深入了解患者的药物过敏史。

在暴露高峰时段，接诊人员在签订知情同意书时只是简单要求患者或家属签字，解释不全面。一些患者对为什么需要注射抗狂犬病免疫球蛋白、疫苗及相关不良反应一知半解，只是为了能够早些注射上狂犬病疫苗和/或抗狂犬病免疫球蛋白就签了字。若出现费用问题和疫苗不良反应，易引发医疗纠纷。

犬伤门诊因缺乏犬伤专用冲洗设备，加上人员、场所限制，很难做到《工作规范》要求的“用流动的自来水至少冲洗15 min”; 对于一些较大、较深的伤口，未能按要求用注射器或高压脉冲器械伸入伤口深部进行灌注清洗; 对一些碎烂组织较多的伤口，未能做到首先清除创口内碎烂组织后再进行消毒处理; 对于污染严重的伤口也未进行相应的抗破伤风及抗生素预防，无法做到全面彻底的清创。相当一部分Ⅲ级暴露者的暴露部位在手指尖、颜面部，医务人员为规避风险，将抗狂犬病免疫球蛋白注射到相对安全的大腿外侧部肌肉，而未按要求《工作规范》注射到局部。

不论是Essen免疫程序组还是Zagreb免疫程序组，均有相当数量的暴露者未完成免疫程序。曾分别选取Essen免疫程序组2 151例和Zagreb免疫程序组3 950例暴露者，两组性别、年龄、暴露级别差异均无统计学意义(均P＞0.05)，两组的漏种率分别为6.60%(142/2 151)、4.81%(190/3 950)，且其依从性随着剂次增加而下降^[4]。

少部分患者被大型犬类咬伤，神经、血管、肌肉、软组织大面积撕裂伤，需要到上级医院的重病医学科救治，甚至需要整形外科等多学科团队协作诊治。但因为上级医院无疫苗注射权而CDC犬伤门诊无法处置重症患者，相互推诿，延误救治。

11年来所有的信息均由首诊工作人员手工录入Excel表，人员信息无法从挂号收费系统导入。手工录入易于出错，免疫程序有时也出现错排现象，疫苗和免疫球蛋白批号记录不全或记录错误，一旦出现不良反应事件，溯源比较困难，且容易出现医疗纠纷。

狂犬病一旦发病，死亡率高达100%，公众对于狂犬病较为恐惧。部分患者虽然注射了狂犬病疫苗，但一直心存阴影，会通过网络、电话寻求帮助，而CDC的犬伤门诊缺乏专业的心理辅导医师。

嘉兴市CDC犬伤门诊量从2009年的1 903例上升到2019年(1－11月)的9 645例，呈逐年递增趋势，与周边地区报道基本一致^[5-6]。近年来城市中家养宠物增多，但未对犬、猫进行有效免疫，导致女性暴露者增多，占比逐年升高^[7]。82.50%的暴露者在暴露后24 h内及时到嘉兴市CDC犬伤门诊就诊，其中1 h内就诊处置者占29.37%。自《浙江省犬伤门诊评审标准(试行)》(浙卫发[2010]50号)实施以来，嘉兴市在犬伤门诊设置中考虑人群暴露后就医的可及性，合理布局，加大犬伤门诊的规范化建设并执行24 h犬伤服务要求^[8]，提高了暴露后就诊及时性。

嘉兴市CDC犬伤门诊狂犬病暴露就诊人数的时间变化趋势与周边地区基本一致，呈现明显季节性^[9-10]，5－10月占61.24%，其中7、8月为暴露高峰，就诊人数分别达到11.38%和11.22%。夏季气温高，人们皮肤裸露部位多，且动物具有较高攻击性，因而发生暴露风险事件较多^[11]。

11年间Ⅲ级暴露者中狂犬病免疫球蛋白联合注射率由2009年的10.02%逐年上升到2019年的63.42%，平均41.91%，高于周边地区报道^{[5-6, 12]}。嘉兴市自2010年起将狂犬病免疫球蛋白费用纳入医保，一定程度上减轻了暴露者的经济负担。

既往狂犬病暴露预防处置工作大多是由各级CDC犬伤门诊承担。嘉兴市CDC犬伤门诊在规范狂犬病暴露预防处置方面做了大量工作，但也暴露出了不少问题和难点。首先是CDC犬伤门诊硬件设施落后，五大功能区场所狭小、分区受限，暴露高峰时段大量暴露者拥挤在诊室，就诊环境较差。观察区仅为走廊上的几把椅子，疫苗注射后无法做到真正的留观15~30 min，且抢救药品、氧气罐未放在就近地方，一旦发生疫苗过敏反应，难以得到及时救治。

其次是专职执业医师配备不足。11年来嘉兴市CDC狂犬病暴露门诊量上升幅度明显，但是专职医护人员数量却没有相应的增加，尤其是缺少有经验的专职临床外科/全科执业医师，而CDC由于体制关系一般无临床外科医师或全科医师注册。实际在犬伤门诊的工作人员均由护士担任，且缺少外出培训、更新知识的机会。由此造成了问诊信息不全面不详尽，知情同意不到位，暴露处置欠规范等问题，加上信息化管理的薄弱，易于发生医疗纠纷。

狂犬病疫苗免疫疗程较长，Essen程序总疗程28 d，Zagreb程序总疗程21 d。Zagreb程序相比Essen程序，减少了2次就诊并节约了1剂疫苗，可降低医疗时间投入，减轻医生工作负担，提高患者的依从性^[13-14]。而CDC犬伤门诊缺乏相应的软件提醒和专职人员电话随访，无论是Essen程序组还是Zagreb程序组，均有相当数量的暴露者未完成免疫程序，从而增加发病的隐患。

《关于印发加快推进预防接种规范化管理工作方案的通知》(国卫办疾控函2019-503号)实施后，基层医院将承担狂犬病暴露预防处置工作，需针对原CDC犬伤门诊的薄弱环节在以下几方面作出实质性的改进：(1)加强犬伤门诊基础建设，设置完整的五大功能区，做到分区合理; 相应的医用冰箱、伤口冲洗设备及专用皂液、抢救药品设备、基本体检设备都必须配备到位而不能流于形式，应付检查。(2)从技术层面配备足够数量的有资质有经验的专职医师和护士，特别是执业外科/全科医师; 定期参加狂犬病暴露预防处置培训考核，继续教育，提高处置能力。(3)加强信息化建设，建立犬伤门诊信息模块，完善个案管理，包括受种者的基本信息、疫苗名称、生产厂家、疫苗批号、接种日期、接种支数、接种人等均记录在案，并建立疫苗出入库管理、查询统计和系统管理; 可引进中国移动通信的OPENMAS企业信息机，给当日需要接种狂犬病疫苗的患者发送提醒短信，利用微信公众号就狂犬病防治热点、疑点等问题进行指导。(4)进一步优化犬伤门诊流程，建立犬伤门诊24 h服务制度。加强狂犬病暴露预防处置的健康教育，提高患者的依从性。公开辖区内犬伤门诊热线电话，由资深专家、心理医生提供相应的咨询，解疑释惑，消除民众对狂犬病的恐慌。

今后，CDC将不再承担狂犬病暴露预防处置具体工作，由原来主要承担单位转型为对基层医院的技术管理和指导单位。需要根据辖区人口、服务半径、狂犬病暴露就诊人数、社会经济情况、大众文化程度、道路交通情况等信息，对本辖区内犬伤门诊服务可及性做深入分析，为卫生行政部门对犬伤门诊的分布、数量、配备进行合理设置提供参谋^[6]，定期对犬伤门诊考核检查。配合卫生行政部门做好医防对接，为基层医院与上级医院建立绿色通道做好桥梁，使重症犬伤患者得到及时转运和处置，严格杜绝相互推诿现象。加强辖区内的犬伤门诊业务指导，创新培训模式，特别是对一线的医务人员培训必须到位，提高狂犬病暴露预防处置能力。从规范到标准，从软件到硬件实现狂犬病暴露预防处置门诊的规范化建设和管理。