肾综合征出血热（HFRS）是由汉坦病毒科汉坦病毒属的不同血清型引起的一类以发热、出血和肾功能损伤为临床特征的自然疫源性疾病^[1]，主要通过鼠类传播。浙江省天台县自1965年发现首例HFRS病例以来，至20世纪80年代发病达高峰，1986年发病率最高，达206.10/10万。本文分析了1984－2018年天台县HFRS的流行特征和趋势以及宿主动物分布特点，为当地防制工作提供参考，为制定防治措施提供依据。

1984－2003年HFRS病例数据来源于天台县疫情资料汇编，2004－2018年来源于中国疾病预防控制信息系统，宿主动物数据来源于监测资料。人口资料来源于天台县统计局。

1984－1997年每月捕鼠，1998年后根据HFRS监测方案调整为发病高峰前1个月（3－4月、9－11月）用夹夜法在室内（≥200夹次）和室外（≥300夹次）分别捕鼠，计算鼠密度，鉴定鼠种，解剖采集鼠肺和滤纸采血，用直接免疫荧光法（DFA）检测鼠肺汉坦病毒（HV）抗原；用间接免疫荧光法（IFA）检测抗体，计算鼠带病毒率和抗体阳性率。实验室检测由浙江省疾病预防控制中心开展相关检测。

采用描述流行病学方法分析病例的三间分布特征，使用Excel 2010软件进行数据整理、绘制图表，采用ArcGIS 10.0软件绘制乡镇发病地图，使用SPSS 17.0软件进行统计学检验、率的比较采用χ²检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

1984－2018年年平均报告发病率为32.36/10万，年平均报告死亡率为0.17/10万。1986年报告发病率最高，为206.10/l0万，2004年报告发病率最低，为4.68/10万。疫情总体呈现下降趋势，各阶段发病数和发病率见图 1、表 1。

图 1 浙江省天台县1984－2018年肾综合征出血热发病趋势 Figure 1 Incidence trend of hemorrhagic fever with renal syndrome in Tiantai county of Zhejiang province, 1984-2018

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表 1 1984－2018年浙江省天台县肾综合征出血热不同年代发病率和死亡率 Table 1 Incidence and mortality rates of hemorrhagic fever with renal syndrome in Tiantai county of Zhejiang province in different years, 1984-2018

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天台县15个乡镇（街道）均有HFRS病例报告，病例主要分布在平桥、白鹤、街头、坦头、三合、赤城、始丰、福溪镇（街道）等中部河谷平原乡镇。海拔较高的山区乡镇病例较少，与平原乡镇发病率比较，差异有统计学意义（χ²＝89.256，P＜0.001）。各乡镇总体发病呈下降趋势，但坦头、三合、始丰镇（街道）2011－2018年较2001－2010年发病呈上升趋势，见图 2。

图 2 浙江省天台县1984－2018年肾综合征出血热病例不同年代地区分布 Figure 2 Regional distribution of hemorrhagic fever with renal syndrome cases in Tiantai county of Zhejiang province in different years, 1984-2018

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全年各月均有发病，每年11月至次年1月为流行高峰，占病例总数的44.08%（2 743/6 223），4－6月为流行小高峰，占22.00%（1 369/6 223），季节分布呈双峰型；其中2001－2010年以5－7月为发病高峰，11月至次年1月为小高峰。各年代分月发病率呈下降趋势，近20年发病相对平稳，见图 3。

图 3 浙江省天台县1984－2018年不同时期肾综合征出血热逐月发病分布 Figure 3 Monthly distribution of hemorrhagic fever with renal syndrome cases during different periods of time in Tiantai county of Zhejiang province, 1984-2018

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天台县1984－2018年HFRS病例主要集中于15~64岁人群，占病例总数的92.41%。男女性别比为1.66:1（3 884/2 339），差异有统计学意义（χ²＝245.217，P＜0.01）；发病年龄最大86岁，最小5岁，年龄中位数39岁。2000年以后65岁以上年龄组发病占比上升，24岁及以下年龄组发病占比下降，见图 4。职业分布以农民为主，占发病总数的89.23%（5 553/6 223），其次为工人223例，学生162例，分别占3.58%和2.60%。

图 4 1984－2018年浙江省天台县肾综合征出血热病例年龄分布 Figure 4 Age distribution of hemorrhagic fever with renal syndrome cases in Tiantai county of Zhejiang province, 1984-2018

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1984－2018年天台县监测点共捕获啮齿类动物14种30 650只，平均捕获率为8.87%。各年代野外优势种均为黑线姬鼠（Apodemus agrarius），占总捕获数的47.67%，黄毛鼠（Rattus losea）占8.17%；居民区优势种为褐家鼠（R. norvegicus），占32.90%，小家鼠（Mus musculus）占3.76%；其他鼠种包括北社鼠（Niviventer confucianus）等共占5.00%（表 2）。野外主要鼠种黑线姬鼠在各年代带病毒率均超过4.00%。居民区主要鼠种褐家鼠带病毒率为3.70%，2001－2010年间最高，为6.11%，2011－2018年为0.75%（表 2）。不同年代的宿主动物抗原检测结果比较差异有统计学意义（χ²＝272.304，P＜0.001）。检测鼠类血清23 491份，抗体阳性686份，阳性率为2.92%；1984－2000年抗体阳性率为2.48%（491/19 721），2001－2018抗体阳性率为5.17%（195/3 770），两阶段抗体阳性率差异有统计学意义（χ²＝79.407，P＜0.001）。

表 2 1984－2018年浙江省天台县宿主动物监测情况 Table 2 Host animal surveillance in Tiantai county of Zhejiang province, 1984-2018

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天台县自1965年首次报告HFRS病例以来，1970年后快速上升，1986年达到高峰，与全国和浙江省疫情流行趋势一致^[2-3]。1984－1990年天台县HFRS平均发病率高达106.26/10万，平均死亡率达0.71/10万，流行呈现周期性。自20世纪80年代中期天台县开始大规模的灭鼠和爱国卫生运动，1997年推广使用HFRS疫苗后，发病率和死亡率大幅度下降，流行强度显著减弱，年平均发病率从106.26/10万下降到6.73/10万，下降93.64%，近20年HFRS发病稳定在较低水平。但2018年疫情有抬头趋势，主要原因是随着病例的减少，灭鼠工作有所放松，加上城镇化推进，鼠类迁移，人类暴露HV的机会上升^[4]，且重点地区疫苗接种未继续开展，疫情可能会继续呈上升趋势。

天台县HFRS病例15个乡镇街道均有发病，主要分布在始丰溪、三茅溪流域沿岸的平原乡镇，具有相对集中和稳定的特点，该特点符合陈化新和罗成旺^[5]研究该县的地貌、水文、气候、土壤、植被等适合HFRS宿主动物和媒介节肢动物的繁殖、栖息及病原体在自然界的传播，既往文献[6-7]证实低海拔低畦多水地带鼠类带病毒率较高海拔地区鼠类带病毒率高。各乡镇街道病例数总体呈下降趋势，但坦头、始丰、三合3个乡镇（街道）2011－2018年较2001－2010年增加，构成比中上升到全县前5位，原因与庞卫龙等^[7]此前报告的行业改变带来有利鼠类生存繁衍的环境，及房屋拆迁和道路建设改变了原有鼠类栖息地，可能导致鼠类迁徙等有关。白鹤和街头镇与其他非疫苗接种试点乡镇相比接种率更高，发病率下降也最为明显，表明疫苗接种效果肯定^[8-10]。

天台县HFRS发病有明显的季节性，总体上以11月到次年1月的冬季高峰和4－6月小高峰的双峰分布，符合姬鼠型为主的混合型HFRS疫区的流行特征，与全国^{[5, 11]}和浙江省^{[3, 12-13]}文献报道基本一致，冬峰病例明显高于春夏峰；2001－2010年以5－7月为高峰，10－12月小高峰，与龚震宇等^[14]研究类似，秋冬峰患者减少，春夏峰患者增加，可能该时间段演变为家鼠型为主的混合型疫区；2001－2018年较1984－2000年阶段春夏峰延后1~2月。发病人群以男性青壮年农民为主，不同年代发病高峰年龄段有后移现象。这些特征的动态变化应予以关注。

天台县宿主动物监测结果显示，黑线姬鼠为野外优势种，褐家鼠为居民区优势种，其他以黄毛鼠、臭鼩鼱（Suncus murinus）、北社鼠等鼠密度较高，带病毒率以黑线姬鼠和褐家鼠较高，这也符合天台县以姬鼠型为主的混合型疫区流行特征^[15]。姚苹苹等^[16]2019年报道天台县存在以黑线姬鼠为主要传染源的HFRS疫源地，主要流行型别为Hantaan型，但也首次发现黑线姬鼠携带汉城型病毒。主要宿主动物带病毒率高可能原因是天台县地理生态特点适宜黑线姬鼠等鼠类生存繁殖进而形成当地优势种，同时HV可与宿主动物共进化和具有相对严格的宿主^[17]，以及鼠类喜水等习性和活动特点，致HV在相互间传播，监测也证明混合型HFRS疫区一年四季黑线姬鼠和褐家鼠带病毒率都比较高^[18]，但各时期宿主动物带病毒率和抗体阳性率有所不同。因此，为进一步掌握天台县疫源地类型及其演变过程和流行规律，需加强宿主种群密度及病原学监测和流行病学调查，对HFRS的流行趋势预测及其防制具有重要的指导意义。

近年天台县HFRS发病尽管比较稳定且处于较低水平，但仍明显高出全国平均水平^{[11, 19]}，因此，仍要继续深入做好监测工作，加大健康教育力度，加强环境卫生整治，减少或消除鼠类栖息地，在灭鼠的基础上，进一步加大疫苗免疫接种工作力度，巩固HFRS防控成效。