众所周知，鼠疫耶尔森菌（Yersinia pestis，鼠疫菌）是引起人间鼠疫的病原体，它曾引起3次世界鼠疫大流行，严重影响经济发展和社会稳定^[1]。近些年，国内外鼠疫疫情活跃，2017年8月马达加斯加的鼠疫疫情，截至2017年10月19日，累计报告1 297例鼠疫病例，其中846例为肺鼠疫，死亡102例；2011年青海省祁连县人间鼠疫疫情发病1例，死亡1例^[2-3]；2014年甘肃省酒泉市1年中发生3起人间鼠疫疫情，死亡3例^[4]；2017年12月甘肃省肃北县人间鼠疫疫情，发病1例，死亡1例；2016年云南省景洪市人间鼠疫疫情，发病1例，治愈1例；人间鼠疫疫情一次次敲响警钟，时刻警醒我们鼠疫并未远离。四川省从1997年发现青海田鼠（Lasiopodomys fuscus）鼠疫疫源地至2017年，已发现2类6块鼠疫自然疫源地，共发生2起人间鼠疫，即1999年石渠县呷依乡人间鼠疫^[5-7]和2012年理塘县村戈乡人间鼠疫^[8-10]，疫情给当地居民健康和经济发展带来严重影响，也给当地政府及卫生部门应对鼠疫疫情提出挑战。本文回顾分析2起人间鼠疫处置经过，对比分析2次疫情的异同点。

所有资料来源于1999－2017年四川省人间鼠疫流行病学调查报告、人间鼠疫菌株的生化试验和毒力鉴定报告，以及与疫情相关的文献资料。

回顾分析四川省人间鼠疫疫情发生和处置过程，运用Excel 2007对数据进行整理、对比和统计分析。

四川省石渠和理塘县位于四川省甘孜藏族自治州（甘孜州）的西部高原，平均海拔在4 000 m以上，属典型的高原山地气候，长冬无夏，四季不明，紫外线强，含氧量低。当地人口主要以藏族为主，信仰藏传佛教，经济水平落后，教育文化水平相对较低，医疗卫生条件落后，交通不便，主要的经济来源为畜牧业（表 1）。

表 1 四川省石渠和理塘县基本情况

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经走访调查发现，石渠县在19世纪90年代和20世纪30年代分别在呷仪乡、东区扎思村发生过疑似人间鼠疫疫情，死亡数十例。理塘县于20世纪50年代在毛垭坝地区发生过疑似人间鼠疫疫情，死亡数十例。所有疑似鼠疫疫情是由人剥食喜马拉雅旱獭（Marmota himalayana）引起的聚集性急性死亡公共卫生事件。

1999－2017年四川省共发生2起人间鼠疫疫情，即1999年石渠县呷依乡人间鼠疫疫情（发病5例，死亡5例）和2012年理塘县村戈乡人间鼠疫疫情（发病1例，死亡1例）。自毙猞猁和喜马拉雅旱獭分别是2起人间鼠疫疫情的传染源，感染途径为牧民在剥（食）自毙野生动物过程中，鼠疫菌直接经伤口入血而引起感染。患者经过2~3 d的潜伏期后出现鼠疫患者典型的临床症状：发病急、高热、寒颤、腋下淋巴结疼痛、咳嗽和咯血红色泡沫痰等症状。初期，患者通常误以为患普通感冒，自服感冒药及抗生素无效，病情加重后就医，错过鼠疫最佳的诊疗时间，最后因鼠疫菌造成多器官功能衰竭而死亡（表 2）。

表 2 四川省石渠和理塘县2起人间鼠疫流行病学调查结果

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因石渠县当地特有的风俗习惯和历史条件等原因，石渠县人间鼠疫死者遗体未进行尸检，银某、呷某和卓某在疫情报告前1天已经天葬，扎某和格某在2名石渠县疾病预防控制中心（事发时为卫生防疫站）工作人员监督下，由天葬师天葬，在天葬过程中发现死者扎某和格某全身皮肤发黑，全血不凝，各脏器均有出血，以肺脏出血最为明显，同时采集肺脏、肝脏和脾脏留验。

理塘县人间鼠疫死者达某的遗体由专业医务工作者进行尸检，结果如下：皮肤呈青紫色，皮下弥漫性出血，双手指甲发黑，右手食指、无名指、小指和右手臂内侧有小伤口，右手手背外侧远端有“火柴头”大小的伤口，右腋下淋巴结肿大明显（2.5 cm×3.0 cm），心脏大小颜色正常，右心室处于舒张期，心血未凝，肺脏未见明显扩张，表面有多处点状出血，左肺尖部淤血明显。肝脏大小无明显改变，脾脏充血肿大。同时采集肝脏、脾脏和右腋下淋巴结等样本留验。

在石渠县鼠疫患者格某的肺部标本中分离出鼠疫菌，传染源自毙猞猁爪的反向间接血凝试验（RIHA）结果为1 : 800。在理塘县鼠疫患者扎某的右腋下淋巴结、肋骨和皮下血棉拭子样本中分离出鼠疫菌，RIHA结果为阳性。理塘县人间鼠疫传染源自毙旱獭全部食完，但疫情调查时在当地找到的1只自毙喜马拉雅旱獭中分离出鼠疫菌，其股骨RIHA结果为1 : 160，见表 3、4。

表 3 四川省石渠县人间鼠疫实验室检测结果

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表 4 四川省理塘县人间鼠疫实验室检测结果

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引起石渠和理塘县人间鼠疫的病原体，均为青藏高原喜马拉雅旱獭生态型菌株，含有夹膜抗原（FraⅠ）、氯化血红素培养基上形成色素的能力（Pgm）、鼠疫杆菌素Ⅰ（PstⅠ）和毒力抗原（VWa）毒力因子，属于典型的强度菌株，见表 5。

表 5 四川省石渠和理塘县鼠疫菌株生化反应及毒力因子鉴定结果

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石渠县人间鼠疫疫情发病5例、死亡5例，从上报到疫情解除历时16 d，投入疫情处置经费70余万元，占1999年石渠全县国内生产总值（GDP）的87.5%。理塘县人间鼠疫发病1例、死亡1例，从疫情上报到疫情解除历时10 d（表 6），投入疫情处置经费600余万元，占2012年理塘全县GDP的4.6%。

表 6 四川省石渠和理塘县2起人间鼠疫处置过程对比结果

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四川省石渠和理塘县位于甘孜州，当地鼠疫染疫动物不仅种类多，而且数量多，如喜马拉雅旱獭、青海田鼠、绵羊（Ovis aries）、猞猁（Felis lynx）、牧犬（Cani familiaris）、藏狐（Vulpes ferrilata）等。由于当地部分牧民有剥食（皮）野生动物的习惯，增加了人与鼠疫宿主动物接触的概率，易造成人间鼠疫发生。如青海省在1958－2016年发生的188起人间鼠疫疫情，其中由接触喜马拉雅旱獭引起的就有148起，且绝大多数病例是在剥食过程中直接感染鼠疫菌^[11]。

从2次人间鼠疫疫情的处置过程中，可以看到四川省在处置人间鼠疫方面的进步：（1）从疫情发生到疫情解除，在上报的及时性、规范性方面理塘县明显好于石渠县。（2）鼠疫患者遗体的处置更科学、严谨。（3）标本采集标准化，鼠疫实验室检测技术多样化，提高了疫情确定的时效性和准确性。（4）鼠防知识宣传的形式多样化，疫情信息及时公开透明，覆盖人群更广，有效降低了社会恐慌。存在的不足：（1）首诊医生对鼠疫诊疗知识欠缺，不能及时有效诊断出鼠疫病例。（2）医务人员在诊断出鼠疫病例后，未能及时隔离病例和及时上报上级卫生部门，影响了鼠疫疫情处置的时效性。（3）县级卫生机构对鼠疫应急物资储备不足或完全没有储备，需从其他地方调拨。（4）当地有关部门对抗生素管理不严格，存在滥用抗生素问题。

针对上述不足，提出以下措施：（1）积极开展鼠防宣传教育工作，提高居民对鼠防知识的知晓率。（2）强化疫情观念，特别是一线卫生工作人员，能在发现鼠疫病例的同时，及时隔离疑似鼠疫病例和迅速上报鼠疫疫情。（3）强化鼠防知识的培训，提高医务工作者的业务能力。（4）开展鼠疫方面的科学研究，提高科研能力，为鼠防提供技术储备。（5）加大鼠防经费投入和物资储备，四川省鼠疫疫源地不断扩大，但鼠防经费不足，影响鼠疫监测工作的开展。

四川省在鼠疫防治工作中面临新的挑战，如交通便利，旅游业发达，进出鼠疫疫源地人员增多，鼠疫远距离传播的风险增加；与青海、甘肃、西藏和云南省（自治区）鼠疫疫源地接壤的地区，存在鼠疫疫情输入的风险。四川省应在巩固疫情处置成效的同时，发挥自身优点和汲取其他省份在人间鼠疫疫情处置中的经验^[11-12]，形成一套适用于四川省人间鼠疫处置方案，以便更加及时、有效、科学、规范应对人间鼠疫的发生。