近几年，狂犬病报告死亡数一直居我国法定报告传染病前列，严重威胁居民生命健康^[1]。狂犬病的发生有赖于暴露的严重程度，并与暴露源种类、暴露部位、暴露后处置等多种因素有关^[2]。本研究对浙江省2011—2016年嘉兴市CDC犬伤门诊Ⅲ级暴露者进行回顾性分析，并对2015年6—12月就诊的Ⅲ级暴露者进行狂犬病免疫球蛋白注射选择及防治知识调查，以期更规范地指导狂犬病Ⅲ级暴露的预防处置，从而降低狂犬病的发病风险。

浙江省嘉兴市CDC门诊部2011—2016年《狂犬病暴露处置门诊记录》和2015年6—12月就诊的狂犬病Ⅲ级暴露者《狂犬病免疫球蛋白注射选择及防治知识》调查表。

依据原国家卫生和计划生育委员会印发的《狂犬病暴露预防处置工作规范（2009年版）》（《规范》）^[3]和中国CDC印发的《狂犬病暴露预防处置操作指南（2007）》（《操作指南》）^[4]。

采用自行设计调查问卷进行调查。由经过培训的犬伤处置人员对暴露者进行面对面的问卷调查。调查内容包括被调查人基本信息和对狂犬病免疫球蛋白防治知识的知晓情况。被调查人基本信息包括性别、年龄、体质量、婚姻、户籍、文化程度、职业、家庭年收入、医疗保险及类型、咬伤后至门诊处置时间、动物是否注射过狂犬病疫苗、3年内是否注射过狂犬病疫苗、咬伤部位、伤口严重程度等15项。基于对狂犬病免疫球蛋白的了解情况进行狂犬病防治知识知晓情况调查（＜14岁儿童由家长填写），共6项，最终由暴露者选择是否注射狂犬病免疫球蛋白。

调查问卷应用EpiData软件录入，建立数据库。采用Excel 2007软件制作图表。采用广义线性模型中的Logistic回归进行处理，利用R语言实现统计分析。

2011—2016年嘉兴市CDC犬伤门诊共接诊狂犬病Ⅲ级暴露者22 327例，其中男性11 224例，女性11 103例，性别比为1.01：1。职业分布以本地农民为主，占总暴露数的31.52%（7 039/22 327），离退休人员、学生和学龄前儿童分别占20.75%（4 635/22 327）、13.93%（3 112/22 327）和9.57%（2 137/22 327）。暴露者年龄最小为2月龄，最大为100岁，中位数为27.1岁。20~岁年龄组暴露数占总暴露数的21.26%，0~、10~岁年龄组分别占11.14%和9.25%，见表 1。

表 1 2011－2016年嘉兴市疾病预防控制中心犬伤门诊Ⅲ级暴露者年龄分布

表选项

2011—2016年嘉兴市CDC犬伤门诊共接诊狂犬病暴露病例32 616例，其中Ⅲ级暴露者22 327例，占暴露总数的68.45%；2011年为2 574例，2016年达4 830例，呈逐年递增趋势。暴露高峰出现在7、8月，达5 027例，占暴露总数的22.52%，呈明显的季节性分布，见图 1。

图 1 2011－2016年嘉兴市疾病预防控制中心犬伤门诊狂犬病Ⅲ级暴露者逐月分布

图选项

22 327例Ⅲ级暴露者中，犬、猫和鼠及其他温血动物所致暴露者分别为17 271、3 650、1 406例。大部分伤人动物未进行免疫或免疫史不详。

头面部Ⅲ级暴露者占暴露总数的3.55%，其中0~岁年龄组暴露占头面部暴露者总数的46.85%（372/794）；手和上肢、下肢及躯干暴露者分别占暴露总数的57.05%、36.55%和2.85%，见表 2。

表 2 2011－2016年嘉兴市疾病预防控制中心犬伤门诊Ⅲ级暴露者暴露部位

表选项

74.72%（16 683/22 327）暴露者在24 h内至CDC犬伤门诊处进行处置，其中1 h内就诊处置者4 550例，占暴露总数的20.38%；7 d内及时就诊者为22 081例，占98.90%，自暴露后至就诊时间≥7 d的占1.10%，见表 3。

表 3 2011－2016年嘉兴市疾病预防控制中心犬伤门诊Ⅲ级暴露者及时就诊情况

表选项

所有Ⅲ级暴露者均进行了伤口冲洗和消毒，21 126例初次就诊者按0、3、7、14、28五针法或0、0、7、21四针法接种了狂犬病疫苗。另0.5~1年内再次暴露495人次（0、3 d接种2剂疫苗），1~3年内再次暴露为706人次（0、3、7 d接种3剂疫苗）。实际注射狂犬病免疫球蛋白6 812例，占应注射数的32.24%，见表 4。

表 4 2011－2016年嘉兴市疾病预防控制中心Ⅲ级暴露者注射狂犬病免疫球蛋白情况

表选项

对狂犬病Ⅲ级暴露者共发放问卷500份，有效回收问卷437份，有效率为87.40%。53.88%的Ⅲ级暴露者在注射狂犬病疫苗的同时选择狂犬病免疫球蛋白。调查对象中，男性227例，女性210例；年龄最小1岁，最大94岁，平均（41.35±19.66）岁；本地城市、农村、新居民和流动人员分别为177、119、107、34例；不识字或识字较少、小学文化、初中文化、高中/中专、大专及以上学历分别为75、76、97、82和107例；有医疗保险308例。狂犬病免疫球蛋白注射影响因素定义及赋值见表 5。

表 5 狂犬病免疫球蛋白注射影响因素定义及赋值

表选项

Logistic回归是一种具有监督学习的广义线性模型，该模型构造了一个关于数据X的广义线性函数，函数值的统计意义为给定X时y的期望（该模型中y只能取0或1，故y的期望即为y取1的概率）。利用极大似然估计可以给出函数中各个参数的估计，见表 5中赋值说明一列（R语言运行结果）。Estimate值表示变量与y呈正相关，否则为负相关。P值解释变量的统计学意义，P值越小，变量越显著。暴露者体质量、3年内是否注射过狂犬病疫苗及暴露部位与狂犬病免疫球蛋白注射率相关。体质量较轻者、3年内未注射过狂犬病疫苗及咬伤部位在头面部者选择注射狂犬病免疫球蛋白者较多，见表 6。

表 6 2011－2016年嘉兴市疾病预防控制中心犬伤门诊Ⅲ级暴露者狂犬病免疫球蛋白注射影响因素分析

表选项

调查内容共涉及6项，＜14周岁儿童由监护人填写。调查人群对狂犬病免疫球蛋白防治知识的知晓率均不高，尤其是“为什么需要注射狂犬病免疫球蛋白”的知晓率最低，仅为11.44%（50/437），见表 7。

表 7 狂犬病免疫球蛋白防治知识的知晓情况（n=437）

表选项

狂犬病为致死人数最多的动物源性传染病^[5]，每年因其引发的经济负担约40亿美元^[6]。我国人间狂犬病发病数仅次于印度，2004—2014年狂犬病死亡病例数一直高居我国传染病死亡数的前3位^[1]。因此，了解并掌握狂犬病暴露尤其是Ⅲ级暴露人群的基本特征，及时、科学、彻底地进行暴露后预防处置可避免狂犬病的发生^[1]。

本调查结果与浙江省兰溪市相似，Ⅲ级暴露人群性别差异不明显，女性Ⅲ级暴露人数接近男性，可能与城市女性养宠物增多有关^[7]。其中20~岁年龄组暴露数较多，可能与青年人户外活动频繁，与犬接触机会多，易于暴露，且该年龄段人群自我防护意识及防护能力强，就诊率相对较高有关^[8-9]。＜10岁学龄前儿童和学生因喜欢宠物犬、猫等小动物，且自我防范意识和保护能力缺乏，故暴露率也较高。本监测发现，0~岁年龄组为头面部致伤率最高的年龄段^[10]，而儿童狂犬病的潜伏期较成年人短，且头面部咬伤后发生狂犬病的概率大^[2]，尤其应重点关注低龄儿童的暴露后处置情况。嘉兴市本地城乡差别虽已逐步缩小，但仍以农民暴露者较多，与现在农村普遍养犬用以看家护院，并缺乏管理有关，提示狂犬病防控的主要阵地仍在农村地区。同时，＞60岁的离退休人员暴露数占20.75%，也不容忽视，该群体居家时间较多，而子女大多在外工作，因此多喜欢养宠物陪伴，但自身防护能力差，被犬致伤的概率大。

嘉兴市狂犬病暴露数呈逐年上升趋势，为狂犬病的防控工作带来严峻挑战。狂犬病Ⅲ级暴露以夏、秋季为主，5—10月有13 411例暴露者就诊，占暴露总数的60.06%，7、8月达暴露高峰，与其他报道相一致^[10-12]。季节差别主要是犬类在炎热天气更易攻击人类，且夏季人们衣着单薄，暴露机会多，暴露程度较为严重，易造成一犬致伤多人事件的发生。暴露源以犬类为主，被犬致伤者达77.35%，但大部分伤人犬未进行免疫或免疫史不详，应重点加强犬类的管理和免疫。目前，我国对犬的管理涉及多个机构，公安部门负责养犬注册，兽医负责防疫，城管部门负责流浪犬收容，工商部门负责屠宰监督等，故在落实上存在较多问题，建议政府对养犬进行立法，并指定部门（如兽医部门）负责所有家养犬和流浪犬的管理及犬只免疫防疫问题，避免责任推倭，以提高狂犬病的防控效率^[13]。

从就诊及时率看，20.38%Ⅲ级暴露者在1 h内、74.72%Ⅲ级暴露者在24 h内至CDC犬伤门诊进行及时处置。暴露后能否及时处置及处置是否规范为狂犬病预防控制的关键^[14]。自《浙江省犬伤门诊评审标准（试行）》（浙卫发[2010]50号）实施以来，嘉兴市加大犬伤门诊的规范化建设，根据犬伤暴露后卫生服务可及性研究，对犬伤门诊的分布、数量和配置进行合理设置，并执行24 h犬伤服务要求^[15]。另有246例（1.10%）的Ⅲ级暴露者在7 d后就诊，该群体防疫意识较差，多数认为宠物犬和自家犬健康且考虑经济支出，但经家属或朋友劝告或查阅相关知识后，对狂犬病产生恐慌前来就诊，从而延误了接种狂犬病疫苗和免疫球蛋白的最佳时机，故实际暴露数可能远高于就诊人数^[9]。

通过对所有Ⅲ级暴露者进行伤口冲洗和消毒，初次暴露者按0、3、7、14、28五针制法或0、0、7、21四针制法免疫程序接种狂犬病疫苗；有495例为0.5~1年内再次暴露，按0、3 d加强两剂注射狂犬病疫苗；706例为1~3年内再次暴露，按0、3、7 d加强3剂注射狂犬病疫苗。再次暴露无需注射狂犬病免疫球蛋白，实际注射狂犬病免疫球蛋白数占应注射数的32.24%，高于贵州、广西、湖南、安徽、江苏和山东省（自治区）15个监测点上报的监测数据及周边地区报道结果^[16-17]。近几年来，随着《规范》的深入落实，我们严格按照《操作指南》进行暴露后预防处置，犬伤Ⅲ级暴露联合注射狂犬病免疫球蛋白率逐年增加，但较《规范》要求的差距还较大。一方面与犬伤暴露后预防处置成本较高有关，尤其是狂犬病免疫球蛋白价格昂贵，按体质量注射，一般50 kg成年人，单独注射狂犬病免疫球蛋白的费用即高达1 000元/人左右。本调查显示，暴露部位尤其是头面部Ⅲ级暴露受种者较多，主要与头面部暴露的狂犬病风险相对较高，且暴露者多为低年龄组人群，体质量同比较轻，需要注射的狂犬病免疫球蛋白量相应减少，费用也相对较低有关，故愿意接受狂犬病免疫球蛋白的比例较高。本调查还显示，虽然有医疗保险者与接种免疫球蛋白率关系不大，但接种率逐年提高与嘉兴市自2010年开始将狂犬病免疫球蛋白纳入医疗保险有关，在一定程度上减轻了暴露者的经济负担；另一方面与居民对狂犬病免疫球蛋白防治知识的知晓率低有关。对437例Ⅲ级暴露者/或监护人调查发现，暴露者对狂犬病免疫球蛋白的整体知晓情况较差，对其认识不足，认为仅需注射狂犬病疫苗即可。尤其是以“为什么需要注射狂犬病免疫球蛋白”的知晓率最低，仅为11.44%，关于注射狂犬病免疫球蛋白的时间、禁忌证、不良反应、起效时间与其他药物的相互影响作用均了解甚少。

狂犬病作为致死性疾病，可防可控但不可治。需加强犬类的管理和免疫，尤其是在犬只密度高、放养现象严重、未形成免疫屏障的农村地区。应提高居民狂犬病防治知识，特别是狂犬病免疫球蛋白相关防治知识，重点关注低龄儿童和老年人等高危人群。狂犬病暴露后需及时到有资质的狂犬病处置门诊进行伤口处理并按程序接种狂犬病疫苗，对Ⅲ级暴露者正确使用狂犬病免疫球蛋白。