2013年2月上海市报告首例人感染H7N9禽流感，为全球首次报告人类感染该病毒亚型的禽流感病例^[1]。2014年1月浙江省金华市报告该市首例人感染H7N9禽流感，截至2016年底，全市累计报告病例17例。为了解浙江省金华市人感染H7N9禽流感病例特征，笔者对该市2014—2016年病例报告相关资料进行了分析，以期掌握疾病流行规律，为防控决策提供科学依据。

2014—2016年现居住地为金华市的人感染H7N9禽流感确诊病例、病例密切接触者及疫情涉及的活禽销售人员等。

按照《人感染H7N9禽流感疫情防控方案》^[2]进行调查。对单例病例，调查内容主要包括基本情况、发病就诊经过、临床资料、实验室监测资料、诊治和转归情况、家居环境、家禽接触史、密切接触者情况等。对聚集性病例，在上述调查基础上详细调查所有病例发病前7 d各自和/或共同的禽类暴露史及相互接触史，按时间序列记录和分析暴露（接触）时间、方式、频次和强度，判断其可能的感染来源。调查前对病例（或监护人）进行口头告知，调查结束后由其在调查表上签字确认。

依据《人感染H7N9禽流感疫情防控方案》（第3版）^[3]标准，将患者发病前1 d至隔离治疗前与病例有共同生活或其他近距离接触者及诊疗过程中未采取有效防护措施的医护人员判定为密切接触者，使用统一登记表由流行病学调查人员进行登记，并反馈至密切接触者居住地社区卫生服务中心或卫生院，由责任医生每日测体温2次并进行健康随访，体温和随访结果使用统一的《人感染H7N9禽流感病例密切接触者医学观察登记表》进行登记，医学观察期限为自最后一次与病例发生无有效防护的接触后7 d。

通过询问病例及其家属、查阅活禽进货单及活禽摊主回忆等对病例所接触活禽来源进行调查，并采集相关外环境标本进行检测。

住院重症肺炎病例排查、密切接触者排查、流感样病例排查和流感样病例强化监测等。

采集病例咽拭子、活禽暴露处外环境标本，送县级CDC微生物实验室，采用RT-PCR法进行甲型流感通用引物和H7N9流感病毒核酸检测，阳性标本送金华市CDC流感网络实验室复核。实验室流感病毒核酸提取试剂均购自美国ABI公司，甲型流感病毒和H7N9流感病毒引物、探针序列由浙江省CDC提供，检测试剂均在有效期内使用。

提取《人感染H7N9病例个案调查表》和流行病学调查报告中各病例相关信息，录入Excel 2007软件建立数据库进行统计，采用描述性流行病学方法分析。

2014—2016年全市累计报告病例17例，各年依次为10、4和3例，死亡10例，分别为5、3和2例，病死率为58.82%。病例分布在5个县（市、区），依次为婺城区和永康市各4例，金东区、义乌市和东阳市各3例；农村12例，城区5例。男性10例，女性7例。1月4例、2月6例、9和11月各1例、12月5例，在春节前后1个月内的病例共11例。患者年龄最小11月龄，最大84岁，≤7岁3例、30~39岁2例、40~49岁2例、50~59岁5例，70~79岁3例，≥80岁2例；＜50岁7例（死亡1例），≥50岁10例（死亡9例）。农民9例，散居儿童和商务人员各2例，幼托儿童（其父母为活禽销售人员）、干部职员、活禽销售人员和退休人员各1例。散发病例15例，家庭聚集性病例2例。

重症肺炎病例筛查10例，强化监测3例，有活禽接触史流感样病例筛查2例，密切接触者和职业暴露人群随访各1例。

发病至首次就诊、确诊时间、抗病毒治疗时间间隔分别为2、6和5 d。首次就诊医疗机构类型：个体诊所1例，社区卫生服务站2例，乡镇卫生院6例，县级医院5例，市级医院3例。发病到确诊医疗机构最少1家，最多4家，平均2家。病例确诊医疗机构类型：省级医院3例，市级医院6例，县级医院8例。

潜伏期中位数为6 d（3~9 d）。轻症病例5例，4例表现为一般流感样症状，1例合并轻度肺炎，经治疗均痊愈，病程（6±3）d。重症病例12例，表现为进行性加重的单侧或双侧肺炎，从发病到出现呼吸衰竭时间间隔为（5±1）d；2例经治疗痊愈，病程（19±8）d；10例死亡，病死率为83.33%，从发病到死亡间隔为（25±20）d。

5例轻症病例中，4例肺部影像学检查无改变，1例表现为右下肺高密度影伴右侧胸腔积液。12例重症病例中，1例表现为左肺大片状实变影，11例表现为双肺多叶大片状实变影，12例均伴有单侧或双侧胸腔积液。

活禽市场暴露7例，购买活禽暴露6例，宰杀活禽和职业暴露各2例。

5例轻症病例均无基础性疾病。12例重症病例中，3例无基础性疾病，9例合并有基础性疾病，其中高血压伴糖尿病2例，高血压、高血压伴慢性支气管炎和高血压伴冠心病各1例，免疫抑制类疾病4例（骨髓异常增生综合征2例，多发性骨髓瘤和肾移植后各1例）。

17例病例共296名密切接触者，其中医务人员76人。在7 d的医学观察中，6人出现流感样症状并确诊为季节性流感病例。

与病例有流行病学关联的活禽市场共19个，其中17个采集到外环境标本，14个检出H7N9流感病毒阳性标本。在上述17个市场采集外环境标本167份，经检测66份为H7N9流感病毒核酸阳性，阳性率为39.52%。

2014年2月报告一起人感染H7N9禽流感聚集性疫情，病例为两姐妹。2例病例发病前10 d，其父亲3次到同一农贸市场买活鸡后回家宰杀，每次买鸡1~2只，1只当天宰杀，未宰杀的暂养家门口编织袋中。宰杀时，2例病例均在1 m范围内围观，但与鸡及污物无直接接触。每次宰杀用时约30 min，宰杀后的鸡毛等杂物装入塑料袋后扔掉，宰杀场地清水冲洗后用拖把拖干。发病前2例病例均无其他禽类接触史，姐姐发病前曾与已发病的妹妹有1~2 d的密切接触史。病例暴露与发病时间见图 1。使用风险矩阵法对后发病病例（姐姐）的感染来源进行分析（表 1），将暴露时间、暴露剂量和信息确定性划分为5个等级，结合流行病学调查结果按1~5分进行赋值，分别计算两种不同感染途径的暴露强度和感染来源的可能性，认为该病例感染来源于活禽暴露的可能性较大，但也不能完全排除人传人的可能性^[4]。

图 1 浙江省金华市H7N9禽流感病例可疑暴露、发病及就诊情况时间序列图

图选项

表 1 H7N9禽流感后病例感染来源的风险矩阵分析

表选项

2014—2016年浙江省金华市累计报告人感染H7N9禽流感病例17例，占同期全省病例总数的8.99%^[5]，属浙江省人感染H7N9禽流感中等水平流行区。病例呈冬季多发特征，春节前后1个月发病尤为集中，主要与春节期间活禽消费需求集中、消费量大及活禽市场外环境H7N9流感病毒污染率高等有关^[6]。

流行病学调查显示，金华市报告人感染H7N9禽流感病例发病前均有明确的活禽直接接触史或活禽市场暴露史，与病例有流行病学关联的大多数活禽市场外环境中均有H7N9流感病毒阳性标本检出，直接接触活禽或活禽市场暴露是金华市人感染H7N9禽流感病例的主要感染来源，与有关报道结果一致^[7-11]。2013年出现人感染H7N9禽流感流行后，金华市各县（市、区）主城区相继采取了永久性或季节性关闭活禽交易市场的控制措施，减少了城区居民的暴露机会，但农村地区活禽交易普遍且管理欠规范，人群暴露机会多，故而在疾病分布上呈现出农村、农民高发特征。反映关闭活禽市场为控制人感染H7N9禽流感发病的有效措施，提示在今后的防控工作中需进一步规范农村地区的活禽交易管理。

《人感染H7N9禽流感诊疗方案》（2017年第1版）将人感染H7N9禽流感的最长潜伏期由7 d修订为10 d^[12]。金华市17例病例中3例的潜伏期＞7 d，最长为9 d，该调查结果支持对人感染H7N9禽流感最长潜伏期的修改。金华市所报告病例以重症病例为主，12例重症病例年龄≥50岁，9例重症病例合并有基础性疾病，10例重症病例最终死亡。早期发现并尽早给予抗病毒治疗是防止病例转为重症的关键因素^[12]。金华市报告病例从发病到确诊、抗病毒治疗的时间分别为6和5 d，时间间隔较长，可能与该市病例大多发生于农村地区，医疗机构诊治能力较弱，医务人员对流感样病例“是否接触禽类或禽类交易场所暴露史”询问和早期抗病毒治疗意识不强，导致病例发病至确诊和服药时间延长有关^[13]。因此，建议加强医务人员特别是门诊、社区医院等基层医务人员的培训，提高其对人感染H7N9流感的诊疗意识和诊疗能力。此外，人感染H7N9禽流感的早期症状与季节性流感类似，仅依靠临床症状难以区分，为提高病例诊断和抗病毒治疗的及时性，建议医疗机构对有活禽接触史或禽类交易场所暴露史流感样病例强化实验室检测，并加强流感快速检测试剂在基层医疗机构的推广使用。