狂犬病是由狂犬病病毒引起的人畜共患急性传染病，是迄今为止唯一的病死率几乎为100%的疾病，也是全球致死人数最多的动物源性传染病^[1-2]。我国人间狂犬病发病数仅次于印度，居全球第2位^[3]。暴露后规范处置可最大程度地避免人间狂犬病的发生。动物致伤处置门诊作为暴露后处置工作的唯一场所，其规范性直接影响处置效果。为掌握天津市动物致伤处置门诊开诊及接诊状况，我们于2016年开展专项调查，现将结果报告如下。

天津市16个区全部在册动物致伤处置门诊，共95家(甲级18家和乙级77家)。

制定调查方案，使用统一调查表进行现场调查。调查内容包括基本情况、硬件设施、人员配置和门诊管理等。狂犬病暴露人群数据来源于天津市各动物致伤处置门诊监测资料。

采用EpiData 3.0软件录入数据，利用Excel 2007软件进行统计分析。

天津市95家门诊，其中甲级18家、乙级77家。除9家(9.47%)门诊设立在CDC外，其余均在医疗机构，主要为一级医院及社区卫生服务中心，见表 1；目前三级医院均未开设动物致伤门诊。86家医疗机构均将动物致伤处置门诊与自身业务科室融合，其中53家(61.63%)设立在外科，10家(11.63%)设立在急诊科，18家(20.93%)设立在全科/综合门诊，另有5家(5.81%)设立在内科等其他科室。

表 1 2016年天津市规范化动物致伤处置门诊分布情况

表选项

17.89%(17/95)的门诊无正规清晰的动物致伤处置门诊标识。在以候诊区(甲级门诊要求)、就诊区、伤口处置区、接种区和留观区为标准的分区要求下，17.89%(17/95)门诊分区不明确。21.05%(20/95)伤口处置区域不独立，且均为乙级门诊，见表 2。

表 2 天津市2016年动物致伤处置门诊基本设施设备配置及冷链管理合格率(%)

表选项

甲级门诊伤口处理配置完善，但乙级门诊不理想，冷热可调水、手持冲洗器具、低位冲洗水池及20%肥皂水等必须设备(用品)等合格率为74.03%~93.51%(表 2)，存在不同程度的缺漏。在冷链管理方面，12家门诊存在冰箱中疫苗/蛋白与药品或其他物品混放的情况，3家门诊冰箱内无温度计，8家门诊无冰箱温度记录。各门诊接种和急救配置均完备，且备有接种副反应(AEFI)报表。

在门诊登记方面，甲级门诊未发现问题，9家乙级门诊仍存在门诊登记不全、知情同意书填写不完整等现象，8家乙级门诊抽查的知情同意书无患者签字。22.11%(21/95)的门诊信息公示有所欠缺，主要集中在缺少接种注意事项、疫苗介绍、疫苗种类及价格等相关信息。在开诊时间上，全部甲级门诊和半数以上的乙级门诊(47/77)全天24 h开诊。

95家动物致伤处置门诊共有工作人员695人，其中医生449人、护师/士246人，平均每家门诊5名医生、3名护士。医疗机构门诊工作人员均为兼职，且规模较大的医院多为急诊医生轮岗制，无固定处置医生。全部人员均参加了市(区)组织的狂犬病防治及处置培训，经考试合格后发放上岗证，持证上岗。

2016年天津市共接诊暴露人员95 951人次(首诊)，暴露率为611.85/10万。各门诊接诊量差距极大，44.88%的暴露者在市内就诊。天津市CDC门诊接诊量最大，日均75人次。远郊区门诊数量占全市门诊总数的60.00%，但接诊量仅为天津市接诊暴露人群的23.82%。全市有25家门诊月平均接诊量不足10人，均为乙级，其中17家位于远郊区。各地区门诊分布及接诊情况见表 3。

表 3 天津市2016年规范化动物致伤处置门诊接诊分布情况

表选项

99.87%的就诊者接种了狂犬病疫苗，Ⅱ级以上暴露占总暴露人数的96.86%，Ⅱ级以上伤口的门诊处置率为82.14%。47.90%的Ⅲ级暴露就诊者接种了狂犬病免疫球蛋白。天津市共有15家甲级门诊(83.33%)和18家乙级门诊(23.38%)开展狂犬病免疫球蛋白接种，接种免疫球蛋白的Ⅲ级暴露人群中，有22.43%是在天津市CDC门诊接种。

狂犬病的防控主要是对动物传染源的控制和人群暴露后处置。我国大量无主动物与动物免疫覆盖率低的现状导致源头管理困难较大。暴露后免疫是目前我国狂犬病防控的唯一手段，而动物致伤处置门诊作为实施单位作用极其重要。

天津市2007年起正式设立狂犬病接种门诊，主要依托于计划免疫门诊建设，但存在较多问题。2014年天津市启动规范化动物致伤处置门诊创建工作，从整体布局、区划安排、具体硬件设施、软件配置到人员班次设置了一套细致标准。采取各级各类医疗机构自行申报、达标准入、定期考核、人员持证上岗、不合格淘汰等一系列措施进行门诊管理。2016年共有95家门诊开诊。甲、乙级门诊主要在硬件条件、接诊面积和人员配置上有所区别，且甲级门诊要求必须24 h开诊。动物致伤处置门诊总数较之前有所增加，且不断有新的医疗机构参与。医疗机构因人员、设施服务等优势正逐渐取代CDC门诊。相较于医疗机构，CDC门诊服务项目单一、就诊便捷、费用低廉，且认知深入人心，居民接受度高。仅天津市CDC门诊承担了天津市近1/3的暴露人群处置工作。但随着国家相关政策的调整，CDC门诊正在逐步关停。与此同时，远郊区门诊总体接诊效率较低，但门诊数量是居民就诊及时性和便利性的保障，且医疗机构动物致伤处置门诊均依托于其他科室，整体资源使用效率没有浪费。

调查发现，部分门诊仍存在硬件配置不全、分区不合理等问题，乙级门诊合格率明显低于甲级门诊。作为暴露后处置最为关键的疫苗接种环节，冷链管理也存在一定疏漏，主要是免疫制剂与其他药品混放，部分门诊缺少冰箱温度记录等。动物致伤处置门诊因其特殊性，对门诊登记及患者知情同意要求非常严格，每名就诊者信息均需填写专用就诊登记本，同时根据伤口及处置情况填写狂犬病疫苗/蛋白接种知情同意书，并要求就诊者签字确认。但在实际工作中，仍有部分门诊未意识到其重要性。其他地区的调查中也有类似情况^[4-5]。

天津市动物致伤处置门诊接诊人群以Ⅱ级暴露为主，疫苗接种率较高而狂犬病免疫球蛋白注射率低，与湖北和浙江省调查结果相似^[6-7]。Ⅱ级以上暴露者原则上应由门诊进行清洗、消毒，处置率不高主要原因是就诊不及时和就诊前已自行处置^[8]。暴露人员自行冲洗效果难以评价，门诊应建议其再次处置。疫苗接种方面，99.87%的就诊者接种了狂犬病疫苗，其中不需接种疫苗的Ⅰ级暴露者占3.00%，一方面说明就诊人群对狂犬病预防的重视，另一方面部分门诊可能存在过度处置情况。与疫苗的高接种率比较，Ⅲ级暴露就诊者狂犬病免疫球蛋白注射率仅为47.90%，远低于《狂犬病暴露预防处置工作规范(2009版)》推荐的Ⅲ级暴露者狂犬病被动免疫制剂100%注射水平。造成被动免疫制剂低注射率的原因主要是居民对被动免疫制剂缺乏认知且接种费用较高，同时狂犬病免疫球蛋白的注射技术要求较高，且使用人数少，多数门诊尤其是乙级门诊不愿意开展此项业务。而在实际工作中，一半以上的Ⅲ级暴露者为乙级门诊接诊，不提供狂犬病免疫球蛋白注射的门诊，仅对就诊者进行告知，注射不便捷可能也是造成使用率低的重要原因。

动物致伤处置门诊是预防狂犬病的重要阵地，应加强现场督导，发现问题及时督促整改，健全落实不合格门诊淘汰机制，更好地促进其发展。同时进一步完善人员培训和管理，使一线医务人员理解门诊管理的意义和目的，提高工作配合度，对提高动物致伤处置门诊管理效率有重要意义。