我国近年来在狂犬病疫情和暴露人群监测方面的数据日益完善，农村地区犬和猫密度高而免疫率低，暴露后预防处置状况差仍是中国狂犬病疫情上升的重要原因^[1]。尽管暴露后预防处置状况差的原因很多^[2-3]，但目前尚缺乏量化分析的数据。在卫生资源相对不足且分布不均衡的情况下，如何对不同疾病的危害进行综合评价，以达到公平、合理和有效地分配有限的卫生资源，确定优先发展的卫生领域和优先解决的卫生问题，是各国政府在卫生决策中面临的共同问题。本研究通过伤残调整生命年（disability adjusted of life year,DALY）结合人力资本的方法，估算因早死引起的社会间接经济负担，估算2012年全省狂犬病暴露人群个人和社会的经济负担，以帮助各级卫生行政部门了解当地狂犬病暴露人群的卫生服务情况。

根据各地市不同国内生产总值（GDP）水平和接受调查意愿程度，选择宁波、湖州、温州和嘉兴市4个点为调查点，每个调查点各选择10家犬伤门诊。根据浙江省所有犬伤门诊设置地点构成情况，在4个调查点中分别规定一定数量设置在疾病预防控制中心、县级及以上医院、卫生院的犬伤门诊部。通过犬伤暴露人群调查表获取调查者的一般资料、暴露情况、处置情况、直接医疗费用和直接非医疗费用等信息。

查阅国家网络直报专网系统，统计2008－2011年浙江省男性和女性不同年龄组的死亡人数，为计算DALY获取数据。通过浙江省统计年鉴，收集浙江省社会经济和人口相关基础数据。

根据《狂犬病预防控制技术指南（2016版）》^[4]，剔除暴露等级为Ⅰ度的就诊者，选择首次在犬伤门诊就诊的非Ⅰ度暴露者为调查对象。

以2010年全省暴露率和就诊率数据为参考，40家犬伤门诊年暴露人数预计在1.8万人左右。剔除Ⅰ度暴露就诊者，考虑样本精度、成本费用、高发季节及控制在50%以上应答率等因素，样本量确定为1 500份。各犬伤门诊回收有效问卷50份，数据采集时间为2012年4－7月。

间接经济负担是指因疾病导致的劳动力有效工作时间的减少和工作能力的降低。对间接经济负担的计算可分为不同的角度：即家庭的角度和社会的角度。从家庭的角度讲，是指因疾病而误工导致的经济损失，常用人力资本法；从社会的角度讲，是指疾病伤残或死亡对社会所造成的经济负担^[5-6]，本研究采用经典的DALY结合人力资本法。

误工引起的间接经济负担^[7-8]=暴露者误工损失+家属陪护误工损失=人均纯收入/365×暴露者误工天数+人均纯收入/365×80%×家属陪护天数。

用DALY结合人力资本法。早死引起的间接经济负担^[7]=人均国民生产总值（GNP）×DALY×生产力权重。狂犬病DALY计算公式^[9]：

根据全球疾病负担（GBD）评估系统，D为伤残权重（死亡=1）；r为贴现率（0.03）；C为年龄权重调整系数（0.165 8）；β为年龄权重参数（0.04）；a为起始年龄（0～岁年龄组为0.1，1～岁年龄组为1，5～岁年龄组为5，以此类推）；L为基于标准寿命年表，在特定年龄因过早死亡损失的寿命年。

抽取2家犬伤门诊进行小范围的预调查，同时就调查设计和思路征求专家意见，根据预调查结果对调查表进行修改，重点审核指标间的逻辑关系、疫苗出售价格、费用支付与收入是否匹配，暴露等级与暴露处置是否衔接等调查内容。

调查前，课题组成员对调查员进行集中培训，统一方法、统一标准、统一技术规范、统一资料，对调查员的职责和工作给予详细明确的规范。在整个调查过程中，督导员随时实施质量控制和监督，抽取10%的问卷进行电话调查，核实调查质量。调查数据采用双录入完成。

使用EpiData 3.0软件进行数据录入，SPSS 17.0软件建立数据库，进行统计描述和分析。单变量统计学方法分析一般特征，多元线性回归法分析影响狂犬病暴露人群直接经济负担的因素，DALY和人力资本结合的方法用来计算犬伤暴露后的间接经济负担。

共调查1 512例初诊狂犬病暴露者，有效问卷1 471份，有效率为97.29%。接受调查者平均年龄（46.00±20.14）岁，最小的3月龄，最大86岁，40～50岁年龄组所占比例最大；依靠父母或子女赡养者368人，其余均为有一定收入的劳动力，其中年收入为1万～5万元所占比例最高，占45.90%；就诊率最高的职业依次为农民、工人、学生、民工和商业服务者，分别占32.10%、17.50%、9.40%、8.70%和7.40%；犬伤Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级暴露分别占7.90%、62.30%和29.80%，Ⅱ度暴露所占比例最大。

直接医疗费用包括各针次疫苗接种费用、主动（被动）免疫制剂费用和挂号费等暴露后处置直接相关的医疗费用。直接医疗费用为正偏态分布资料，中位数为214.00元，3%贴现率修正后为220.42元。其中主动（被动）免疫制剂费用占总直接医疗费用的81.33%。Ⅲ级暴露者中应用免疫球蛋白极少，仅占Ⅲ级暴露者的3.20%。

直接非医疗费用主要包括交通费、伙食费和住宿费3部分，其中位数分别为12.00、2.25和1.25元，见表 1。直接非医疗费用的均数构成中交通费的构成比最高，占76.10%。

表 1 暴露者及其家属直接非医疗费用(元) Table 1 Direct non-medical costs of the post-exposure of rabies and their families

表选项

直接经济负担包括直接医疗费用和直接非医疗费用，因此，总直接经济负担中位数为229.77元，3%贴现率修正为236.66元，其中主动和被动免疫制剂的构成比最高，占75.73%。浙江省狂犬病暴露后总人口直接经济负担=平均每例患者的直接经济负担×（总人口数×犬伤暴露比）=236.66元×（47 479 500人×1.20%）≈13 484万元。

根据人均纯收入及暴露者误工天数和家属陪护天数计算得出暴露者误工损失和家属误工损失，见表 2。浙江省狂犬病暴露后总人口间接经济负担（误工）=平均每例患者的间接经济负担（误工）×（总人口数×犬伤暴露比）=135.96元×（47 479 500人×1.20%）≈7 748.70万元。

表 2 暴露者及其家属因误工引起的间接经济负担（元） Table 2 The indirect economic burden due to the loss caused by per capita of the post-exposure of rabies and their families

表选项

根据浙江省卫生厅疫情通报，2008－2011年狂犬病死亡病例共113例，其中男性79例，占69.91%；女性34例，占30.09%。根据DALY公式，2008－2011年总损失的DALY为2 145.32年，年平均损失DALY为536.33年，40～、45～、5～岁年龄组损失的DALY居前3位，年平均分别损失74.47、69.52和62.64年，分别占总人口年平均损失DALY的13.88%、12.96%和11.68%。男性年平均损失DALY为384.90年，女性为151.40年，分别占总年平均损失DALY的71.80%和28.20%，见图 1。

图 1 2008－2011年浙江省男女性、不同年龄损失DALY（年） Figure 1 The loss of DALY of different age in Zhejiang province （male & female）,2008 to 2011

图选项

年龄生产力不同，其生产力权重亦不同，0～岁年龄组未参加社会财富创造，其生产力权重为0.15，15～和45～岁年龄组创造社会财富多，其生产力权重分别为0.75和0.80，60岁以上其生产力权重为0.10^[11]。另在浙江省统计局查询得到2010年的人均生产总值（GNP）为51 711元。按不同年龄组的权重，计算出浙江省狂犬病死亡的全人口年平均间接经济负担为15 767 614.70元，其中45～和15～岁年龄组所占比例最高，分别占总间接经济负担的46.51%和46.43%，见表 3。

表 3 2008－2011年浙江省犬伤暴露造成狂犬病死亡的全人口间接经济负担（年平均） Table 3 The indirect economic burden of post-exposure of rabies in Zhejiang province during 2008-2011 years (average annual)

表选项

家庭成本（直接经济成本和误工引起的间接经济成本）高于社会成本（早死引起的间接经济负担），平均每例狂犬病暴露后的总经济负担=全省狂犬病暴露后总经济负担/（总人口×狂犬病暴露率）=400.34元/例。直接经济负担占总经济负担的59.12%，其次是误工引起的间接经济负担，占33.97%，见表 4。

表 4 浙江省总人口狂犬病暴露经济负担 Table 4 The total economic burden of the total population of post-exposure of rabies in Zhejiang province

表选项

世界卫生组织在2003年对全球进行了狂犬病疾病负担的测算：非洲和亚洲地区每年因狂犬病死亡而造成174万元（90%CI：25万～457万元）的损失；非洲和亚洲每年用于狂犬病的费用为5.838亿美元（90%CI：5.40亿～6.26亿美元），其中进行了大量暴露后预防治疗的亚洲国家占费用的大多数（亚洲：5.63亿美元，90%CI：5.20亿～6.06亿美元）^[12]。浙江省狂犬病暴露后预防治疗费用（直接经济负担）同样沉重，并且暴露后预防治疗支出的大部分费用由患者负担，而患者的负担能力是最差的。在印度，狂犬病造成的经济负担中患者负担近一半^[13]。

在估算经济负担中的间接成本时，由于各地机构成本差异巨大，因此，暂时未考虑机构开设狂犬病防治的相关成本。其次在全球，因为神经组织疫苗的生产成本较低，此类疫苗仍被广泛使用，约3～8人/10 000人由这类疫苗引起严重和长期副作用，因此，应对副作用引起的总费用进行评价。但目前在浙江省广泛使用Vero细胞人狂犬病疫苗和人狂犬病免疫球蛋白，神经组织反应少见^[14]，因此，接种疫苗后引起的神经组织反应导致的伤残、误工或死亡的成本未计算在内。

由结果数据部分得出犬伤暴露后的家庭成本（直接经济成本和误工引起的间接经济成本）高于社会成本（早死引起的间接经济负担），平均每例狂犬病暴露后的总经济负担为400.34元/例，其中直接经济负担占总经济负担的59.12%，其次是误工引起的间接经济负担，占33.97%，说明直接经济负担特别是直接医疗费用是犬伤暴露后疾病经济负担的主要来源。

大多研究发现 ，Ⅲ级暴露者中仅有1/3应用了免疫球蛋白^[2-15]。如果Ⅲ级暴露者均使用免疫球蛋白，总暴露人群中近67%的就诊者暴露后直接医疗费用将在1 500～3 000元之间，平均直接医疗费用将大大超出目前的平均值。而大部分犬伤暴露者（61.58%）年收入在1万～5万元，犬伤暴露后处置疾病经济负担约占到年收入的1%～5%，若Ⅲ级暴露者注射免疫球蛋白，那么经济负担将占到年收入的4%～20%，经济负担非常沉重。另外据文献报道，犬伤暴露者的就诊率仍然有很大提升空间，约有20%的犬伤暴露者未进行就诊处置，其中部分患者是由于无法承担其处置费用所致^[2]。因此，建议有关部门制定相关政策，帮助中低收入人群承担相关处置费用，提高就诊率及Ⅲ级暴露免疫球蛋白注射率。

交通费所占直接非医疗费用比例最高。按犬伤暴露后处置接种程序的要求，前后需要就诊3次或者5次，就诊次数多直接导致交通费的增加。其次，目前犬伤门诊地区分布不均衡，部分地市犬伤门诊过于集中在城市和集镇，而多数犬伤暴露者居住地在农村和山区，需要不断往返两地。因此，建议有关部门合理布局犬伤门诊，其开设地点和数量应满足一定服务范围，提供廉价出行工具，方便居民就诊。

狂犬病DALY值表现出狂犬病的死亡主要造成了40～岁中青年以及5～岁儿童预期寿命的损失，并且男性预期寿命的损失远高于女性。由于各年龄段生产力不同，其创造的社会财富也不同，5～岁年龄组虽然年平均损失的DALY居第3位，但是由于未参加社会财富创造，其死亡造成的社会间接经济负担并不高，该年龄段死亡的瞬时公共卫生意义主要体现在对家庭造成的心理伤害和家庭功能的退缩，而长期公共卫生意义主要体现在未来社会劳动力的减少和可持续性发展的滞缓。

浙江省狂犬病死亡的全人口年平均间接经济负担为15 767 614.70元，由于狂犬病病死率几乎为100%，因死亡造成的间接经济负担非常沉重。浙江省每年约有50万犬伤暴露者，按总人口因误工引起间接经济损失7 748.70万元计算，因死亡造成全省年平均1 576.80万元损失计算，每年因犬伤暴露间接造成约9 325.50万元的损失，若将该损失等价以医保的形式补贴给犬伤暴露者，全省每人每年可获得186元的补贴。因此，政府若能将狂犬病疫苗和免疫球蛋白等相关医疗费用纳入城乡医保范畴，可以提高犬伤暴露就诊率，降低狂犬病死亡率，大幅度降低犬伤暴露后死亡间接经济负担，即降低狂犬病因早死造成的社会成本。