张家口市是河北省鼠疫防控的重点地区。张家口市康保县自1971年首次证实存在鼠疫疫源地以来，共发生4次动物间鼠疫暴发流行^[1]。张家口市鼠疫防治的健康教育人群一直以当地居民为主，宣传方式主要是发放宣传册、制作展板等。随着2022年冬季奥运会的筹办与政府倡导发展旅游业的支撑，张家口市游客成为流动人群的主力，健康教育人群不再单一，各种新媒体的加入使健康教育方式多种多样，适时调整鼠疫防治健康教育计划显得十分重要。因此，该文运用格林（predisposing，reinforcing，and enabling causes in educational diagnosis and evaluation，PRECEDE）模式，设计适合张家口市的鼠疫防治健康教育计划。

1 PRECEDE模式

健康教育旨在帮助对象人群或个体改善健康相关行为的系统的社会活动^[2]。其核心是行为改变，而行为的改变受诸多因素影响。目前，在健康教育与健康促进的研究与实践方面，国内外应用最广、最具权威性的首推美国著名健康教育学家劳伦斯·格林等于1980年提出的PRECEDE-PROCEED模式^[3-7]。PRECEDE即在教育及环境诊断和评价中倾向因素、促成因素及强化因素，通过对相关资料的收集、分析和判断，制定健康教育和干预规划的程序。

现实健康教育需求诊断分为7个阶段，即社会学诊断、流行病学诊断、行为诊断、教育诊断（第4、5阶段）、组织管理诊断和贯彻始终的评价阶段^[2]。根据张家口市鼠疫防治具体情况，该文将从社会学、流行病学、行为、教育和管理几个阶段设计鼠疫健康教育计划。

2 运用PRECEDE模式评估鼠疫防治健康教育需求 2.1 社会学诊断与流行病学诊断

首先对鼠疫防治健康教育需求进行社会学诊断及流行病学诊断。通过参考《全国鼠疫监测方案（2005年8月30日，卫生部）》、《鼠疫诊断标准（WS 279-2008）》、《鼠疫防控应急手册（2009年版）》及查阅文献资料可以发现：（1）在社会学诊断方面，鼠疫的3次大流行带来的经济损失和对人类健康的损害巨大^[8-10]。印度苏拉特鼠疫造成的经济损失仅支柱产业纺织业和宝石加工业，每日损失达15亿卢比^[11]，仅半月余就夺走了上千人的生命^[12]。所有人群对鼠疫均易感，发病率极高。目前治疗鼠疫的特效药仍是链霉素，但其有较大的副作用^[13]。人类感染鼠疫发现后虽可及时治愈，但对社会的影响仍极大。2014年甘肃省发现1例肺鼠疫病例，排查出与该患者密切接触者多达150人，虽经过隔离和预防服药等措施，密切接触者未发现异常症状，但也引起了社会的广泛关注。（2）在流行病学诊断方面，人类主要是通过被疫蚤叮咬，猎捕、宰杀、剥皮及食肉等方式直接接触染疫动物，通过肺鼠疫患者污染的空气等方式感染鼠疫，且人对鼠疫耶尔森菌（鼠疫菌）普遍易感，无固有免疫。因此，游客一旦感染很有可能将鼠疫疫情扩散，造成极严重后果。

张家口地区鼠疫疫源地鼠疫感染以啮齿动物感染人类为主，主要感染途径为疫蚤叮咬与直接接触疫源动物，故控制人群与啮齿动物及蚤类接触是防范鼠疫感染的重要途径。

2.2 行为诊断

行为诊断即健康行为的探讨，与流行病学诊断中确定的健康问题存在因果关系。其首要任务在于建立行为与健康间的因果关系，指通过教育干预人群确定能产生健康行为。我国鼠疫防治健康教育自建国后已初步建立，并逐渐完善，尤其是针对鼠疫疫源地居民比较合适的鼠疫防治健康教育。但其是否适合现今高速发展的社会，且以往的鼠疫防治健康教育人群并未涉及到游客，故该鼠疫防治健康教育需求调查将游客纳入鼠疫防治健康教育范围，对其进行健康教育指导。因此，选择几个重要的目标行为，包括不能与疫源动物接触、尽可能减少疫蚤叮咬、了解鼠疫症状及感染鼠疫的正确应对方法。将综合《全国鼠疫监测方案》、《鼠疫诊断标准（WS 279-2008）》等作为问卷调查的基本知识点，以考察被调查者的鼠疫防治知识水平。

首先，可以确定与疫源动物接触、被疫蚤叮咬、与感染者或疑似感染者密切接触均可能是感染鼠疫的危险因素；其次，可通过杜绝以上危险行为达到预防目的；再次，分析以上3条危险因素，河北省鼠疫疫源地自1949年后未发生过人间鼠疫，但仍然存在鼠间鼠疫。河北省连续多年开展鼠疫监测工作，能够及时发现鼠间鼠疫并及时处置，最大限度地降低人间鼠疫发生的可能。故居民、游客与感染者或疑似感染者密切接触感染鼠疫的可能性较小，而与疫源动物接触、被疫蚤叮咬发生鼠疫的可能性较大。一旦感染鼠疫，如对鼠疫症状不了解或应对不得当，有可能因游客携带鼠疫而导致鼠疫暴发。

2.3 教育诊断

教育诊断也是确定健康行为的原因，将健康行为的影响因素分为倾向因素、促成因素和强化因素。每种因素均对行为产生不同程度的影响。倾向因素在行为之前，是产生行为的原因和动机，包括知识、态度、信念和价值观。促成因素也先于行为，使行为动机或愿望变成现实，包括社区资源、个人技术和资源。强化因素在行为发生之后，对行为发挥持续地支持、鼓励或抑制作用，使行为得以持久或消失。

若人们不能认识到危险因素的存在，便不会接受降低健康危害因素的一系列行为。在重视减少危险因素前一定要先建立对危险的迫切性及其后果严重性的信念。在鼠疫防治健康教育前，必须让鼠疫疫源地的常住居民和游客了解鼠疫，明确其危害程度并对预防措施有一定了解。使其方便与当地CDC联系，并使该机构及时正确地采取措施、及时诊断并得到治疗，这些促成因素在鼠疫疫源地当地比较完善。在上述3类因素中注重的是倾向因素，即了解被调查者知识、态度、信念和认识等情况。

2.4 组织管理诊断

在计划实施前，要考虑管理学诊断，涉及到对组织有限资源进行正确评估的问题，也是资源的合理分配。在每年的鼠疫防治健康教育中，组织经费得以正常拨付，本研究涉及健康教育策略的最终制定，在管理学阶段还需要进一步讨论。

综上所述，在本研究中着重研究的两点是倾向因素及健康教育策略选择，这两点通过访谈与问卷调查的方式可同时进行。

3 讨论

经过社会学诊断与流行病学诊断后，需根据问卷调查得到的信息对行为、教育与策略的选择进行诊断，并最终得到所需要的适合游客及当地常住居民的鼠疫防治健康教育方案。

3.1 健康教育策略的选择

健康教育策略分为3大类：①信息传播类：包括大众传媒、新媒体等；②培训类：包括技能发展、专业培训等；③组织方法类：包括社会行动、同伴教育等。在鼠疫防治健康教育策略中，重点是信息的传播，其首先对倾向因素有影响，对促成因素与强化因素也有一定程度的影响。

通过采取访谈与问卷调查相结合的方式进行健康教育策略的选择，让被调查者自主选择喜好的健康教育方式，分析研究后最终确定3~5种健康教育策略，且在特殊有针对性的人群中加入更适合的健康教育策略，加强健康教育效果。

3.2 常住居民健康教育策略

通过前期调查研究^[14]基本可以确定常住居民倾向性因素，包括针对农民、工人及干部重点宣传康保县是鼠疫疫源地、接触疫源动物或被叮咬后突发高热的处理、鼠疫患者症状等知识点。针对学生还应加强鼠疫的传播方式等方面的宣传教育。针对医生，因其专业的特殊性，其知晓率最高，健康教育需求也最低，应从专业的角度对其进行培训与考核，提高其应急救助能力。

通过对健康教育策略的选择分析发现，农民、小学文化程度及60岁以上人群可聚为一类；学生、18岁以下、初中文化程度人群可聚为一类；医生、干部、本科文化程度、19~40岁人群可聚为一类；工人和高中文化程度可聚为一类。按职业对几类人群制定合适的健康教育方案。

在康保县及其周边建立以下几种针对性的鼠疫防治健康教育策略。（1）录制关于鼠疫防治健康教育的宣传广播，告知当地居民鼠疫防治的基本知识，并将此广播发放到下级村镇和企业，由当地行政干部和企业管理者在鼠疫高发季节，每年的4-7月和10-11月进行每周定时广播，提高村民的鼠疫防治意识。（2）录制鼠疫防治宣传视频，内容与宣传广播内容类似，在播放时滚动显示当地CDC联系方式，并利用当地电视台于鼠疫高发季节定期播放。（3）制作鼠疫防治宣传材料及宣传物品，每年举办2次“鼠疫健康教育进农村”活动，发放宣传物品，印制简单有效的鼠疫防治宣传标语和当地CDC联系方式，以便突发状况时及时联系。（4）每年组织2次“鼠疫防治知识进校区”活动，通过讲座、发放鼠疫防治宣传用品方式对学生进行健康教育，并通过同伴教育影响其家人。告知其鼠疫危害程度及其可控、可防、可治的现实状况。（5）对医务工作者每年进行1次鼠疫防治培训活动，培训内容包括鼠疫临床表现及诊断标准、鼠疫疫情报告程序、鼠疫应急处理方法及有关技术要求、处置鼠疫病例的个人防护要求、鼠疫病例和密切接触者的隔离观察要求，并切实做到首诊医生负责制。

3.3 游客健康教育策略 3.3.1 倾向性因素方面

游客对接触疫源动物或被叮咬后突发高热的处理方式了解甚少，处理是否妥当影响鼠疫是否会长途传播乃至暴发。游客对鼠疫的过度恐慌，很大程度上是由于对鼠疫了解不够和媒体的过度宣传。应做到“三不”，将感染的可能性降到最低。故需对游客进行鼠疫防治健康教育。知识普及包括以下几点：①鼠疫虽是传染病，但其可控、可防、可治；②其通过接触疫源动物进行传播，故不能猎捕、携带和剥食疫源地动物；③鼠疫可通过疫蚤叮咬传播，故旅途中应做好防蚤准备，不要在鼠洞周围休息停留；④被传染鼠疫前一定有接触史或蚤叮咬史，鼠疫发病急剧，恶寒战栗，体温突然上升至39~40 ℃，呈稽留热，头痛剧烈，出现意识不清、昏睡、颜面潮红或苍白，一旦出现上述症状必须第一时间联系当地CDC，同行游客也必须在原地等候；⑤在旅行途中发生疑似鼠疫症状一定要在卫生部门排除鼠疫感染后返回原居住地。

3.3.2 健康教育策略选择方面

在被调查的游客中，最喜欢的鼠疫防治健康教育方式为电视、网络和微信。故应通过以下几种策略加强宣传教育：在旅游景区门前、宾馆等地张贴或门票上印制鼠疫防治知识订阅号的二维码，在本地旅游推荐的订阅号中，定期推送鼠疫防治知识；建立鼠疫防治健康教育宣传网站，在旅游景区、宾馆和饭店等地利用简单宣传画方式显示鼠疫防治健康教育网站网址，便于游客及时了解鼠疫防治知识；在地方电视台播放节目时以字幕方式在屏幕下方滚动播出鼠疫防治知识，并联合各大电视台拍摄并播出鼠疫防治知识宣传片；在宾馆、饭店和旅游景点人群聚集地张贴当地CDC联系方式，便于疫情报告。