狂犬病由狂犬病病毒感染引起，病死率几乎为100%，全球每年因狂犬病造成的经济负担超过40亿美元^[1]。亚洲为全球狂犬病病例数最多的地区，中国人间狂犬病发病数居全球第2位^[2]。目前，对狂犬病暴露人群进行免疫是我国防控人间狂犬病发病的唯一有效手段。对2009-2016年天津市动物致伤处置门诊暴露人群状况进行分析，为狂犬病防控提供指导和依据。

狂犬病暴露者资料来自天津市各动物致伤处置门诊的《狂犬病暴露处置门诊登记表》。动物致伤分级按照原卫生部《狂犬病暴露预防处置工作规范（2009版）》划分为Ⅰ~Ⅲ级。其中Ⅰ级暴露为皮肤无破损，无需处置；Ⅱ级暴露为未出血的轻微伤，需要伤口处理并接种狂犬病疫苗；出血伤口及黏膜暴露属于Ⅲ级，需要立即处理伤口并接种狂犬病疫苗和被动免疫制剂。

应用Excel 2007软件进行数据录入，率的χ²检验、Mann-Kendall趋势检验使用SPSS 22.0软件。P＜0.05为差异有统计学意义。

2009-2016年天津市85家动物致伤处置门诊共接诊（首诊）636 286人次，年平均暴露率为558.20/10万。2009年人群暴露率最高，随后呈下降趋势，2015年再次回升，见图 1。各年度暴露率间差异有统计学意义（χ²=9 016.882，P=0.000）。各年度各级别暴露率间差异亦有统计学意义（χ_Ⅰ级²=171.660，χ_Ⅱ级²=4 661.201，χ_Ⅲ级²=2 870.341，均P=0.000），且Ⅲ级伤口暴露率呈上升趋势（Z=2.230，P＜0.05）。

图 1 2009－2016年天津市狂犬病暴露人群分布

图选项

狂犬病暴露人群呈现明显的季节分布，年初暴露人数缓慢上升，5－8月为暴露高峰，累计暴露人数占全年暴露人数的43.50%，随后逐月下降。不同年度暴露人群月分布趋势一致，见表 1。

表 1 2009－2016年天津市动物致伤处置门诊接诊人次逐月分布

表选项

全部暴露人群中男性339 780例，女性296 506例，分别占总暴露人数的53.40%和46.60%。男、女性暴露率分别为566.30/10万和545.10/10万，差异有统计学意义（χ²=223.512，P=0.000）。0~、15~、30~、45~和60~岁年龄组暴露率分别为117.13/10万、51.29/10万、54.92/10万、46.58/10万和33.41/10万。

将各狂犬病暴露门诊所在地距市中心距离划为市内6个区、环城4个区、滨海新区和远郊5个区（县），4个区域人群暴露率分别为73.05/10万、20.71/10万、49.78/10万和49.06/10万，接诊人数分别占总暴露数的46.45%、14.75%、18.64%和20.16%。

暴露于犬、猫和其他动物的人数分别占总暴露人数的82.28%、14.03%和3.69%。暴露率差异有统计学意义（χ²=4 241.351，P=0.000）。

Ⅰ~Ⅲ级暴露人数分别占总暴露人数的3.42%、70.67%和25.91%，差异有统计学意义（χ²=11 740.211，P=0.000）。

四肢为主要暴露部位，其中上肢、下肢、头面部和躯干暴露人数分别占总暴露人数的52.35%、37.01%、3.56%和6.96%，另有0.12%为多部位致伤。

暴露人群伤口门诊处置率为86.60%。就诊前自行处置伤口人数占25.06%，且患者自行伤口处理率有逐年上升趋势（Z=2.969，P＜0.05），同时门诊患者伤口处置率呈下降趋势（Z=-1.979，P＜0.05）。

99.80%的就诊患者接种了狂犬病疫苗；Ⅲ级暴露人群中接种狂犬病免疫球蛋白的仅有31.48%。狂犬病被动免疫制剂接种率有逐年上升趋势（Z=2.969，P＜0.05）。

狂犬病的防控主要在于控制动物传染源和人群暴露后免疫。欧美地区等发达国家有严格的动物免疫制度，狂犬病主要动物传染源为野生动物，这些国家定期在野外投放动物用狂犬病疫苗，从源头控制疾病传播^[3-4]。我国无主动物较多且动物免疫覆盖率较低，难以从源头管理。因此，暴露后免疫是我国狂犬病防控的唯一手段。根据我国人用狂犬病疫苗使用量进行推算，年狂犬病暴露人群超过4 000万^[5]。

天津市2009-2016年仅Ⅲ级伤口暴露率呈上升趋势，整体暴露率无明显趋势性，与其他地区逐年递增趋势不同^[6-8]。2009年天津市报告狂犬病病例数最多，媒体宣传增加，当年暴露就诊人数最高，之后年报告病例数逐渐下降，暴露就诊人数也缓步下降。2014年天津市启动规范化动物致伤门诊建设，门诊数量有所增加，并开展了大量媒体宣传，在狂犬病疫情稳定的背景下，近2年暴露就诊人数上升，表明暴露人群就诊人数主要与公众宣传及就诊便利程度有关。

暴露人群总体特征与狂犬病疫情特征一致，全国近年来的狂犬病病例呈现农村病例多、＜15岁儿童病例多和男性病例多的“三多”特征，本研究中男性暴露率高于女性，0~14岁组人群暴露率远高于其他年龄组。暴露地区以门诊位置划分，无法明确区分暴露地点，市区周边人群可能倾向就诊市内较大接诊机构，导致市区暴露率高而环城区域暴露率偏低。但远郊区暴露基本以本地就诊为主。总体而言，天津市各地区暴露水平基本相近。

清洗伤口是狂犬病暴露处置中最重要的环节之一，患者伤口自行处理率上升说明居民对狂犬病认知水平的提高。为确保处置的规范性和有效性，除已结痂不适合再次处理的伤口，其他患者应在门诊再次处置。99.80%的就诊人群接种了狂犬病疫苗，其中不需接种疫苗的Ⅰ级暴露者占3.20%，说明就诊人群对狂犬病预防的重视，同时可能存在过度处置。Ⅲ级暴露人群狂犬病免疫球蛋白接种率仅为31.48%，虽然接种率呈逐年上升趋势，但仍远低于《狂犬病暴露预防处置工作规范（2009版）》的推荐水平。与疫苗接种相比，居民普遍对被动免疫制剂缺乏认知，致使接受率不高，而接种费用较高也是造成接种率低的重要原因，建议将免疫接种纳入医保范围。

研究表明，被确认狂犬病动物致伤的人群，经过规范暴露后处置，除极个别头面部严重创伤患者外，可全部存活^[9-10]。2009-2016年天津市共报告狂犬病病例48例，全部死亡。48例中仅有3例（6.25%）因头面部严重暴露而前往就诊，其他患者均未进行正规处置，故推测实际暴露人数远高于文中统计。未就诊的45例患者中15例自行简单清洗过伤口，其他30例未进行任何处置，30例中有21例生活在农村地区，说明小伤口易被忽视，且狂犬病知识宣传不足，尤其针对农村地区的科普宣传应该加强。

天津市自2014年起开始规范化动物致伤处置门诊的创建工作，从整体布局、区划安排、具体硬件设施、软件配置到人员标准对动物致伤处置门诊进行全面规范。采取达标准入、定期考核、持证上岗及不合格淘汰等措施，保证居民就诊的便利性和及时性，力争全面实现动物致伤处置门诊的规范诊疗，确保处置效率，预防狂犬病发生。同时，应加强狂犬病知识的宣传，尤其针对农村和经济较差的地区和人群，使其了解狂犬病的危害及规范的伤口处置方法，对预防狂犬病的发生有重要意义。建议各级政府、公安、农业等多部门协同参与管理，控制犬只，规范动物免疫，从源头控制狂犬病的发生。