登革热病例数、分布地区和严重程度在不断增加，已成为严重影响当地社会经济的公共卫生问题^[1]。登革热全球快速增长原因有多种，Murray等^[2]曾总结登革热传播危险因素主要是气候变化、全球化、旅行、贸易以及社会经济、居住地和病毒变化等。2009-2014年我国共报告登革热52 749例，其中死亡6例，发病率为0.009 1/10万～3.458 1/10万^[3]。2014年广州市共报告登革热37 359例，其中死亡5例，发病率达290.254 3/10万，为20世纪80年代以来最严重的一次暴发。登革热疫情响应包括登革热暴发时的处理措施，主要有控制孳生地、化学喷雾控制蚊媒、社区动员和健康教育^[4]，从而减少病死率、病例数和降低蚊媒指数。气候变化研究范畴的适应指人类应对现在及将来气候及其影响的调节过程，以减轻伤害或增加获益概率^[5]。自然界的适应指应对现在气候及其影响的调节过程，人类干预可能促进向所期望气候调节，为应对登革热疫情传播的威胁，社区同样需要适应以减轻该疾病的影响。2014年国家重大科学研究计划“气候变化对人类健康的影响与适应机制研究课题组”以广州市为研究现场，针对该区域内登革热防治利益相关方进行了定性调查，为探索和制定有效的社区响应和适应机制提供依据。

在广州市荔湾区、越秀区、海珠区和白云区，初步确定当地登革热防控工作利益相关方的组成(表 1)，并进行分析。共调查93人，包括居民小组5组、疾病控制与社区卫生服务中心人员4组、街道及居委会4组等部门人员。对18名感染者、5名医院工作人员和4名资深登革热防治人员访谈均采取个体深入访谈法。

表 1 访谈的利益相关方组成及受访者特征 Table 1 Features of stakeholders and participants at interview

表选项

2014年4-6月，通过定性访谈法，深入了解利益相关方对社区登革热防治适应机制和措施的看法。对易组织的同质人群采取小组访谈法，讨论登革热防治工作，以获取有价值的信息。由经过严格培训的2名医学博士研究生担任个体深入访谈和小组访谈的主持人，由2名硕士研究生担任记录员，主持人围绕一个经过预实验修订的半结构化访谈提纲展开，引导受访者自由畅谈。在个体深入访谈和专题小组访谈开始前，向受访者介绍本次调查的目的，承诺为匿名调查，征求他们是否可以笔记、录音，征得同意后开始访谈。访谈场所均保证独立和安静，一般在办公室、会议室和居民家中，以满足保密性和舒适性。

了解当地登革热流行情况、可能原因，登革热患者的就医行为、诊治及实验室检测情况，暴发响应措施、日常控制策略，患者和居民对登革热的认知、媒介控制措施、社会动员情况、被访谈者在登革热防控中的作用等。经受访对象知情同意后，开始访谈并录音，持续40～90 min。

小组和个人深入访谈的内容均处理转化为电子版文字稿，基于主题框架法进行分析^[6]，该方法广泛用于定性资料分析。反复阅读文字资料，利用定性资料分析软件NVivo7对所有内容进行编码、分类和主题提取。原始录音被重复播放以保证重要内容无遗漏。

访谈及现场患者家庭调查发现，登革热暴发地点人口密集，房屋低矮潮湿、下水道排水设施不完善、树木花草较多，蚊虫孳生地和栖息地众多。脆弱人群多处于较差环境，如居住于老居民楼或临时建筑的老年人、流动人口、低收入人群、建筑工地工人等。

广州市宣传登革热防治知识工作包括社区工作人员上门清理积水、发放宣传单、拉横幅、张贴宣传标语等，部分地区针对学生，并通过学生向家长开展宣传工作。居民小组访谈的结果显示，居民基本了解登革热及传播媒介，但防治知识与行为分离，未主动清理家庭积水、做居家防蚊等工作；防治机构和患者对于登革热防治存在认识差距(表 2)；多数登革热感染者认为登革热宣传工作未到位，并建议相关部门进一步宣传普及登革热防治知识。

表 2 访谈资料主题提取和发现 Table 2 Main findings and themes from interview

表选项

登革热暴发时，疫点多、入户频次大，城市社区入户调查工作需耗费大量人力，且数据受主观性影响，结果不准确。社区工作人员频繁入户调查，居民及工作人员易产生厌烦情绪。

尤其布雷图指数调查主观性大，居民配合不到位等均无法准确反映登革热的风险。

社区实际工作主要由街道城管(爱卫会办公室)和社区居委会组织发动，居民参与程度低，多寄希望于政府或物业机构做好社区内的环境卫生工作；社区卫生责任制难以落实，如公共绿化带、公园、停工(废弃)工地、烂尾楼和废品站等仅靠社区工作人员难以解决。

病例早期诊断要求患者及时就诊、医疗机构应具备快速检测能力。调查发现广州市登革热检测一般需医生初步判断、动员收费、采血送检、市疾病预防控制中心(CDC)实验室检验反馈等多环节，均可能影响登革热病例的早期诊断。部分防治机构人员对早发现病例的意义存在认识偏差。

登革热疫点处置及蚊媒密度超标的高风险区域应进行化学药物喷雾杀灭成蚊，需经费和人力支持，实际工作中多未开展效果评估，灭蚊效果不佳。

广州市地处亚热带，温度和湿度等气象条件有利于登革热传播^[7]。2013年底常住人口1 292.68万，流动人口686.68万，常住人口密度达1 739人/km²，越秀区达33 754人/km²。曾有研究预测以广州市为中心的珠江三角洲是登革热传播的热点地区^[8-9]，并建议在该地区投入更多资源控制登革热。数学模型研究分析发现，2014年广州地区登革热疫情时空扩散与温度、湿度、居民地、交通及人口密度显著相关^[10]。本调查为2014年登革热暴发前期，真实反映了广州市登革热暴发响应和适应机制中存在的问题。与其他国家和地区问题基本一致，即登革热诊断延误、暴发疫情应对不及时、媒介伊蚊控制失败^[11-12]。

蚊虫控制项目分为“自上而下”政府引导和“自下而上”社区为主的两种方法^[13]，持续、经济有效的干预措施应以居民为主，“自下而上”清除孳生地。波多黎各登革热控制项目利用该策略开展日常监测、暴发时隔离患者、培训医务人员和动员社区居民工作并获得成功。广州市社区登革热防治主要采取“自上而下”的干预措施。通过“省-市-区-街道-居委会”层层推动登革热防治适应措施。近年来，曾有效的“自上而下”的“爱国卫生运动”实施陷入困境。黄清臻等^[14]认为2014年登革热暴发期间，广州市未认真分析新型社会体制下开展全民爱国卫生运动的方法措施，未充分发挥居委会、物业等基层部门的作用。

通过调查登革热社区具体适应措施及对照2004年世界卫生组织(WHO)提出的《媒介生物综合治理Integrated Vector Management(IVM)全球策略框架》^[15]，发现广州市社区登革热控制工作中存在的问题如下：(1) 广州市社区居民和防治部门间认识存在差异，未完全发动当地居民参与蚊媒控制，社会动员不充分，居民不重视灭蚊行动，大多采取应急喷雾，无可持续的控制策略。IVM策略强调当地社区利益相关方的参与，登革热预防控制需个体、家庭和社区共同参与^[16]。(2) 应急媒介控制喷雾要求选用合适的药物器械、喷洒时机和目标，结合管理和评价以确保灭蚊效果。本次调查认为应急喷雾现场操作具有盲目性和缺乏专业性。消杀虫媒人员素质低、喷雾面积不足和杀虫剂剂量使用不当等均影响控制效果^[16]。(3) 登革热防控无相应的公共卫生法规和法律框架配套，澳大利亚、中国香港、马来西亚、新加坡和越南分别制定并实施登革热媒介控制法规^[16]。广州市调查发现实际工作中缺乏实用的法规，无法立即进入住户及空置场所等开展蚊媒控制工作。(4) 居民和感染者有登革热防治知识健康教育需求，但防治机构缺少有效的健康教育方式和平台，大众媒体和公益宣传较少。广州市为登革热流行的高危地区，居民健康教育应该纳入登革热居民健康教育计划，同时联合多部门、社区和家庭户进行综合干预。(5) 登革热监测系统反应滞后，病例诊断延误影响疫情响应。门诊医生向患者动员收费后采血送检市CDC，部分患者因经济原因不配合、送检和结果反馈不及时等均会影响诊断病例。中国香港地区采取不同的措施使香港登革热疫情控制在低水平状态，如登革热标本检测全部免费，临床医生与实验室检测人员联系紧密，信息沟通快捷及时^[17]。(6) 专业防治人员主观认识存在偏差，认为登革热隐性感染者或轻症者众多导致传染源无法控制，从而忽视病例早期发现。隐性感染病例是否具备足够的病毒量传染蚊类目前尚不清楚^[18-19]。2012年WHO发布《全球登革热预防和控制策略(2012-2020)》指出早期发现登革热病例对于应急暴发干预非常重要^[20]。2014年云南省瑞丽市通过登革热病例的实验室确诊前移至医院、严格管理病例和确诊病例均在医院隔离治疗等措施快速控制登革热疫情^[21]。此外，瑞丽市建立了蚊媒控制专业工作队，蚊虫控制和杀虫药械主要由各单位承担，公共场所由政府承担。

登革热高风险地区需建立长效社区综合干预模式，实施媒介生物综合治理。按照媒介生物综合治理策略并通过合理的决策程序选择有效、经济、生态友好和可持续的媒介控制技术。首先，专业机构需进一步采取措施，开展登革热疫情风险评估，做好疫情监测并及时预警应对；其次，社区应完善适应和响应机制，做好日常蚊媒控制工作，发生疫情时立即响应。最后，社区应根据登革热传播风险状况，建立媒介控制队伍，发动社区居民参与日常蚊媒控制工作，告知社区登革热控制方面存在的问题和风险，鼓励并组织居民参与社区蚊虫控制。针对本社区的登革热防控实际情况，有计划地开展蚊媒控制，坚持做好当地病例监测，早期发现疫情并及时控制。