地方性斑疹伤寒又称蚤传斑疹伤寒，是我国传染病法规定的丙类传染病，其病原体为莫氏立克次体，主要传播媒介是印鼠客蚤（Xenopsylla cheopis）。多发生在雨水多的夏秋季节，多呈散发流行，全国各地从未间断过地方性斑疹伤寒报告^{[1, 2]}。浙江省属亚热带季风气候，年平均气温15 ℃，5－6月为集中降雨期，适宜地方性斑疹伤寒宿主媒介繁衍。临床可依据流行病学史、临床表现和实验室检测进行诊断。浙江省2002年报告的虫媒和自然疫源性疾病中，地方性斑疹伤寒报告死亡较2001年有增加。2009－2011年对野生动物宿主立克次体相关疾病自然感染情况展开调查，地方性斑疹伤寒群感染率高达1.78%，并且部分宿主动物存在无形体和斑疹伤寒群混合感染^{[3, 4]}。近年来，浙江省多次报告地方性斑疹伤寒病例，现对浙江省2005－2014年地方性斑疹伤寒的流行特征进行分析，以制定其防控措施。

疫情数据来自中国疾病预防控制信息系统，监测数据来源于浙江省鼠疫监测点。

病例诊断参照中国疾病预防控制中心《立克次体病诊断与处置手册》^[5]，诊断标准：①流行病学资料；②临床表现；③实验室诊断采用血清学检测方法（血清学抗体IgG≥1∶160，或者抗体呈现4倍增高）。

用Excel、SPSS软件进行统计学分析，病例数与鼠密度进行直线相关分析；诊断方法间的差异采用χ² 检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

浙江省2005－2014年全省共报告地方性斑疹伤寒39例，年平均发病率为0.008 6/10万，仅2008年无病例报告。其中2005－2006年、2009－2010年、2014年病例数均在5例以上。2005－2014年（除2008年）年发病率依次为0.014 4/10万、0.010 2/10万、0.004/10万、0.013 7/10万、0.009 7/10万、0.003 7/10万、0.009 2/10万、0.003 7/10万和0.009 1/10万，基本平稳。

高发季节在夏秋季的6－9月，占51.28%，春夏季（2－5月）病例数占30.77%，秋末冬初（10－1月）占17.95%。从病例月份分布看，浙江省地方性斑疹伤寒病例数自4月开始上升至6月达到高峰，8月逐渐下降。

主要分布在农村（87.18%）。分布于6个地区，其中丽水市19例，杭州市9例，金华市7例，衢州市2例，湖州和舟山市各1例。18个县（区）中缙云县占病例总数的38.46%（15/39），临安市占10.26%（4/39），武义县、东阳市和青田县占5.13%（2/39），其余县（区）均＜5.00%。疫情高发地区缙云县的病例数与当地的鼠密度监测数据进行相关性分析，差异无统计学意义（r＝-0.43，P＜0.05），见图 1。

图 1 浙江省2005－2014年地方性斑疹伤寒病例地区分布 Figure 1 Regional distribution of typhus cases in Zhejiang from 2005 to 2014

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浙江省2005－2014年（除2008年）共报告地方性斑疹伤寒39例，其中男性20例，女性19例，男女性别比为1.05∶1；发病年龄（4～83岁）中位数是47岁，≥40岁的病例数占总病例数的79.49%（31/39）。职业分布居前3位的为农民（21/39，53.85%）、商业服务者（3/39，7.69%）和学生（3/39，7.69%），见图 2、表 1。

图 2 浙江省2005－2014年地方性斑疹伤寒病例年龄分布 Figure 2 Age distribution of typhus cases in Zhejiang from 2005 to 2014

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表 1 浙江省2005－2014年地方性斑疹伤寒病例 职业特征分布 Table 1 Occupation distribution typhus cases in Zhejiang from 2005 to 2014

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浙江省地方性斑疹伤寒的诊断时间中位数是12 d。临床诊断病例21例，实验室确诊病例18例，两者之比为1.17∶1。临床诊断平均时间是10.0 d，实验室诊断平均时间是14.5 d，两种诊断病例的职业分布差异有统计学意义（χ²＝7.257，P＝0.006）；性别构成差异无统计学意义（χ²＝1.293，P＝0.256）。病例数最多的3个地市进行描述性分析，实验室诊断病例丽水市8例，金华和杭州市各4例；临床诊断病例丽水市11例，杭州市5例，金华市3例。将两种诊断病例年龄分组，不同诊断病例的年龄间差异无统计学意义（χ²＝4.482，P＞0.05）（表 2）。

表 2 浙江省2005－2014年地方性斑疹伤寒病例流行特征分布 Table 2 Epidemic characteristics distribution of typhus cases in Zhejiang from 2005 to 2014

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地方性斑疹伤寒呈世界性分布，在欧洲^[6]、地中海国家^[7]、亚洲^{[4, 8]}和非洲^[9]均有病例报道，尤其在气候温暖湿润的国家。因其宿主和媒介的生殖繁衍对环境因素有一定要求，尤其是季节、温度和湿度等，所以高发人群大部分地区以农民为主^{[8, 9]}。浙江省地方性斑疹伤寒病例同样主要分布在农村（87.18%），高发季节在6－9月。疫情高发地区缙云县的病例数和鼠密度呈现负相关，可能源于浙江省鼠疫监测点主要传播媒介密度近年来显著下降，但也有部分地区以城市高发^[10]。有学者对2008－2010年全球报道的32例地方性斑疹伤寒病例进行流行病学分析得出，47%的病例发生在夏末秋初（8－9月）^[11]，Civen和Ngo^[6]研究发现美国德克萨斯州地方性斑疹伤寒的高发季节在春夏季。有学者对中国的地方性斑疹伤寒发病季节的研究发现，以8－12月高发^[1]，龚震宇等^[12]对浙江省的鼠传疾病开展综合监测，宿主媒介的季节消长高峰在5－9月，与浙江省的地方性斑疹伤寒高发季节相吻合。本研究该病高发季节也是夏秋季，对临床诊断有一定的指引意义。

地方性斑疹伤寒人群分布，各年龄段均可发病但以青壮年男性居多，主要与男性青壮年大部分从事户外工作，与宿主媒介接触的频率较高有关。无明显的种族和职业差异^[13]。而浙江省的患者男女性别比为1.05∶1，发病年龄4～83岁，年龄中位数是47岁，可能源于浙江省高发人群为中老年患者，且以农村地区留守老年人居多。浙江省地方性斑疹伤寒的人群特征与Chaliotis等^[7]、Adj=emian等^[14]的研究结果（年龄中位数43岁）相符，进一步证实地方性斑疹伤寒对中老年人群的潜在致病力。

有学者对西班牙部分地区开展地方性斑疹伤寒血清流行病学调查，当地农村莫氏立克次体血清抗体水平显著高于城市，抗体水平较高的地区与当地的犬等野生动物以及媒介的密度高度相关^{[15, 16]} 。该病的诊断主要依靠流行病学史、临床症状和实验室检测，由于其临床表现缺乏特异性，因此，在临床上极易出现延误诊断或漏报等情况^[6]。研究发现不明原因发热病例或无器官功能障碍者，主要病因是立克次体相关疾病，泰国地方性斑疹伤寒分布十分广泛，由于当地医生对该疾病的诊断意识较差和检测方法未普及，近年疫情逐年升高^[8]，在美国和突尼斯地方性斑疹伤寒的发病率也远被低估^{[6, 17]}。通过调查，浙江省临床诊断病例与实验室确诊病例之比为1.17∶1，临床诊断平均时间是10.0 d，实验室诊断平均时间是14.5 d。实际工作中不明原因发热病例最后确诊的寥寥无几，病例数可能高于网报数。

随着国际贸易和旅游业的飞速发展，东南亚国家（泰国、越南、老挝、马来西亚、缅甸等）与中国有密切的贸易往来，并且成为中国重要的旅游地，由于当地的地方性斑疹伤寒疫情高发并且诊疗条件有限，增加了我国的防控工作难度，因此，对高发季节从热带或亚热带国家归来的不明原因发热病例，应该警惕地方性斑疹伤寒的可能。近年来，对海外旅游导致不明原因高热病例进行了大量研究，每年均有病例为立克次体相关病原体感染，部分来自非洲及东南亚国家^[11]，由于该病分布广泛，大部分病例的临床表现又缺乏特异性，还有部分重症病例伴有多器官功能衰竭^[18]。法国^[19]、日本^[20]和德国^[21]均有旅游感染地方性斑疹伤寒的相关报道，而且德国报道的病例是以胃肠炎为主要症状，给临床诊断增加了更多挑战。

有学者对台湾南部地区的地方性斑疹伤寒病例研究发现，地区的平均温度与发病率显著相关，而且伴有急性肝损伤的比例达到67%，无肝损伤的病例病程显著缩短^[22]。同样有学者报道地方性斑疹伤寒合并肾损伤^[23]。在部分高发地区不仅存在合并多器官损伤，而且还有多重感染的报道，地方性斑疹伤寒合并钩端螺旋体、恙虫病、登革热等双重或三重感染病例^[24]。本研究提供了更加丰富的临床流行病学知识，在夏秋季临床上出现不明原因发热的成年患者，有东南亚等国旅行史，需要提高地方性斑疹伤寒的诊断意识。浙江省的高发人群为中老年人，部分人群有其他系统疾病，因此，本研究对临床医生及时诊断有一定的指导意义，并且可以有效提高治疗效果，降低死亡率和医疗成本。地方性斑疹伤寒是自然疫源性疾病，在疫源地附近的猫、犬等动物体表的媒介也可能携带病原体，应该做好防控措施。

综上所述，在地方性斑疹伤寒流行季节，从事野外活动需要加强防护，有疫区旅行史的发热病例应该警惕立克次体相关疾病。流行季节前在重点地区对医务人员、现场工作人员和实验室检测人员开展专项培训，尤其加强高危人群的健康教育，必要时联合多部门开展爱国卫生运动。