狂犬病病死率近100%。狂犬病暴露后，及时进行规范处置是预防发病的关键^{[1, 2]}。狂犬病暴露处置门诊是进行暴露后预防处置(post?exposure prophylaxis，PEP)的场所，其建设和管理直接影响PEP预防效果^{[3, 4]}。为掌握青岛市狂犬病PEP门诊现状，指导PEP，对狂犬病PEP门诊建设与服务能力进行了调查。

①根据不同卫生机构所设狂犬病PEP门诊数量，决定调查比例。其中市级机构所设门诊全部调查，区(市)和乡(镇)机构的门诊分别随机抽查4/5和1/4以上；②根据设置规范^[3]，制定调查表，调查内容为人力资源、设置区域、主要必备物品和服务能力；③将电子版调查表发至各区(市)疾病预防控制中心(CDC)；④各区(市)CDC专业人员按照方法①，在2周内对辖区门诊完成随机抽样调查，并将调查表发至市CDC进行汇总分析。

数据录入用Excel 2007软件，率、构成比之间的比较采用Epi Info 6.04软件进行χ²检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

共调查50个，占全市现有狂犬病PEP门诊总数的39.37%(表 1)。

表 1 青岛市狂犬病PEP门诊调查数量 Table 1 Number of rabies PEP clinics investigated in Qingdao

表选项

50个门诊共有627人，每个门诊人员在2～39人之间，平均12.54人。其中，兼职人员占83.73%(525/627)。市级医院门诊平均人数最多，区(市)CDC最少(表 2)。

表 2 青岛市狂犬病PEP门诊人数分布 Table 2 Distribution of professional number in rabies PEP clinics,Qingdao

表选项

医师共295人，护士332人，医师与护士比例为1：1.13。医师高、中、初级分别为19、128和148人，高、中、初级之比为1：6.74：7.79；护士高、中、初级分别为4、88和240人，三者之比为1：22：60。

医师中硕士、本科、专科、中专、其他学历之比为1：14.08：6.15：1.23：0.23。护士中本科、专科、中专和其他学历之比为1：2.76：0.67：0，合计之比为1：19.85：22.08：5.08：0.23(表 3)。

表 3 青岛市狂犬病PEP门诊工作人员学历分布 Table 3 Distribution of professional educational-levels in rabies PEP clinics,Qingdao

表选项

295名医师中，外科和全科医师共268名，占90.85%(268/295)，其他科医师占9.15%(27/295)。市级机构门诊医师资质合格率为100%(48/48)，区(市)级为92.05%(162/176)，乡(镇)级为81.69%(58/71)，三级机构门诊医师构成差异有统计学意义(χ²＝12.300，P＜0.01)。有上岗证率和受训率也随机构级别降低逐渐下降，三级机构门诊医师有上岗证率、培训率差异均有统计学意义(有上岗证率：χ²＝12.300，P＜0.01；培训率：χ²＝19.320，P＜0.01)(表 4)。

表 4 青岛市狂犬病PEP门诊医师资质与培训率 Table 4 Percentage of doctor qualifications and trainees in rabies PEP clinics,Qingdao

表选项

332名护士中，有执业证者占93.07%(309/332)，接受培训者占90.36%(300/332)，有上岗证者占90.06%(299/332)。三级机构门诊护士有执业证率、有上岗证率和培训率差异均无统计学意义(有执业证率：χ²＝1.320，P＞0.05；有上岗证率：χ²＝0.350，P＞0.05；培训率：χ²＝0.640，P＞0.05)(表 5)。

表 5 青岛市狂犬病PEP门诊护士资质与培训率 Table 5 Percentage of nurse qualifications and trainees in rabies PEP clinics,Qingdao

表选项

均有相应标识，设置在1个科室(或区域)的32个，占64.00%(32/50)；设置在2个科室的18个，占36.00%(18/50)。其中，市级医院和各级CDC的门诊均在1个科室或区域，区(市)级医院和乡(镇)卫生院门诊分别为76.47%(13/17)和46.15%(12/26)。不同机构门诊设置科室和区域构成差异有统计学意义(χ²＝8.680，P＜0.05)(表 6)。

表 6 青岛市狂犬病PEP门诊设置区域 Table 6 Area settings of rabies PEP clinics in Qingdao

表选项

总体上，PEP门诊洗消毒物品、应急抢救药品和冷链配备率较高，空调、体重秤和冷、热双相可调水配备率较低。市级医院门诊主要物品配备率最高，其他依次为各级CDC、区(市)级医院、乡(镇)卫生院门诊(表 7)。

表 7 青岛市狂犬病PEP门诊主要物品配备率(%) Table 7 Percentage of main necessary materials and facilities of rabies PEP clinics in Qingdao

表选项

均有冷链管理、知情同意、接种登记、信息报告、宣传和消毒制度。狂犬病暴露处置登记本、知情同意书使用率分别为100%和98.00%(1个乡卫生院门诊不使用)。悬挂宣传画者占86.00%(43/50)(1个区级医院、6个乡镇卫生院门诊无宣传品)。

24 h开诊率为84.00%(42/50)。其中，市和区(市)级医院门诊24 h开诊率为100%(20/20)，乡(镇)卫生院为84.62%(22/26)，其他仅白天开诊。不同机构门诊24 h开诊率差异有统计学意义(χ²＝24.820，P＜0.01)。所有门诊均开展伤口处理和疫苗注射，开展免疫球蛋白注射的占50.00%(25/50)。其中，市级医院门诊为100%(3/3)，区(市)级医院为70.59%(12/17)，乡(镇)卫生院为38.46%(10/26)，各级CDC均未开展。不同机构门诊注射狂犬病免疫球蛋白率差异有统计学意义(χ²＝11.270，P＜0.05)。

狂犬病PEP门诊是狂犬病防控措施的重要组成部分，其建设和服务能力涉及人力资源、区域设置、物品配备、管理制度、伤口处理和免疫制剂使用等多个方面^{[1, 3]}。

青岛市大多数狂犬病PEP门诊人数满足了24 h开诊需求，但少数乡(镇)卫生院人员不足3人，只能保证白天开诊。人员数量配置可能与不同机构的重视程度、医院人员总数和就诊人数有关。受到医院人力资源总体状况影响，级别较高的医院门诊符合资质要求的人员构成、培训率和有上岗证率较高。少数门诊人员不断变动，导致了资质不符或无上岗证等问题。由于部分人员资质不合要求，致使受训率高于有上岗证率。

市级医疗机构和各级CDC的门诊均在一个科室或区域，36.00%的区(市)级和乡(镇)卫生院门诊设在两个科室。部分门诊缺少冷链和20%的肥皂水，无法保证免疫制剂的质量和冲洗效果。未配备体重秤，会造成免疫球蛋白用量计算不准而影响预防效果。个别乡(镇)门诊未配备应急抢救药械，一旦出现紧急情况，可能造成严重后果。不使用知情同意书，如出现纠纷，将难以举证。出现这些问题的主要原因是门诊所属机构和工作人员重视不够。仅有84.00%的门诊实行24 h开诊，开展狂犬病免疫球蛋白注射的仅有50.00%，做不到及时对所有暴露者进行规范预防处置，特别是Ⅲ级暴露者处置后发病的隐患不能排除^{[1, 5]}。

总体上看，市级机构门诊好于区(市)，区(市)好于乡(镇)。部分乡(镇)门诊设置、人力资源、冲洗消毒物品、冷链配备，各种管理制度执行情况较差，与报道基本一致^{[6, 7]}。

暴露后不规范处置是狂犬病发病的重要原因之一^{[4, 8]}。近年来，随着青岛市养犬数量的增加，暴露人数不断上升，病例连年出现^{[9, 10]}，狂犬病PEP门诊建设和服务能力必须加强。针对调查发现的问题，建议：(1)卫生行政部门应按照规范^{[1, 3]}，严把审批关；同时，把此项工作纳入医院考核内容，确保其建设规范化。(2)加强督导和培训，严格执行相应人员资质和持证上岗制度。(3)不断完善狂犬病门诊的区域设置，配备足量、有相应资质和上岗证的医护人员，配齐相应的接诊、登记、冲洗、消毒、冷链和应急抢救等物品，并储备足量狂犬病疫苗和被动免疫制剂，确保随时对暴露者进行规范处置^[1]，最大限度预防狂犬病的发生。