永康市地处北纬25°～33°之间的非稳定中低疟区，中华按蚊（Anopheles sinensis）是主要的传播媒介^[1]。建国后曾发生3次较大流行，年发病率最高达74.09/万，经采取以根治传染源为主的综合性防治措施，1987 年以后疟疾发病率控制在1/万以下，1989年达到卫生部颁布的基本消灭疟疾标准，随后进入监测阶段。为今后消除疟疾工作提供有效的经验，笔者对永康市的疟疾防治和监测效果进行了分析和评价。 1 材料与方法

1.1 一般情况

永康市位于中国东部，隶属浙江省。永康市地理位置位于北纬28°45′，东经119°53′，属亚热带季风气候区。永康市为丘陵盆地地貌，冬季低温少雨，夏季高温多雨，年平均气温18.2℃，年平均降雨量1333.5 mm，年平均相对湿度66%。永康市现有户籍人口58.54万，流动人口20余万。 1.2 资料来源

永康市疾病预防控制中心1950－2013年的疟疾监测和防治资料。 1.3 统计学方法

利用Excel软件录入每年疟疾发病数据，采用SPSS 17.0软件进行统计和分析。 2 结 果 2.1 疟疾流行概况

1950－2013年永康市共发生疟疾16 352例（1969年受文化大革命影响，卫生防疫站人员下放，传染病处于无人管理状态，因此缺乏疟疾防治资料），死亡7例，其中，1980年前死亡6例，2011年死亡1例。1981年及以前均为间日疟，随着改革开放政策的深入，跨国人员流动增多，1982年在外出云南省镶牙的返回人员中，首次发现2例输入性恶性疟病例，1982－2013年共有168例输入性恶性疟病例。各乡镇均有疟疾发生和流行，1950 年疟疾报告发病率为6.24/万，1950－2013年报告发病率在0.02/万～74.09/万之间，波动很大。 64年间曾有3次较大流行，分别在1955、1967和1973年，年发病率依次为74.09/万、31.42/万和21.89/万。1974 年始发病率逐年下降，1984年发病率降为1.55/万，1987年始降至1/万以下，1994年由于输入病例的增加，发病率升至1.29/万，2007 年又出现一个小高峰，为0.31/万，2009年降至 0.05/万（表 1）。

表 1 永康市1950－2013年疟疾疫情统计

表选项

流行特征： 发病有明显的季节性，7－10月为高峰期，病例数占发病总数的60.34%（表 2）。患者年龄以青壮年为主，20～39岁占66.49%。发病例数男性多于女性，男女性别比为3.10∶1。1950－1980年永康市疟疾病例以本地感染为主，1983年后以输入性疟疾病例为主^[2]，占96.66%（其中外出感染输入占83.46%，外来人口输入占16.54%）。2000年及之前以本地人口外出感染为主，占97.31%，感染地以云南省、中老边境为主，占77.85%。2001－2009年以外来人口外地感染本地发病为主，占输入病例的59.00%，输入地以安徽、云南省为主，占79.66%，2007年及之后外出输入地以非洲国家为主，占61.11%，2010年以来未发现外来人口病例，当地病例共4 例，最近的1 例在2007年，未发生过输入继发病例。

表 2 永康市1950－2013年疟疾病例逐月分布

表选项

整个防治过程大体分为重点调查及防治点研究、 控制流行、降低发病率、巩固防治成果4个阶段^[2]。 2.2.1 1950－1959年为重点调查及防治试点研究阶段

防治措施及成效：解放初期，全市医疗力量薄弱，基层只有2个全民卫生所，因此只能以2个卫生所为中心，对各乡镇辐射开展疟疾防治，加之抗疟药短缺，发现病例后只能有选择地开展防治，流行季节不能开展防蚊、灭蚊，居民预防性服药也较少，导致疟疾疫情不能得到有效控制，1955年出现疟疾大流行，年发病率高达74.09/万。50年代后期，成立了“除害灭病”领导小组和 “县卫生防疫站”，开始了有领导、有组织的以“除四害”为主要内容的群众性爱国卫生运动，消除蚊虫孳生场所，加强防蚊措施，实行人、畜分居，从而蚊密度显著下降，为疟疾防治打下了良好基础。

防治经验：早期，发现病例未采取有效的控制措施，用药量不足，治疗面不广及传播媒介的存在，导致疟疾疫情难以得到控制。后期虽然开展了爱国卫生运动，蚊密度有所降低，但并未消灭按蚊，疟疾传播媒介依然存在，疟疾病例治疗不规范及未开展休止期抗复发根治，这些均能引起疟疾的传播流行。因此仅仅降低传播媒介密度而不根治病例不能有效控制疟疾疫情。 2.2.2 1960－1982年为控制流行阶段

防治措施及成效：这一时期的疟疾防治工作，统一了思想，明确“氯喹120 mg＋伯氨喹180 mg 8 d疗法”的治疗方案，并对一年内有疟史者开展春季“乙胺嘧啶2 d，伯氨喹8 d”的抗复发治疗，使疫情处于下降状态。但由于经历了一系列的自然、社会和政治影响，永康市疟疾防控工作一度处于无人管理状态，严重影响了疟疾防治工作，导致出现2个疟疾发病高峰。这一时期疟疾防治工作时断时续，疟疾疫情也时高时低，但仍取得控制流行的效果。1982年疟疾发病率降至54.33/10万。

防治经验：这一时期，虽然医疗力量仍然薄弱，但统一思想，规范治疗和开展抗复发治疗，使疟疾疫情得到下降。但中间由于各种因素的影响，疟疾防治工作时断时续，导致疟疾疫情迅猛回升，引起领导和群众对疟疾的重视，为后期加强疟疾防控工作奠定了基础，也证明控制传染源对控制疟疾疫情很有效。 2.2.3 1983－1999年为降低发病率阶段

防治措施及成效：在改革开放的浪潮下，永康市外出流动人口日益增多，也出现了输入性病例。这一时期，建立了“四热”病例血检监测点，对重点行业的流动人口开展主动监测。疟疾病例全程、足量、规范用药，疟疾病例治疗后半个月、1个月、2个月、半年进行跟踪血检疟原虫，及时发现治疗复燃病例。对有疟史者开展抗复发治疗，对间接免疫荧光抗体试验（IFA）阳性、高疟区流动人员及有配子体的恶性疟密切接触者给予预防性服药。加强疫点处置，流行季节及时对带配子体的恶性疟病例进行室内滞留喷洒，降低蚊媒密度，减少传播。通过综合防治，永康市疟疾发病率逐年下降，1987年疟疾年发病率降至1/万以下，本地病例发病率降至0.05/万，乡镇疟疾发病率均＜1%。1989年通过基本消灭疟疾考核。之后继续坚持以防治传染源为主和加强防蚊、灭蚊的综合性措施，到90年代已无本地感染病例，1999年疟疾发病率也降至2.85/10万。

防治经验：这一时期，领导重视，组织健全、制度完善，上级制定的防治措施能有效落实。通过被动监测与主动侦查相结合，能早期发现传染源，通过对病例的规范治疗、休止期治疗以及周围人群和重点人群的预防服药，将传染源扼杀在感染阶段，这均有效控制了传染源，开展疫点处置降低了传播风险。通过采取一系列以防治传染源为主和加强防蚊、灭蚊的综合性措施，永康市疟疾疫情得到有效控制。 2.2.4 2000－2013年是巩固防治成果阶段

防治措施及成效：由于人口流动趋于频繁，流动范围也越来越广，疟疾防治继续采取以消灭传染源和防蚊、灭蚊为主的综合性措施，并加强对流动人口的管理。这一时期输入性病例不断增多，疟疾疫情有所回升，但由于及时采取了有效措施，疟疾发病率仍处于较低水平。虽然巩固了现有成果，但也出现了新的问题。1989年以来由于永康市均未发现当地新感染病例，基层医疗机构对发热患者的疟原虫送检意识不足，尤其缺乏本地发热患者的送检意识，导致2005年2例本地感染病例被误诊。随后2006、2007年分别发现1例本地感染病例。2011年1例病例由于误诊延误了治疗导致死亡。

防治经验：切实做好“三热”病例监测，加强流动人口监测，做到早发现、早治疗，及时开展疫点处置。降低蚊密度虽然能有效控制疟疾疫情，但随着疟疾疫情的降低，基层医院接触疟疾患者越来越少，医务人员疟疾防治意识降低，或新的医务人员缺乏对疟疾的认识或疟疾镜检能力不足，这些均将降低永康市的疟疾发现能力，容易造成疟疾传播或死亡。因此，在开展综合防治的同时也要时刻加强疟疾防治队伍的建设。 3 讨 论 3.1 加强领导重视和多部门合作，是做好疟疾防治工作的关键

60多年来，我国在不同时期制定了相应的防治策略，而防治措施的落实又依赖于当地政府的重视。六七十年代疟疾出现2次大流行，引起领导的充分重视，80年代，市政府在人力、物力和财力上给予充分支持，永康市疟疾疫情得以稳步下降。随着改革开放的深入和经济的迅猛发展，人口流动频繁，20世纪后，由于输入性疟疾的增多，永康市疟疾疫情有所回升，2007年出现了一个疟疾流行小高峰，与安徽省疟疾暴发流行，安徽籍民工农忙时节回家割稻谷，暑期留守儿童到父母务工地游玩有关。尤其是近几年跨国人员流动增多，对现有疟疾防治成果构成了威胁，已成为当前消灭疟疾规划中面临的普遍而难以解决的问题。因此对流动人口的疟疾管理与监测，要在各级党委、政府的领导下，与公安、交通、农林矿场等部门协作共同管理，坚持长期的综合性治理，才能奏效^[3]。 3.2 加强疟疾防治队伍建设，是提高病例发现能力的必要措施

由于目前疟疾发病率已控制在极低水平，医务人员接触疟疾病例也越来越少，尤其是基层医疗机构，有些已经几年甚至几十年均未接触过疟疾病例，导致疟疾防治意识薄弱，常造成疟疾发病-诊断时间延长。2005－2012年疟疾发病-诊断时间平均7.2 d，最长92 d^[4]。在疟疾发病率极低的情况下，加强对全市医务人员开展多层次的培训，提高疟疾监测点临床医师和检验医师的疟疾发现能力。同时加强村医对疟疾的认识，发现疑似患者及早推荐就诊，可以避免延误患者病情，做到早发现、早治疗，避免疟疾传播和死亡。 3.3 加强流动人口的健康教育，是病例早期发现的主要手段

近年来本地疟疾传播大幅减少，而输入性疟疾疫情更为突出，全国境外输入病例已占疟疾病例报告总数的66.40%，这给原疫情相对稳定地区带来了潜在的传播风险，输入性恶性疟引起的死亡病例也呈上升趋势^[5]。而事实上，随着经济发展，居民生活水平提高，人们的健康意识也在提高，不能及时就诊的潜在原因是对疾病本身的认识不足^[6]。因此对流动人口开展疟疾宣传教育，提高自我保护意识和就诊意识，显得尤为重要。 3.4 彻底清除传染源，是阻断疟疾传播的有效途径

世界卫生组织《消除疟疾指南》指出消除疟疾的主要目的是阻断疟疾传播，主要指标为无本地感染疟疾报告病例。我国消除疟疾的目标为2020年达到全国消除疟疾（即无本地病例）^[7]。永康市虽然2008年以来无本地病例发生，但人口流动性大，而且存在疟疾的传播媒介，存在输入性病例继发感染的可能。而外来务工人员居住条件差，且呈聚集性，出现输入性病例易引起疟疾的暴发和流行。因此要实现消除疟疾的目标，应及时对病例进行调查、正规治疗、对疫点开展室内滞留喷洒，对疫点人群开展血检，必要时给予预防服药。及时采取以清除传染源为主的防治措施，阻断疟疾的传播。