发热伴血小板减少综合征（severe fever with thrombocytopenia syndrome，SFTS）是由新型布尼亚病毒引起的虫媒感染性疾病，近几年来，我国多个省份发现SFTS疫情^{[1, 2, 3, 4]}，而且多个省份报告SFTS聚集性疫情^{[5, 6, 7, 8]}，其中有共同暴露，也有经接触重症患者的血液、体液、衣物等感染。浙江省多丘陵地貌，蜱分布较广，每年均有数十例病例报告^{[9, 10]}。2013年6月4日，浦江县发生1例死亡病例，主动检索发现1例密切接触者发病，经过流行病学调查、实验室检测，确认该密切接触者很可能经接触死亡病例的分泌物或排泄物而感染。现将调查结果报告如下。

病例临床诊疗相关资料来自于患者就诊的医院病案记录。

对病例及其家属、密切接触者开展流行病学个案调查；对同村居民进行疫情检索和血清学调查，同时登记个案识别信息和暴露信息等。

按照《浙江省发热伴血小板减少综合征流行病学调查方案（试行）》进行调查。

鼠形动物采用笼捕法，捕到的鼠运送至浦江县疾病预防控制中心（CDC）微生物实验室，乙醚麻醉，分类鉴定，采集其体表携带蜱，无菌操作取血和肝、脾标本，-80 ℃低温保存，及时送至浙江省CDC检测；对村民及病家饲养的山羊和犬体表蜱检查并采集；将所有采集到的蜱用75%乙醇保存，及时送浙江省CDC实验室进行分类鉴定。

采用布旗法于10：00和16：00左右在患者发病前经常活动的野外场所（田埂、路边、羊草地等）采集蜱，采集到的蜱用75%乙醇保存待检。

采集患者血清3 ml、山羊耳静脉血3 ml，按照《发热伴血小板减少综合征实验室检测方案》，对采集到的鼠形动物肝、脾标本和蜱用荧光定量PCR检测发热伴血小板减少综合征布尼亚病毒（SFTSV）特异核酸，对采集到的鼠形动物血清和羊血清用ELISA方法检测，SFTSV抗体试剂由中国CDC病毒病预防控制所提供，检测工作由浙江省CDC病毒实验室完成。

病例甲：男，60岁，农民。2013年5月29日无明显诱因发热、畏寒，30日晨腹泻多次，到村卫生室就诊，诊断为“肠炎”，给以抗生素输液治疗；31日上午再次到村卫生室输液治疗，未见好转，22：00到浦江县人民医院急诊室就诊，诊断为“发热待查、感染性腹泻”，血常规显示白细胞计数和血小板计数均降低，6月1日凌晨转至金华市中心医院急诊室就诊，病情危重，6月2日上午转至浙江省人民医院，查体：T 39.2 ℃，精神极度萎靡，球结膜充血、牙龈出血，右小腿大片瘀斑。 病例就诊过程中多次血常规检查，均提示白细胞计数和血小板计数降低（表 1）。6月4日上午采集血标本送浙江省CDC实验室，RT?PCR检测SFTSV核酸阳性，患者因多器官功能衰竭、弥漫性血管内凝血于当日13：30死亡。

表 1 病例甲血常规主要指标检测结果 Table 1 OligonucleotideprimersusedinPCRreaction.

表选项

病例乙：女，32岁，病例甲的大儿媳。从5月31日起一直陪护病例甲就诊，转院期间一直同车同行以及住院期间护理，频繁且密切接触病例甲，病例甲死亡后又护送遗体回其生前居住地。病例乙于6月6日下午出现低热，乏力，偶有干咳，6月7－12日在金华市广福医院就诊，6月12日后到金华市中心医院就诊，抗生素治疗1周后有好转，7月25日再次到金华市中心医院检查血常规。期间多次血常规检测显示，白细胞除前3次略低于正常值外，其他正常；血小板正常但有进行性降低（表 2）。血样经浙江省CDC实验室RT-PCR检测，SFTSV核酸阳性。

表 2 病例乙血常规主要指标检测结果

表选项

病例甲居住在农村山区，平时与妻子居住。饲养鸭2000余只（圈养），发病前一直隔日到附近山上割草喂鸭，作业时穿汗衫、短裤和拖鞋，发病前蜱叮咬史不详。患者一直生活在本地，无外出旅游史。病例乙居住在金华市城区，从事商业服务，居住小区环境较好，无蜱发现。每年春节回病例甲家团聚2～3 d，否认被蜱叮咬。发病前护理病例甲，给其擦身、洗脸、除牙龈血等，并且在病例甲转院期间同行，病例甲死亡后与其同车护送遗体回家。病例乙在病例甲发病后护理、转送过程中有密切接触，之后发病（图 1）。

图 1 病例甲、乙暴露、发病与就诊过程

图选项

病例甲密切接触者8人和同村居民46人，均进行流行病学询问和血清标本采集。其中4人SFTSV IgG抗体阳性，4人中3人SFTSV核酸阴性，D（病例乙）SFTSV核酸阳性（表 3）。

表 3 密切接触者及同村居民检索情况

表选项

注：“+”表示接触程度。

在病家户外和鸭棚周边捕鼠，捕获8只，鼠密度为9.1%。其中黑线姬鼠（Apodemus agrarius）4只，黄胸鼠（Rattus tanezumi）1只，北社鼠（Niviventer confucianus）3只。染蜱鼠5只，染蜱率为62.50%；采集鼠寄生蜱26只（1～10只/鼠），经鉴定均为粒形硬蜱（Ixodes granulatus）。当地村民（B）共饲养3只山羊，圈养＋放养，放养地主要在房屋后山坡。染蜱羊3只，染蜱率为100%，采集蜱73只，均为长角血蜱（Haemaphysalis longicornis）。采集体表蜱多的羊耳静脉血3 ml。病例甲的住房和鸭棚有4只犬，体表未见蜱。野外游离蜱调查，病家周围菜地、鸭棚、羊放牧地等野外地区均未采集到蜱。

采集8只鼠的血、肝和脾混合标本，鼠血标本IgG抗体均为阴性，肝、脾标本SFTSV核酸阴性。采集山羊（B家庭）血1份，IgG抗体阴性。所有蜱标本经PCR检测，结果均为SFTSV核酸阴性。

病例甲为浦江县报告首例SFTS病例，该病例临床症状、实验室血常规检查均符合SFTS病例特征，血清RT?PCR SFTSV核酸检测阳性。该患者发病前居住在农村，从事农业劳动，经常去山上割草且未采取有效防护，无外出史及明确的病例接触史，追溯其感染来源，以节肢动物叮咬而致感染可能性最大。

病例乙临床症状不典型，病程较短；尽管血常规检查白细胞和血小板计数无异常，但有进行性降低趋势，而且血清SFTSV核酸阳性，可以诊断为轻症病例。其流行病学史提示从病例甲传播的可能性较大，因为其在护理过程中接触到病例甲的血液（瘀斑、牙龈出血等）和排泄物，发病日期在潜伏期内，病例乙15年前离开家乡（农村）一直居住在城市市区，否认有蜱叮咬史，可排除其他可能感染途径。病例乙5月31日从金华市回到浦江县，在浦江县人民医院与病例甲开始接触，并在病例甲转院期间同车同行，6月4日病例甲在杭州市死亡后护送其遗体回浦江县，期间均未采取任何防护措施，推测病例乙感染为接触病例甲体液或分泌物所致。文献报道国内有多起通过接触病例感染SFTS的个例，提示SFTSV可通过人与人接触传播^{[11, 12, 13, 14]}。

浙江省SFTS疫情集中分布在宁波、台州、舟山等沿海地市山区^{[15, 16, 17]}，丘陵地区罕见，尽管病例甲为浙中丘陵地区首例SFTS报告病例，但其感染来源为当地，表明浙江省中部丘陵地区存在SFTSV的疫源地。检索发现感染者中，密切接触阳性者A在20年前有脐周蜱叮咬史，15年前腿骨折致残，一直不能户外活动，可能为既往感染者。密切接触阳性者B于10年前背部被蜱叮咬过，自诉数十年来一直未生病服药，也可能为既往感染者。密切接触阳性者C于30年前出嫁外地，居住地周围未发现蜱，常年在企业上班，否认有蜱叮咬史，本起疫情中多次探视病例甲，但接触密切程度低，是否为病例接触感染需进一步调查，也有可能为隐性感染者。尽管疫点的蜱及动物宿主监测无阳性结果，但浙江省SFTS疫点蜱中检测到SFTSV^[18]，提示SFTSV在当地自然环境中已经存在较长时间，且人群当中存在隐性感染。

SFTS病例呈散发或聚集性分布^{[19, 20]}，本起疫情符合SFTS流行病学分布特点，本次疫情为当地首次发现，并不表示当地既往无SFTS疫情，考虑可能与医疗机构诊断和发现能力有关。由于该病临床症状无特异性，需实验室确诊，而当地包括市级医院均未开展SFTS实验室特异性诊断检测项目，病例容易被误诊、漏诊^[21]。病例甲和病例乙在多家医疗机构就诊，但诊治医生均未主动要求病原学检测。提示医疗机构对SFTS病例的发现与识别能力有待提高，要加强医疗机构医务人员SFTS诊断治疗知识培训，特别是出现病例地区的医疗机构更要强化培训，提高诊治能力和水平。本调查再次证实SFTSV可以经接触传播，所以参与病例诊疗的医护人员、参与护理的家属以及参加死亡病例尸体处理的人员要加强个人防护，预防聚集性疫情。