狂犬病是一种由狂犬病病毒引起的自然疫源性疾病，在除南极洲以外的150多个国家和地区均有发生^[1]，目前尚无有效的治疗方法，一旦发病，死亡率几乎为100%。全球每年约有60000人死于狂犬病，84%的死亡病例生活在农村地区^[1]。亚洲狂犬病的死亡例数居全球首位，据估计每年由感染狂犬病犬引起的狂犬病死亡病例超过30 000例^[1]。中国是狂犬病的高负担国家，中国疾病预防控制中心（CDC）公布的数据显示，2012年全国共发生1425例狂犬病病例，发病率为0.1058/10万^{[2, 3]}。犬是我国狂犬病的主要储存宿主，88.53%的病例在发病前有犬暴露史^[2]。2011年起，浙江省在全省范围内开展一犬伤多人事件的监测，现将2011－2013年浙江省一犬伤多人事件调查情况报告如下。

2011－2013年浙江省报告的一犬伤多人事件中的暴露者和肇事犬。

由浙江省CDC制定统一的调查表，对市、县（市、区）级CDC调查人员进行培训，由各地市CDC组织调查人员对辖区内发生的一犬伤多人事件进行调查，并在条件允许的情况下取肇事犬头颅送至浙江省CDC实验室进行狂犬病病毒检测。调查内容包括事件发生经过、肇事犬相关信息、暴露者基本信息、暴露及处置情况等。

取肇事犬脑组织，采用直接免疫荧光法进行狂犬病病毒抗原检测。

采用EpiData 3.0软件建立数据库后进行数据录入。运用Excel及SPSS 13.0软件进行数据统计分析。

2011－2013年浙江省全省分别报告10起、24起和21起一犬伤多人事件。一犬伤多人事件全年均有发生，但主要集中在6－8月（图 1）。浙江省11个地市中有8个地市报告发生一犬伤多人事件，主要分布在浙中西部地区，其中金华市29起、嘉兴市和衢州市各6起（表 1）。报告事件数前2位的区（县）分别为金华市兰溪市（19起）和金华市义乌市（7起）。

图 1 2011－2013 年浙江省一犬伤多人事件时间分布情况 Figure 1 Temporal distribution of the events of multi-victim bitted by one dog in Zhejiang during 2011-2013

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表 1 2011－2013 年浙江省一犬伤多人事件暴露后预防处置情况 Table 1 Post-exposure prophylaxis of the events of multi-victim bitted by one dog in Zhejiang during 2011-2013.

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55只肇事犬中，29只为流浪犬，占52.73%，其中2012年一犬伤多人事件肇事犬中流浪犬所占比例明显高于2013年（70.83% vs. 38.10%，χ2＝4.862，P＝0.027），26只家养犬中13只犬被否认存在动物用狂犬病疫苗接种史，12只犬的动物用狂犬病疫苗接种史不详，1只犬接种过一剂动物用狂犬病疫苗（表 2）。性别分布中，20只犬为公犬（36.36%），19只犬为母犬（34.55%），其余16只犬的性别不详（29.09%）。肇事犬以成年犬为主（80.00%），幼犬占9.09%，其余事件中犬的年龄不详。肇事犬在伤人后有48只被处死，5只逃脱，2只病死。从49只死亡犬中采集40只犬的犬脑标本进行直接免疫荧光检测，其中34只犬脑的检测结果为阳性，阳性率为85.00%。

表 2 2011－2013 年浙江省一犬伤多人事件肇事犬情况 Table 2 The offender of the events of multi-victim bitted by one dog in Zhejiang during 2011-2013

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55起事件中，每起事件暴露人数最多为35人，最少为2人，中位暴露数为4人（图 2）。2011－2013年一犬伤多人事件中共有352名暴露者，一人由于为流动人口未调查到其相关情况。351名暴露者中男性188人（53.56%），女性163人（46.44%）。一犬伤多人事件在各个年龄组人群中均有分布，但以40～60岁人群为主（表 3）。暴露者中，下肢暴露最常见（57.55%），其次为足部（14.53%）和上肢（14.25%），头面部暴露最少见（6.55%）。72.78%的暴露者为Ⅲ级暴露，24.07%的暴露者为Ⅱ级暴露。对其中的290名暴露者职业分布情况进行调查发现，以农民最为常见（58.62%），其次为学生（11.72%）及工人（9.31%）。351名暴露者中，336名接受规范化的伤口处理并且接种了人用狂犬病疫苗（95.73%，图 3），其中杭州和衢州市一犬伤多人事件中暴露者的疫苗接种率＜90.00%；283名暴露者接种了狂犬病被动免疫制剂（80.63%），其中杭州、衢州和丽水市一犬伤多人事件中暴露者的被动免疫制剂接种率＜80.00%。2011－2013年浙江省一犬伤多人事件暴露人群中人用狂犬病免疫球蛋白接种率逐年增加（图 3）。351名暴露者中有2名暴露者分别在犬伤后约46和60 d后发病，患病率为0.57%。2例患者为同一起一犬伤多人事件中的暴露者，且均未接受暴露后的预防处置。在未接受规范化伤口处理及人用狂犬病疫苗接种的暴露人群中，狂犬病的患病率为13.33%。

图 2 2011-2013 年浙江省一犬伤多人事件每起事件暴露人数分布情况 Figure 2 Victims number distribution of the events of multi-victim bitted by one dog in Zhejiang during 2011-2013

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表 3 2011－2013 年浙江省一犬伤多人事件暴露人群年龄分布 Table 3 Age distribution of the exposed population in the events of multi⁃victim bitted by one dog in Zhejiang during 2011-2013.

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图 3 2011－2013 年浙江省一犬伤多人事件暴露人群人用狂犬病疫苗及免疫球蛋白接种情况 Figure 3 Inoculation of rabies vaccine and immunoglobulin of the events of multi-victim bitted by one dog in Zhejiang during 2011-2013

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犬是我国狂犬病的主要储存宿主，我国外观“健康”犬中狂犬病病毒的携带率为0～5.11%^{[4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13]}。据文献报道，一犬伤多人事件中肇事犬的带病毒率较高（12.50%～100%），暴露者患狂犬病的危险性明显高于一犬伤一人事件中的暴露者，因此在狂犬病防制中做好一犬伤多人事件的处置显得尤为重要^{[14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22]}。

2011－2013年，浙江省共报告55起一犬伤多人事件，事件主要发生在浙中西部地区，与近年来浙江省人间狂犬病疫情的分布情况相一致^{[23, 24]}。夏季（6－8月）为浙江省一犬伤多人事件的高发季节，也是我国其他地区一犬伤多人事件的高发季节以及浙江省狂犬病暴露的高发季节，可能与夏季人们在室外活动时间长，衣着单薄有关^{[25, 26, 27]}。55只肇事犬中以成年犬为主，对其中40只肇事犬的大脑组织进行狂犬病病毒检测，病毒携带率为85.00%，明显高于外观“健康”犬的病毒携带率。对26只肇事家犬的免疫情况调查发现，仅有1只家犬有免疫史，远低于WHO推荐的控制犬狂犬病疫情需达到70%的免疫覆盖率^[28]。

55起事件中暴露者以40～60岁人群为主，职业分布中以农民最为常见，其次为学生和工人，与浙江省既往人间狂犬病疫情中的人群特征相一致^[24]。暴露部位以下肢最常见，以Ⅲ级暴露为主（72.78%）。暴露者人用狂犬病疫苗的接种率为95.73%，但杭州及衢州地区暴露者疫苗接种率低于同期犬伤门诊暴露人群的接种率；免疫球蛋白的接种率为80.63%，且逐年增加，明显高于同期犬伤门诊暴露人群中免疫球蛋白的接种率（4.57%～6.29%），也较国内报道的一犬伤多人事件中暴露者免疫球蛋白的接种率高^{[18, 19]}。55起一犬伤多人事件中，有一起事件中的2名暴露者死于狂犬病。该事件共有4名暴露者，均未接种暴露后的规范化处置，2名死者为事件中的前2名暴露者，分别为上肢和下肢的Ⅲ级暴露。

目前浙江省一犬伤多人事件的报告采用被动监测方法，各地监测的灵敏度存在差异，可能存在漏报现象。事件的地区分布特征及暴露人群的分布特征与浙江省既往狂犬病疫情的地区及人群分布特征具有一定的相似性，因此可以运用一犬伤多人事件的监测数据对狂犬病疫情进行预警和预测。一犬伤多人事件肇事犬的狂犬病病毒携带率高，人群暴露后具有较高的发病风险性，需要及时做好暴露后的预防处置。浙江省2011－2013年一犬伤多人事件中的暴露者具有较高狂犬病疫苗和免疫球蛋白的接种率，提示居民对一犬伤多人事件的重视及关注程度较高，但存在漏报现象且部分地区的接种率较低，需要加强监测及健康教育。