流行性乙型脑炎（Japanese encephalitis，JE，乙脑）是由乙型脑炎病毒（JE virus，JEV，乙脑病毒）引起，经节肢动物传播的人畜共患急性传染病。猪是乙脑病毒的重要储存宿主和传染源，三带喙库蚊（Culex tritaeniorhynchus）是乙脑病毒的主要传播媒介^[1]。乙脑病死率高，尚无特异性治疗方法，幸存者常留有严重后遗症。全球超30亿人有感染乙脑病毒的风险，研究表明，与其他虫媒病毒相比，乙脑病毒造成的伤残调整生命年的损失更大^[2]。我国是乙脑流行区，虽然随着2008年乙脑疫苗纳入国家免疫规划，全国乙脑的发病率、病死率明显下降，但仍有一些地区出现乙脑暴发^[3]。环境和气候变化、旅游和贸易往来、农业和畜牧业发展等因素，使得乙脑流行地区发生变迁^[4]，流行基因型发生变化^[5]。本文主要对我国乙脑的流行趋势、乙脑病毒的传播途径和基因型研究进展进行综述，以期为我国乙脑的综合防控提供科学依据。

1 我国乙脑流行概况

乙脑病毒具有神经侵袭性和神经毒性，可导致中枢神经系统和周围神经系统损伤^[2]。乙脑患者临床表现多样，但无明显特异性，常有发热、头痛、精神萎靡、意识障碍等，部分患者可出现呼吸道、消化道合并症或并发症，近50%的患者出现永久且不可逆的神经系统后遗症，疾病转归差。有研究报道了乙脑病毒感染后可引起吉兰-巴雷综合征^[6]，提示乙脑病例的临床特征在发生改变。

20世纪50－70年代，我国曾发生数次乙脑大流行，发病率最高可达20.92/10万^[5]，80年代乙脑疫苗开始应用于人群，全国性的大流行得以控制，乙脑发病水平总体也呈下降趋势。1996年起全国乙脑的发病率降至1/10万以下^[7]，当前我国乙脑的流行以散发为主^[8]。乙脑发病具有明显的季节性，多集中在5－10月，7－9月为发病高峰，2014－2018年7－9月报告的乙脑病例数占5年总病例数的90.31%^[4]。在地区分布上，我国乙脑的早期流行区主要位于东部沿海^[9]，在20世纪60－70年代乙脑大流行期间，山东、江苏、浙江、福建、广东、河南等省均出现年均发病率超30/10万的情况。90年代以来，乙脑流行区因疫苗使用而发生改变，江苏、浙江、福建省等高流行区的乙脑发病数明显下降，而贵州、四川、重庆、云南、陕西、河南省等西南地区、西北和中原地区乙脑发病率相对较高^[7]。近年来，我国中西部地区乙脑发病有所上升，2018年甘肃省经历了自1958年开始报告乙脑病例以来规模最大的疫情^[10]，发病率达1.92/10万^[11]，且疫情波及陕西省和宁夏回族自治区（宁夏）等周边省份，该年全国报告的乙脑病例中有49.03%来自甘肃、陕西和宁夏3省（自治区）^[4]。根据“中国疾病预防控制信息系统”的“传染病报告信息管理”子系统收集的数据，2019－2022年我国乙脑累计报告病例数前5位的省份依次为云南、四川、河南、陕西、山东省，共占2019－2022年全国乙脑总报告病例的58.85%，我国西南地区和中、西部省份仍是乙脑高发区。见图 1。

乙脑病例的年龄结构发生变化，不同地区乙脑病例的年龄分布亦存在差异。以散居儿童和学生为主的儿童和少年是乙脑的主要发病人群，但随着国家扩大免疫规划，疫苗接种率提高，15岁以下儿童发病率逐年下降。以农民为主的≥40岁人群，由于与传播媒介接触机会多，且疫苗接种率及经自然感染获得保护性抗体水平的比例均较低，乙脑发病率有所上升^[4]。日本、韩国等国家的乙脑病例也是以≥40岁成人为主^[12]。Li等^[13]研究发现，2004－2014年我国儿童乙脑病例多集中在长江以南地区，成人病例多集中于长江以北地区。这可能与南方气候、地理环境和稻田为主的农业生产模式等条件更有利于蚊虫孳生、繁殖，以及40年前长江以南地区是乙脑热点地区，由于当时疫苗生产水平较低，长江以南流行区紧急接种了乙脑疫苗，长江以北地区的人群未接种疫苗，北方地区乙脑疫情也相对较少，该地区人群较少有机会接受乙脑病毒被动免疫，40岁以上人群乙脑病毒中和抗体水平较低等因素有关。Wu等^[14]进一步说明了此趋势：2018年全国有63.8%的乙脑病例是≥40岁的成人，宁夏、陕西和甘肃省分别有90.7%、86.2%和81.7%的病例来自≥40岁人群，而重庆市和四川省有86.4%和63.4%的病例来自15岁以下儿童。2018－2022年我国报告的乙脑病例各年均呈现 < 15岁的病例多分布于南方，15~ < 40岁病例散在分布于南北方，≥40岁的病例多集中于北方。见图 1。

2 我国乙脑的传播媒介及主要宿主 2.1 传播媒介

自然界中乙脑的传播媒介种类很多，以蚊类为主，目前已知的乙脑蚊媒有库蚊、按蚊（Anopheles）、阿蚊（Armigeres）、伊蚊（Aedes）、曼蚊（Mansonia）5个属超30种，我国有20余种，三带喙库蚊是我国乙脑病毒最重要的传播媒介^[15]。研究表明，乙脑发病数与三带喙库蚊密度有关，且由于全球气候变暖、土地利用改变、人类活动范围增加等因素使三带喙库蚊适生区不断扩张，未来分布将更广泛，传播乙脑病毒的意义将进一步增加^[16]。其他库蚊是次要传播媒介^[1]，2019年淡色/致倦库蚊（Cx. pipiens pallens/quinquefasciatus）占全国蚊媒监测中捕获蚊虫数的57.73%^[17]，是我国的优势蚊种，且其对乙脑病毒易感，媒介效能较高^[18]。此外，中华按蚊（An. sinensis）、骚扰阿蚊（Ar. subalbatus）、白纹伊蚊（Ae. albopictus）、常型曼蚊（M. uniformis）等传播乙脑病毒的能力也不容小觑^{[5, 15]}。自1959年容瓘和柯小麟^[19]确认蠛蠓（Lasiohelea）为乙脑传播媒介后，王环宇等^[20]和杨丽芬等^[21]也分别从2002年采集的黑龙江省库蠓（Culicoides）和2017年采集的云南省怒江傈僳族自治州蠓虫中分离到乙脑病毒，进一步证明了蠓在此病毒传播中的媒介作用。

2.2 主要宿主

乙脑病毒在人体中引起的病毒血症不足以感染蚊媒，无法造成继续传播，因此人是终末宿主^[1]。乙脑病毒适应性强，其动物宿主在自然界中广泛分布，通过血清学检测、宏病毒组测序等方法，已确认猪、牛、羊、马、鸟、蝙蝠等多种脊椎动物存在乙脑病毒感染^[22-23]。但仅猪和涉水禽鸟有高病毒血症，能感染蚊媒，牛、羊、马等动物均为终末宿主。乙脑病毒可在无媒介的情况下，通过口鼻分泌物在猪之间传播，而猪口鼻分泌物中乙脑病毒检出率较高且标本采集技术要求较低，因此Chiou等^[24]建议可将猪口鼻分泌物作为乙脑病毒监测的新指标。涉水禽类的迁徙活动可将乙脑病毒引入非流行区，而气候变化又会改变其迁徙模式或路线，扩大病毒的传播范围^[25]。候鸟可能是东南亚岛国乙脑病毒的来源，与蚊媒共存时，可以造成乙脑病毒的传播^[26]，且候鸟也被认为可能是猪密度较低城市地区乙脑传播的原因^[27]。在因文化和宗教差异导致猪密度较低的地区，牛、羊等家畜及鸡、鸭等家禽常靠近人类居住地，其作为宿主的价值也可能进一步增加^{[22, 28]}。蝙蝠可使乙脑病毒在季节性流行地区越冬，Peng等^[23]研究发现乙脑病毒的易感蝙蝠种类有所扩大，这可导致病毒流行区扩大，故此类宿主也应予以重视。

3 乙脑病毒 3.1 乙脑病毒结构

乙脑病毒属黄病毒科（Flaviviridae）黄病毒属（Flavivirus），是基因组约11 kb的单股正链RNA病毒，有一个开放阅读框（open reading frame，ORF），其编码的多聚蛋白进一步加工可产生3种结构蛋白：核衣壳蛋白（C）、前膜蛋白（M）、包膜蛋白（E）和7种非结构蛋白：NS 1、NS 2A、NS 2B、NS 3、NS 4A、NS 4B、NS 5^[25]。C蛋白保护病毒基因组免受核酸酶的影响；M蛋白对E蛋白的正确折叠、定位于膜上和最后的装配十分重要，也是病毒诱发保护性免疫的重要协同成分；E蛋白与病毒的毒力、宿主范围、组织嗜性等密切相关，是引起宿主机体免疫及产生中和抗体的主要抗原蛋白；非结构蛋白参与病毒的复制^[29]。

3.2 乙脑病毒基因型别

乙脑病毒起源于印度尼西亚-马来西亚地区，随后传至亚洲大陆。病毒有1个血清型，根据E基因或全基因组可分为5种基因型，即GⅠ~GⅤ，其中GⅠ包括GⅠa和GⅠb 2个亚型^[30]。对乙脑病毒5个基因型全基因组序列进行系统进化分析，5种基因型时间上的分化顺序为GⅤ、GⅣ、GⅢ、GⅡ、GⅠ^[31]。迄今为止，我国共分离到3种基因型的乙脑病毒，即GⅠ、GⅢ、GⅤ。虽然1977年、1979年、1982年云南省已出现GⅠ乙脑病毒，但2000年前，GⅢ是我国乙脑流行区最常见的基因型，2001年后GⅠ逐渐成为我国乙脑病毒的优势基因型^{[30, 32]}，且以GⅠb亚型为主，正是此亚型引起了2018年宁夏乙脑暴发。Li等^[33]研究显示，在GⅠb的2个进化支中，进化支1主要流行于我国南方，但过去的10年中流行减少；而近几年，进化支2在我国南方和北方流行增加，并在北方表现出更大的传播活性，且2015年后，我国北方鉴定到的所有乙脑病毒均为进化支2中新出现的变异株。我国仅在2009年西藏自治区林芝地区的三带喙库蚊中分离到GⅤ乙脑病毒^[34]。2015年GⅤ病毒株在一位韩国乙脑患者脑脊液中分离出，可见该基因型虽最古老，却仍可构成新威胁。GⅣ时隔近半个世纪被重新检出，具有良好的媒介及宿主适应性，是2022年澳大利亚乙脑暴发的原因。长期隐藏的乙脑病毒基因型出现暴发和传播，提示我们应对这些基因型的重新出现做好准备，加强自然界乙脑病毒及其基因型监测^[35]。GⅡ主要在澳大利亚、马来西亚、印度尼西亚等地区流行^[30]，但乙脑病毒基因型的地理分布并不固定，故应提高警惕。

3.3 我国乙脑病毒流行株的进化情况

乙脑病毒进化迅速，种群动态分析表明病毒遗传多样性一直在增加^{[27, 31]}，这有利于其适应环境变化或宿主免疫，使其向非流行区传播，甚至可导致新的高致病性病毒株出现。接种疫苗是预防乙脑的关键措施，我国主要使用2种基于GⅢ的乙脑疫苗，即SA14-14-2株减毒活疫苗和P3株灭活疫苗，其中SA14-14-2株疫苗当前在我国应用最为广泛。这2种疫苗可有效预防GⅠ与GⅢ乙脑病毒，且相较于P3株灭活疫苗，SA14-14-2株减毒活疫苗的保护水平更高^[36]，对GⅠ~GⅣ也有良好的交叉保护能力^[37]。值得注意的是，根据Tajima等^[38]和Cao等^[39]的研究，Nakayama株、Beijing-1株、SA14-14-2株、P3株疫苗等均对GⅤ乙脑病毒的保护效果欠佳。今后应加强对乙脑传播和疫苗效果的监测，尝试开发更有效的疫苗。

我国流行的乙脑病毒以基因Ⅰ型为主，比较全国分离到的不同GⅠ乙脑病毒株核苷酸序列与SA14-14-2疫苗株之间的E基因同源性，发现各病毒株与疫苗株的核苷酸同源性差异较大，但不同时间、不同地区、不同宿主的病毒株与疫苗株间核苷酸同源性差异变化不大，基本在85%~89%，见表 1。分离的大部分病毒株氨基酸序列与SA14-14-2疫苗株的同源性较高，说明病毒株核苷酸变异并未引起氨基酸变化。但陕西、甘肃、宁夏、山东等部分北方省份的氨基酸同源性 < 90%，提示要注意监测这些北方地区乙脑疫苗的免疫效果，见表 1。20年来，全国部分省份分离到GⅢ乙脑病毒株，南方省份分离到GⅢ的频率高于北方省份，且此基因型病毒与SA14-14-2疫苗株的E基因核苷酸同源性和氨基酸同源性均较高，见表 1。近10年仅个别省份分离到GⅢ乙脑病毒株，而新疆维吾尔自治区作为乙脑的非流行区在2018年分离到1株GⅢ乙脑病毒，提示该病毒从流行区向非流行区的传播具有持续性^[40]。E基因编码的E蛋白是决定乙脑病毒抗原性的重要蛋白^[41]，且抗原中和表位氨基酸位点主要集中于E337－E345、E377－E382、E397－E403 3个区域。大多数乙脑病毒株在这3个区域与SA14-14-2疫苗株完全一致，提示大部分病毒株抗原性与疫苗株无差异，SA14-14-2乙脑减毒活疫苗仍可对这些流行株起到保护作用。见表 1。

一些研究分析了乙脑病毒的全基因序列，研究结果显示病毒株与疫苗株的同源性与E基因相似，多数病毒株与疫苗株的核苷酸同源性在88%以上，氨基酸同源性在97%以上^{[34, 40, 77-80]}。当前基于E基因的乙脑病毒相关研究较多，但E基因的代表性相比于全基因是有限的。故在今后工作中，可考虑对全国检测到的乙脑病毒全基因序列进行分析，从而更全面地了解我国乙脑病毒的进化特征。

4 展望

乙脑作为一种自然疫源性疾病，一直是我国公共卫生安全长期面临的威胁，乙脑病毒的传播媒介与动物宿主分布广，导致其在我国长期广泛流行。而且地理、气候、人类活动等自然因素和社会因素的变化，也使得该病毒很容易外溢到易感人群，引起乙脑暴发流行。虽然SA14-14-2株减毒活疫苗与P3灭活疫苗对我国当前流行的GⅠ乙脑病毒保护效果较好，但乙脑病毒的适应性进化和高遗传多样性，可使其传播能力、致病性等方面发生改变，导致其向非流行区扩散，也对疫苗的保护效果提出了挑战。二代测序技术的应用，使获得的病毒基因组信息更加完整，从而可以更全面地了解病毒特征，提高乙脑的诊断与防控能力。由于乙脑成人病例比例和绝对数量在过去十几年中明显上升，应特别考虑对高风险地区的成年人开展疫苗接种。在“同一健康”理念下，公共卫生有关部门应与环境、畜牧及野生动物管理等多部门展开合作，加强对乙脑病毒的传播媒介和宿主动物、遗传进化以及乙脑相关流行特征的全面持续性监测，及时评估乙脑病毒的暴露水平，为乙脑疫情的暴发和扩散提供预测预警。

利益冲突  无