发热伴血小板减少综合征（severe fever with thrombocytopenia syndrome，SFTS）是由大别班达病毒[Dabie bandavirus，DBV；曾称发热伴血小板减少综合征病毒（SFTSV）、新型布尼亚病毒]感染导致的自然疫源性疾病^[1]，以发热、血小板减少和白细胞减少为主要临床表现，严重者可因多器官衰竭死亡^[2]，病死率为10%~30%^[3]。DBV的主要传播途径为蜱虫叮咬，也可通过接触感染者的血液或体液传播。自2011年由中国学者首次报道SFTS感染病例后，我国江苏、湖北、河南、安徽等多省有SFTS病例报告^[4]。近年来，SFTS发病范围不断扩大，浙江省的多个地市也相继报告了SFTS感染病例^[5]。嵊州市的SFTS疫情呈散在发生，2016首次报告SFTS后，至2022年年报告数不超过5例，而2023年共报告17例，相较往年发病率大幅增长，且有3例死亡病例，严重威胁人群健康。因此，本文整理分析了嵊州市SFTS病例的临床和流行病学特征资料、宿主动物、媒介生物和人群本底感染状况，旨在为本地区SFTS的科学防控工作提供参考。

病例数据来源于中国疾病预防控制信息系统的传染病监测信息报告管理系统及嵊州市疾病预防控制（疾控）中心SFTS的流行病学个案调查资料（隐藏个人敏感信息）。

对出现急性起病，有发热、血小板减少、白细胞减少等临床特征，不能明确诊断为其他疾病的病人采集标本，开展血清DBV感染情况检测，包括抗体检测和荧光定量PCR法检测核酸；病例诊断根据国家卫生和计划生育委员会（卫计委）发布的《发热伴血小板减少综合征防治指南（2010版）》中的《发热伴血小板减少综合征诊疗指南》进行病例诊断。

2016－2023年在SFTS病例感染地附近开展游离蜱和寄生蜱的应急监测，2023年10月中下旬对15个乡镇（街道）开展1轮游离蜱和寄生蜱的常规监测。监测生境主要是农田、草地、茶园等农村外环境。寄生蜱监测采用体表检蜱法，游离蜱监测采用人工布旗法，调查者手执60 cm×90 cm的棉布旗，将60 cm的一边固定到100 cm的杆上，拖拉布旗每20 m检查并用镊子收集粘附在布旗两面的蜱，调查时间至少30 min，距离不少于100 m。采获的蜱按照不同生境分装到收集容器内，进行编号和登记。2023年9－11月在嵊州市15个乡镇（街道）抽取猪、羊、牛、犬等宿主动物，2019和2022年抽取崇仁镇、三界镇、谷来镇的健康人群，采用含分离胶的促凝管采集宿主动物及人群的全血标本5 ml，静置分离血清，用保温箱低温运送至嵊州市疾控中心检验科，置于-70 ℃冰箱中保存备用。

健康人群及宿主动物血清中的DBV总抗体采用酶联免疫法检测。检测试剂盒购自无锡鑫连鑫生物医药科技有限公司，检测方法和判定标准按照试剂盒的说明书进行。按说明书准备所有试剂、器材，每孔加样本、阳性对照、阴性对照各100 μl，37 ℃下静置避光孵育30 min，用洗液洗4次，每孔加酶标重组DBV蛋白100 μl，37 ℃下静置避光孵育30 min，用洗液洗4次，每孔加底物液A、B各100 μl，37 ℃下静置避光孵育10 min，每孔加50 μl终止液，10 min内在450 nm（参考波长630 nm）下读数。

将采集的蜱按照不同生境或宿主动物、种类分成17组，使用无菌蒸馏水清洗，无菌滤纸擦干后用一次性的研磨工具，在生物安全柜中对蜱进行机械研磨，吸取研磨上清液。对蜱的研磨上清液和宿主动物血清进行核酸检测。使用核酸提取试剂盒（西安天隆生物科技有限公司，产品货号：T305），按试剂说明书提取病毒核酸。采用实时荧光定量PCR法检测蜱及宿主动物DBV核酸，按照试剂盒（北京卓诚惠生生物科技股份有限公司，产品货号：A9041YH-50T，含DBV基因特异性引物和荧光探针）说明书操作，反应体系25 μl，包括核酸扩增反应液Mix（A9041YH）18 μl、酶混合液2 μl、病毒核酸模板5 μl，反应条件：50 ℃ 10 min；95 ℃ 30 s；95 ℃ 5 s，60 ℃ 30 s，45个循环。

采用EpiData 3.1双人录入数据并进行一致性检验，建立病例数据库。运用SPSS 26.0对SFTS病例的三间分布、临床特征、就诊情况及流行病学史进行描述性分析。运用圆形分布分析发病时间的季节性分布特征并推断病例的发病高峰期，通过雷氏检验分析平均角是否存在。采用ArcGIS 10.8.1软件绘制病例可疑感染地的地理分布图。运用χ²检验比较男女发病率的差异，使用Fisher确切概率法比较病例是否患慢性病的治疗结局间的差异。采用Mann-Whitney U检验比较不同临床分型及结局的DBV核酸首次检测循环阈值（Ct）的差异。采用Mann-Whitney U检验比较2023年前与2023年发病到就诊及就诊到确诊时间的差异。检验水准α=0.05。

2016－2023年，嵊州市共报告SFTS确诊病例27例，6例死亡，病死率为22.22%。2016年首次报告SFTS确诊病例1例，发病率为0.15/10万；2018年报告2例，发病率为0.29/10万；2020年报告4例，死亡2例，发病率为0.58/10万；2021年报告2例，死亡1例，发病率为0.30/10万；2022年报告1例，发病率为0.15/10万；2023年报告17例，死亡3例，发病率为2.50/10万。相较往年，2023年SFTS的发病率快速上升。

2018年8月、2023年7月各报告1起SFTS家庭聚集性疫情，各累计确诊2例病例，各起疫情2病例间均为夫妻关系。2起疫情的发展进程相似，均为病例1确诊后，病例2按共同居住的密切接触者纳入医学观察，出现发热、头痛、白细胞血小板减少等临床表现，立即收治并确诊SFTS。2起疫情的病例均为农民，存在相同范围户外劳作史，发病时间接近，发病间隔分别为2.0 d和1.0 d，且在2018年的1例病例颈部发现皮肤破损，呈2处直径约3 mm的红色溃疡，诊疗过程无明显出血倾向，通过接触传播或气溶胶传播的可能性较小，推测2起SFTS家庭聚集性疫情均为蜱虫同源暴露引起。

在27例SFTS确诊病例中，男性10例（37.04%），女性17例（62.96%），男女性别比为0.59∶1，年平均发病率为0.56/10万，其中男性发病率0.36/10万，女性发病率0.62/10万，不同性别发病率差异无统计学意义（χ²=2.003，P=0.157）。发病年龄51~94岁，中位数68岁，四分位间距为13.5岁。病例中23例为本地采茶、种田的农民，占病例总数的85.19%。病例中患糖尿病、高血压或慢性肝、肾疾病的有13例，其中6例（46.15%）在治疗过程中出现多脏器功能受损；无慢性心血管系统或肝、肾疾病的有14例，其中仅1例（7.14%）发生脏器功能受损，Fisher确切概率法检验病例是否患有慢性心血管系统或肝、肾疾病在治疗过程中出现脏器功能受损的比例差异有统计学意义（P=0.033）；患慢性心血管系统或肝、肾疾病的病例出现5例（38.46%）死亡，无慢性心血管系统或肝肾疾病的病例仅出现1例（7.14%）死亡，Fisher确切概率法检验二者死亡率差异无统计学意义（P=0.077）。

嵊州市SFTS的发病具有明显的季节性，其中4－8月为发病高峰，共发病25例，占病例总数的92.59%，其中8月为发病数最多的月份（7例），之后逐渐回落进入静息期。通过圆形分布法分析，集中趋势r值为0.63，显示嵊州市历年报告病例分布具有明显的季节性^[6]。计算得平均发病日期为7月5日，标准差为54 d，即发病高峰位于5月11日－8月29日。雷氏检验现实发病数的季节性差异有统计学意义（Z=10.833，P < 0.001）。见图 1。

图 1 浙江省嵊州市2016－2023年发热伴血小板减少综合征病例的时间分布玫瑰图 Figure 1 Rose diagram of the time distribution of severe fever with thrombocytopenia syndrome cases in Shengzhou, Zhejiang Province, 2016-2023

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嵊州市SFTS以散发为主，截至2023年12月31日嵊州市15个乡镇（街道）中，已有9个发现本地病例。按病例可疑感染地区分，崇仁镇6例，鹿山街道4例，谷来、仙岩、下王、三界镇各3例，浦口街道、甘霖镇各2例，剡湖街道1例。与往年相比，2023年新增仙岩镇、浦口街道、甘霖镇为感染地。采用ArcGIS 10.8.1软件绘制2023年前与2023年的地理分布图，显示嵊州市SFTS病例的分布范围扩大。见图 2。

图 2 浙江省嵊州市2016－2023年发热伴血小板减少综合征病例地理分布图 Figure 2 Geographical distribution of severe fever with thrombocytopenia syndrome cases in Shengzhou, Zhejiang Province, 2016-2023

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92.59%（25例）的病例发病前1个月内居住于山区丘陵，100.00%（27例）的病例在发病前2周内有野外活动史，62.96%（17例）的在家中饲养动物身上或居住地见过蜱，51.85%（14例）家中饲养羊、牛、犬等动物，22.22%（6例）家中有老鼠，18.52%（5例）有2周内的皮肤破损史，11.11%（3例）有明确的蜱叮咬史，7.41%（2例）有明确的病例接触史。

2016－2023年大部分病例的临床症状相似，96.30%的病例出现发热、81.48%的病例出现乏力，59.26%的病例出现食欲不振，其他症状有肌肉酸痛、腹泻、恶心呕吐、头晕、咳嗽咳痰、多脏器功能受损等，少数病例发生凝血功能障碍、代谢性酸中毒、病毒性脑病。实验室检查结果显示，26例病例（96.30%）发生白细胞减少，24例（88.89%）发生血小板减少，见表 1。2023年本地报告、诊断明确且首次检测DBV核酸Ct值数据完整的13个病例中，Ct值最低17，最高34，中位数27，四分位间距5，其中死亡病例Ct值分别为17、25、25。Mann-Whitney U检验显示，不同临床分型及结局的首检Ct值差异无统计学意义（重症、危重症与非重症、危重症：Z=-1.709，P=0.087；死亡与治愈：Z=-1.628，P=0.103）。

表 1 浙江省嵊州市2016－2023年发热伴血小板减少综合征病例临床特征 Table 1 Clinical features of severe fever with thrombocytopenia syndrome cases in Shengzhou, Zhejiang Province, 2016-2023

表选项

2023年的病例从出现症状到就诊，最短间隔1.0 d，最长间隔10.0 d，中位数3.0 d；从就诊到确诊，最短间隔0.5 d，最长间隔5.0 d，中位数2.0 d；17例病例中，初次就诊时，1例选择村卫生室，1例选择民营医院，5例选择乡镇卫生院或街道卫生服务中心，9例选择县级医院，1例选择市级医院；1例经过4次就医行为被确诊，2例经过3次就医行为被确诊，4例经过2次就医行为被确诊，10例（58.82%）经过1次就医行为被确诊。所有病例均住院治疗，治愈出院或死亡病例中，从确诊到结局的最短间隔为0.5 d，最长间隔为43.0 d，中位数9.0 d。见表 2。

表 2 浙江省嵊州市2023年发热伴血小板减少综合征病例的就诊及诊断情况 Table 2 Hospital visit and diagnosis of severe fever with thrombocytopenia syndrome cases in Shengzhou, Zhejiang Province, 2023

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在病例的就诊意识方面，与2023年相比，2016－2022年的病例从出现症状到就诊，最短间隔1.0 d，最长间隔5.0 d，中位数2.5 d，Mann-Whitney U检验显示两者差异无统计学意义（Z=-1.334，P=0.182）；在医疗机构诊断敏感性方面，与2023年相比，2016－2022年的病例从就诊到确诊，最短间隔2.0 d，最长间隔15.0 d，中位数4.5 d，Mann-Whitney U检验提示两者差异有统计学意义（Z=-3.119，P=0.002）。

2019年和2022年抽取的崇仁镇、三界镇、谷来镇健康人群血清抗体阳性率为2.50%（10/400），其中崇仁镇、三界镇、谷来镇的血清抗体阳性率分别为2.67%（4/150）、2.00%（2/100）、2.67%（4/150）。

采用实时荧光定量PCR对2023年9－11月采集的宿主动物（猪、羊、牛、犬）血清进行核酸检测，结果为阴性。宿主动物猪血清抗体为阴性（0/89），羊、牛、犬血清抗体均有阳性检出，阳性率分别为27.69%（67/242）、11.11%（3/27）、6.67%（8/120）。Fisher确切概率法检验显示不同宿主动物的抗体阳性率差异有统计学意义（P < 0.001）。

2016－2023年嵊州市共采集游离蜱35只，平均游离蜱密度为0.23只/（布旗·100 m）；监测宿主动物92只（头），其中犬80只，羊8只、猫2只、牛2头，蜱阳性动物62只（头），染蜱率为67.39%，采集寄生蜱417只，平均蜱指数为4.53。

2023年10月嵊州市共采集游离蜱13只、寄生蜱165只，蜱种以血红扇头蜱（Rhipicephalus sanguineus）为主（176/178，98.88%），其次为长角血蜱（Haemaphysalis longicornis）（2/178），采用实时荧光定量PCR进行DBV核酸检测，结果为阴性。

嵊州市的地形属盆地低山，四面环山，中间低平，由河谷平原和低山丘陵两部分组成，气候湿润，适宜SFTS传播媒介蜱虫及宿主动物猪、牛、羊等的生存与繁殖^[7-8]。嵊州市在2016年5月首次报告SFTS确诊病例，2016－2023年共报告27例。与往年报告个别散发病例不同，2023年嵊州市的医疗机构报告了17例SFTS病例，范围涉及多个乡镇（街道），发病数上升明显，可能是由于医疗机构诊断敏感性的提升（Z=-3.119，P=0.002），另一方面2023年前、后的病例地理分布图也提示嵊州市可能存在SFTS自然疫源地，且分布区域在不断扩大。

流行病学分析表明，嵊州市SFTS的发病具有明显的季节性，圆形分析法提示发病高峰介于5月11日－8月29日，与浙江省往年SFTS的流行特征相近^[9]。嵊州市邻县新昌县报告的SFTS患者，其工作茶园中采集的长角血蜱检出DBV阳性^[10]。4－5月正值茶叶采摘季，嵊州市作为茶叶之乡，在山区种植并采茶的农民较多，多数病例在发病前有野外活动史。有研究发现蜱虫的活动及蜱与病原体的相互作用与温度、相对湿度等气候条件密切相关^[11]，夏、秋季气候温暖湿润，灌木、草丛等植被茂盛，蜱虫的繁殖与活动较为活跃，这与SFTS的发病高峰一致；同时夏季气候炎热，穿着衣物较少，身体裸露皮肤较多，大大增加了被蜱虫叮咬的几率。

调查发现，嵊州市SFTS的病死率为22.22%，高于全国平均水平^[12-13]，但这个病死率可能被高估。一方面，可能存在无症状隐性感染者，或是感染者由于症状较轻、SFTS的防治意识淡薄、经济条件困难等因素未能及时就医，均可能导致SFTS的病死率高于实际水平；另一方面，从事山区农业活动的人群往往年龄偏大，而老年人的抵抗力较低，慢性基础疾病的患病率偏高，调查中的6例死亡病例年龄均在65岁以上，大部分患有慢性心血管系统疾病，在治疗过程出现多脏器功能衰竭，Fisher确切概率法检验提示慢性心血管系统或肝肾疾病与多脏器功能衰竭关系密切。因此，老年群体一旦感染DBV，若诊疗不及时，或部分基层医疗机构的诊治能力不足，极易导致患者死亡^[14]。

在2023年病例就诊及诊断情况的调查中，发现仅58.82%（10/17）的病例在首次就诊中确诊SFTS，其中的医疗机构除1个乡镇卫生院外，其余均为县级或市级医院。有研究提示，SFTS病例从发病到确诊的时间间隔每增加3 d，死亡风险升高1.996倍^[15]。因此，各医疗机构尤其是基层需要加强医生对SFTS的诊疗能力，提高实验室的病原检测水平，同时加强普及SFTS的防控知识，提高群众的及时就诊率及防护意识，尤其是从事农业活动的中老年群体。

流行病学调查显示，嵊州市15个乡镇（街道）均有蜱捕获，2023年10月中下旬采集的蜱种以血红扇头蜱为主。研究表明4－11月均可捕获蜱，但不同月份捕获的不同种类的蜱密度存在差异^[16-17]，且本轮监测的寄生蜱宿主动物以犬类为主，血红扇头蜱是感染犬类的主要蜱种^[18]，导致采集蜱种的单一，后续研究会进一步监测不同季节、不同宿主动物的蜱种及蜱密度分布情况。疫情发生乡镇的健康人群血清学监测结果显示抗体阳性率为2.50%，表明流行地区存在DBV轻症感染或隐性感染的可能。Kang等^[19]在家养猪中检测到DBV核酸，嵊州市的宿主动物猪血清抗体检测阴性，羊、牛、犬血清检出抗体阳性，可能是由于猪多为圈养为主，而羊、牛、犬的活动范围相对广泛，尤其是羊、牛以散放养殖与圈养相结合的半散养方式居多，在平原或丘陵地区的频繁活动可以增加宿主动物的感染几率。

2023年嵊州市SFTS病例数明显高于往年，2016－2023年SFTS的病死率高于全国平均水平^[20]。随着监测系统不断完善、诊断敏感性提高，及时诊断和报告的病例数将增多，预计未来发病率呈升高态势。但随着“早发现、早报告、早治疗”工作的落实，医疗机构诊疗水平的提升，病死率可能逐渐下降。调查发现茶园作为长角血蜱、微小扇头蜱（R. microplus）、褐黄血蜱（H. flava）等多种蜱媒生长、繁殖的重要生态环境，为SFTS的传播提供了良好的环境基础^[21]。嵊州市的茶园分布广泛，种植人数多，病例中茶农仍将占较大比例，疫区范围将逐渐扩大。

综上所述，2023年嵊州市SFTS的发病率快速上升，病例主要分布在山区、丘陵地区，以散发为主，可能存在SFTS自然疫源地，疫情具有明显的季节性，高龄农民存在较高的感染风险。目前SFTS的病死率较高，临床上无疫苗及特效药，需要在重点人群中开展SFTS防治的宣传教育，提高群众的自我防护和及时就医意识，落实环境整治、动物管理和虫害控制等综合措施，并进一步提高基层医疗机构诊疗能力。本研究对嵊州市制定SFTS防控措施具有重要的参考意义。

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