恙虫病，又名丛林斑疹伤寒，是由恙虫病东方体（Orientia tsutsugamsushi，Ot）感染引起的一种虫媒及自然疫源性人兽共患病，该病以鼠类为主要传染源、以恙螨为传播媒介，通过恙螨幼虫叮咬传播，临床表现包括发热、淋巴结肿大、皮疹及特异性焦痴或溃疡等^[1-2]。恙虫病常被误诊^[3]，未经治疗的恙虫病患者病死率中位数为6%，经治疗患者的病死率中位数为1.4%，目前尚无有效疫苗^[4]。恙虫病是发病率较高的虫媒传染病之一，截至2016年中国大陆地区31个省份均有病例报告^[5]。徐州市地处江苏省西北角，与山东省和安徽省紧邻，近年来每年均有恙虫病病例报告。本文对2013－2022年徐州市恙虫病的流行病学特征及空间聚集性进行分析和探究，为制定科学有效的恙虫病防控策略和措施提供理论依据。

徐州市2013－2022年恙虫病发病资料来源于“中国疾病预防控制信息系统”中的“传染病监测”模块，报告发病数和报告发病率资料按照发病日期（2013年1月1日至2022年12月31日）和现住址（徐州市）统计。

采用Excel 2003软件对恙虫病发病数据进行汇总整理，SPSS 17.0软件进行统计分析，发病率和构成比的比较采用χ²检验，P < 0.05为差异有统计学意义。采用GraphPad Prism 8软件绘制时间分布热力图；利用ArcGIS 10.3软件根据各县（区）报告发病率高低制作分布专题地图。采用集中法对恙虫病的季节性特征进行分析，计算公式为：R_X=（r₂+r₆-r₈-r₁₂）/2+（r₃+r₅-r₉-r₁₁）/2+（r₄-r₁₀）；R_Y=（r₃-r₅-r₉+r₁₁）/2+（r₂-r₆-r₈+r₁₂）/2+（r₁-r₇）；M=（R_X²+R_Y²）^1/2，式中，M表示集中度，r_i表示某病月发病数与全年发病总数之比，i表示月份，R表示离散度。根据圆形分布统计模型，计算传染病发病的高峰日和高峰时段，1年以365 d计算，相当于圆周360°，则1 d等于0.986 3°。以每个月的月中值作为组中值折算成度，分别为15°、45°，余类推；检验方法采用雷氏检验，Z > Z_0.05，表示差异有统计学意义。利用GeoDa 1.14软件进行空间自相关分析，Moran's I > 0表示空间正相关（聚集），Moran's I =0表示空间不相关，Moran's I < 0表示空间负相关（离散），局部空间自相关指标（local indicators of spatial association，LISA）聚类地图关联指标分为5类：高-高、高-低、低-高、低-低、不显著，P < 0.05为差异有统计学意义。

徐州市2013－2022年共报告恙虫病病例259例，无死亡病例报告；年平均报告发病率为0.30/10万，2019年最高，为0.74/10万，2014年最低（0.01/10万），各年报告发病率差异有统计学意义（χ²=126.908，P < 0.001），见图 1。报告病例以临床诊断病例为主（247/259，95.37%），其余为实验室确诊病例（12/259，4.63%）。259例病例中本市报告230例（88.80%），外省、市报告29例（11.20%）；21家报告病例的医疗机构中，报告病例数居前2位的是睢宁县人民医院（130例）和徐州医科大学附属医院（77例），二者合计占79.92%；病例从发病到确诊的时间中位数为6 d（1~93 d）。

图 1 江苏省徐州市2013－2022年恙虫病报告发病率和发病数变化趋势 Figure 1 The trend of reported incidence and number of cases of scrub typhus in Xuzhou, Jiangsu Province, 2013-2022

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259例恙虫病病例中，男性病例124例（47.88%），女性病例135例（52.12%），男女性别比为0.92∶1；女性年均报告发病率（0.31/10万）略高于男性（0.28/10万），差异无统计学意义（χ²=0.609，P=0.435）。除 < 10岁年龄组无病例报告外，其余各年龄组均有病例报告，报告病例年龄主要集中在40~ < 80岁（225/259，86.87%），其中60~ < 70岁年龄组最多（80/259，30.89%）。不同年龄组报告发病率差异有统计学意义（χ²=347.707，P < 0.001）。恙虫病发病人群以农民为主（230/259，88.80%），其次为家务及待业（8/259，3.09%）和工人（6/259，2.32%）。

2013－2022年徐州市恙虫病报告发病主要集中在10－11月，占病例报告总数的93.82%（243/259），5、7、9和12月偶有病例发生，其他月份均无病例报告，见图 2。采用集中度法计算，R_X=-0.886、R_Y=0.269，M=0.926，恙虫病发病有严格的季节性；圆形分布模型分析结果为X=125.371、Y=-204.436，平均角（α）为301.518°、角度标准差（s）=22.478，恙虫病不同季节发病差异有统计学意义（Z=222.053，P < 0.05），11月2日为发病高峰日（10月29日－11月6日），发病高峰期为10月10日－11月25日。

图 2 江苏省徐州市2013－2022年恙虫病病例时间分布热力图 Figure 2 Heat map of temporal distribution of scrub typhus cases in Xuzhou, Jiangsu Province, 2013-2022

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2013－2022年徐州市10个县（市、区）均有病例报告，报告发病数居前3位的地区依次为睢宁县（153例）、邳州市（49例）和新沂市（26例），共占全市报告病例总数的88.03%（228/259），其余地区有散在病例，见图 3。各地区年均报告发病率在0.02/10万~1.46/10万，最高的为睢宁县、最低的为沛县，各地区年均报告发病率差异有统计学意义（χ²=572.290，P < 0.001）。

图 3 江苏省徐州市2013－2022年恙虫病病例地区分布 Figure 3 Regional distribution of scrub typhus cases in Xuzhou, Jiangsu Province, 2013-2022

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以2013－2022年平均报告发病率作为研究变量，计算Moran's I为0.111，P < 0.05，LISA聚类地图显示邳州市为“高-高”聚集区，即邳州市域报告发病率高，相邻地域报告发病率也高；睢宁县为“高-低”聚集区，即睢宁县报告发病率高，相邻地域报告发病率较低。见图 4。

图 4 江苏省徐州市2013－2022年各县区恙虫病平均报告发病率Lisa聚类图 Figure 4 Lisa cluster map of the average reported incidence of scrub typhus in counties of Xuzhou, Jiangsu Province, 2013-2022

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恙虫病作为一种自然疫源性虫媒传染病，宿主、媒介和病原体均会影响其流行和传播，因此自然居住环境、地理气候变化以及个人卫生习惯和意识甚至禁止焚烧秸秆等环保措施都会对疾病流行强度造成影响^[6-7]。近年来，我国恙虫病的流行整体呈上升趋势^[8]，有研究表明2006－2013年江苏省恙虫病的报告发病率增长和疫源地扩张速度较快^[9]，至2015年恙虫病疫情已波及全省13个地市^[10]。本研究发现，徐州市2013年全市仅有2个县（市、区）报告恙虫病病例，2018年累计10个县（市、区）均有病例报告，目前恙虫病已经成为徐州市主要的虫媒传染病之一。2013－2022年，恙虫病报告发病呈现2个小高峰，2014年开始逐渐升高，至2016年达到小高峰，可能与2015年江苏省开展的恙虫病专题调查有关，与南京和常州市等地的发病情况类似^[11-12]；2019年恙虫病发病达到高峰后2020年快速下降，这可能是由于新型冠状病毒感染疫情初期防控措施较严，人群外出活动范围和频次受限导致发病水平下降。但之后恙虫病发病呈缓慢上升态势。

2006年“中国疾病预防控制信息系统”开始使用，恙虫病作为其他传染病的一种，可以通过系统进行网络直报，但并未要求强制报告。2013－2022年徐州市仅7家医院报告了恙虫病病例，且其中4家报告了98.7%的病例，说明徐州市各级医院对恙虫病的诊疗水平和网络直报意识不尽相同，报告的发病水平可能远低于实际发病水平。

由于恙虫病传播环节的特殊性，从事农业生产的农民为高暴露人群，徐州市恙虫病发病人群以农民为主（88.80%），这与张金艳等^[13]研究结果一致。随着社会的进步，农村青壮年人群外出打工居多，农村现在从事农业生产活动的农民群体多为中老年人群，因此在年龄方面显示病例主要集中在中老年人群，幼儿和学龄前儿童因接触暴露机会较少，暂无病例报告，这与张育富等^[14]报道的江苏省恙虫病年龄分布特征基本一致。

徐州市恙虫病的发病高峰期为10－11月，呈现明显的季节性，属于秋季型疫区^[14-15]。10－11月报告发病明显聚集性的可能原因：一是该时段正值徐州的秋收农忙时期，农民在田地、野外劳作/活动的频次和时间相对较多、较长，接触传染源和传播媒介的机会增加；二是该时间段徐州市恙虫病的主要宿主黑线姬鼠（Apodemus agrarius）和主要传播媒介小盾纤恙螨（Leptotrombidium scutellare）密度增加、活动频繁。

徐州市恙虫病主要集中在东部县（市、区），以睢宁县报告发病率最高，周边新沂市、邳州市和铜山区也均有较高的报告发病率，可能是因为这些地区均为涉农地区，远离市区、农田较多，从事耕种活动的人群较多，暴露机会也大于城区，所以报告发病率较高。值得注意的是，与徐州市东部3个县（市、区）相比，同为涉农地区的西部2个县（市、区）报告发病却很少，是真实发病水平较低还是辖区医疗机构临床医生对恙虫病认识不足、诊断水平不高、报告意识不强，值得进一步探讨研究。

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