发热伴血小板减少综合征（severe fever with thrombocytopenia syndrome，SFTS）是由大别班达病毒（Dabie bandavirus，DBV）感染引起的，其临床特点主要为发热、血小板和白细胞计数减少、消化道症状及多脏器功能损害；病情严重者可出现中枢神经系统症状、出血症状、肺部症状^[1]。发热伴血小板减少综合征作为一种新发传染病，国内外对其认识和研究还非常有限，其发病机制及传播途径等尚有争议，临床特征缺乏特异性，目前无特效药及有效的疫苗，有多个问题需进一步阐明。目前，对重症SFTS患者早期识别、早期干预有利于延缓疾病的进展，改善预后，降低病死率。本文旨在分析探讨SFTS不同严重程度病例的临床特征及危险因素，为早期识别该病重症患者提供参考依据，从而进行早期干预及治疗，降低患者病死率。

收集2013年3月－2019年11月山东省泰安市区所有市区医院感染性疾病科及重症医学科住院诊治的75例SFTS患者入院时的临床病例资料，其中有3例患者救治无效死亡。以上患者或其家属均同意本研究并签署知情同意书。

纳入标准：根据《发热伴血小板减少综合征诊疗方案》诊断标准^[2]，结合患者流行病学史（疾病高发季节在山区、丘陵林区等地劳作、居住或旅行史等或发病前2周内有被蜱虫叮咬史）、发热等相关临床表现及血小板降低等辅助检查结果可以临床诊断；确诊需具备以下一项：（1）患者血液或血清中DBV RNA阳性。（2）患者血清中DBV IgM阳性或IgG抗体阳性或恢复期滴度较急性期4倍以上上升。（3）患者血液中分离出DBV。

排除标准：（1）临床表现类似的其他传染病或血液系统疾病患者。（2）依从性差，无法配合研究者。（3）沟通障碍者。

根据《重症发热伴血小板减少综合征诊治专家共识》^[3]，将纳入的患者分为普通组及危重组2组。

普通组诊断标准：38例。多见于中老年，可出现流感样症状及血小板计数轻度~中度下降（计数值＞75×10⁹/L），并伴有肝酶和肌酶轻度升高。

危重组诊断标准：37例。多见于老年及存在基础疾病（如心脑血管疾病、慢性肺部疾病、糖尿病、慢性肝脏、肾脏疾病、肿瘤等）的患者，其特点为病情进展迅速，血小板计数进行性下降显著，常低于25×10⁹/L，出血倾向明显，常伴有多脏器功能不全甚至多脏器功能衰竭、神志障碍及继发性噬血细胞性淋巴组织细胞增生症。

使用SPSS 25.0软件进行分析，连续正态资料采用χ²描述，非正态资料使用中位数（四分位数）描述。计量资料差异分析采用独立t检验和Mann-Whitney U检验。分类资料使用N（%）表示，组间差异使用χ²检验和Fisher确切概率法分析。使用二元logistic回归和受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic，ROC）法做风险因素探究。P＜0.05具有统计学意义。

普通组和危重组患者的年龄、住院天数及出现畏寒、神经系统症状、出血症状、呼吸困难临床特征人群构成比差异有统计学意义（均P＜0.05）。见表 1。

表 1 山东省泰安市发热伴血小板减少综合征住院病例一般资料及临床特征结果比较 Table 1 Comparison of general data and clinical characteristics of inpatients with severe fever with thrombocytopenia syndrome in Tai'an, Shandong Province

表选项

普通组和危重组患者的谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）、肌酸激酶同工酶（CKMB）、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血酶活时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、肌酐、总蛋白、白蛋白、钾、钠、氯、钙等指标值差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表 2。

表 2 山东省泰安市发热伴血小板减少综合征住院病例生理生化指标实验室结果比较 Table 2 Comparison of general data and physiological and biochemical indices of inpatients with severe fever with thrombocytopenia syndrome in Tai'an, Shandong Province

表选项

二元logistic分析结果显示，APTT、TT、钠3个异常指标与SFTS严重程度有显著性关系（均P＜0.05），其中钠OR＜1，为保护性因素，APTT和TT为疾病严重程度的危险因素，APTT每增加1个单位，疾病向严重偏向的风险增加8.20%；TT每增加1个单位，疾病向严重偏向的风险增加17.10%。见表 3。

表 3 APTT、TT、钠与发热伴血小板减少综合征严重程度危险因素的logistic分析 Table 3 Logistic analysis of relationship between activated partial thromboplastin time, thrombin time, and blood sodium and the severity of severe fever with thrombocytopenia syndrome

表选项

ROC曲线分析结果显示，APPT和TT的曲线下面积（areas under curve，AUC）值分别为0.826和0.771（均P＜0.001），均＞0.500。APTT临界值的敏感度为0.757，特异性为0.868；TT临界值的敏感度为0.730，特异性为0.868。见图 1、表 4。

注：APTT活化部分凝血活酶时间；TT凝血酶时间。 图 1 APPT和TT影响疾病严重程度危险因素的ROC曲线 Figure 1 Receiver operating characteristic curves for activated partial thromboplastin time and thrombin time assessing the severity of severe fever with thrombocytopenia syndrome

图选项

表 4 APTT、TT影响发热伴血小板减少综合征严重程度的受试者工作特征曲线分析结果 Table 4 Results of receiver operating characteristic curves for activated partial thromboplastin time and thrombin time assessing the severity of severe fever with thrombocytopenia syndrome

表选项

SFTS是近些年来发现的自然疫源性传染病，临床表现缺乏特异性，容易被误诊为人粒细胞无形体病、血小板减少性紫癜、肾综合征出血热等其他临床特征相似疾病，一旦误诊，得不到及时治疗，病情进展非常迅速，极易发展成危重症患者，损害机体多个脏器功能，最终因多脏器功能衰竭而死亡。由于疾病的严重性，目前我国参照乙类法定传染病对该病进行报告和管理^[3]。提高对SFTS的认知，早诊断、早治疗，特别是及时识别危重症病例特异性指标，将减少该病危重症病例的发生率，改善患者的预后。

本研究发现SFTS患者入院时的症状主要为发热，伴随胃肠消化道症状，白细胞及血小板不同程度的减低，危重症患者入院时出现神经系统症状、凝血功能障碍、呼吸衰竭、血压下降等多脏器功能障碍的临床表现。

研究发现SFTS发病人群主要为中老年人^[4-6]，与本研究结果一致；其中明确被蜱虫叮咬的仅占13.33%（10/75），这可能与蜱虫叮咬人的特性密切相关，即叮咬后对人体的刺激性小，且蜱虫易隐藏于人体腋窝、腹股沟等皮肤褶皱多的地方，不易被及时发现。

本研究发现普通组和危重组中分别有1例和5例患者并未出现发热症状，与陈国胜等^[7]报道的所有患者均发热的结果不一致，提示首诊医师应注意此现象，以免受体温影响而误诊。除发热外，患者常伴有畏寒、寒战、肌肉酸痛、乏力、腹痛、腹泻、食欲差等全身及胃肠道症状，部分患者查体腹部轻度压痛及相对缓脉等。危重症患者发病早期可出现神经系统症状、呼吸困难、出血症状、血压下降等多器官功能障碍，与张海滨等^[8]的结果一致。病情较重者，给予抗感染等对症治疗后，效果差^[9]。因此，患者一旦出现神经精神系统改变、出血、憋喘等症状时，临床医生要提高警惕，密切观察病情变化，及早监测肝肾功能、凝血功能等相关指标的变化，及时对症处理，避免病情进一步加重。

血常规检测显示75例患者白细胞及血小板均出现不同程度的下降，与Kato等^[10]研究结果一致。出现这种现象的原因仍不明确，考虑可能与DBV主要靶器官是脾脏，脾脏内沉积了大量巨噬细胞和血小板，DBV和血小板一起存留于脾红髓区域的巨噬细胞胞质里有一定的关系，患者脾脏内的巨噬细胞清除了被DBV黏附的血小板导致血小板减少^[11]。患者出现ALT、AST、LDH、CKMB、血肌酐、APTT、PT、TT等指标升高，导致肝功能损害、心肌损害、肾脏功能不全、凝血功能异常等多器官功能受损，可能与DBV具有泛嗜性，可攻击多个靶器官、靶组织，引起强烈的免疫应答，造成组织器官免疫损害，从而导致多器官功能障碍有关^[12]。部分患者出现低蛋白血症、低钠血症，考虑与患者为中老年人，进食差，营养不足有关，因此应加强营养支持，适当给予静脉补充钠离子等对症治疗。

本研究发现，APTT、TT时间延长是影响疾病严重程度的危险因素，这与Wang等^[13]的研究结果一致，但与既往年龄大、低血压休克、呼吸衰竭、意识障碍等是预后不良危险因素的结果^[14]有所不同，考虑与本研究的样本量少且未将基础疾病纳入分析有关，今后将扩大样本量，并且将合并基础疾病的患者进一步研究分析。

总之，研究疾病的临床特征将为初步诊断SFTS提供线索，提高首诊医生的警惕性；疾病危险因素分析为临床医生分析病情轻重提供参考，有助于及早识别重症患者，并为下一步治疗方案提供依据，有助于改善疾病的预后，减少疾病的误诊率及危重症患者的发生率，从而降低病死率。

利益冲突  无