人粒细胞无形体病（human granulocytic anaplasmosis，HGA）是由嗜吞噬细胞无形体（Anaplasma phagocytophilum，AP）侵染人末梢血中性粒细胞引起，以发热伴白细胞、血小板减少和多脏器功能损害为主要临床表现的蜱传人畜共患传染性疾病^[1-4]。自1994年美国首次报告HGA患者以来，在美洲、澳洲、欧洲、亚洲、非洲均已报告HGA患者，且感染数量逐年增加^[5-7]，分布范围逐年扩大，已构成世界性公共卫生问题^[8]。我国自2006年于安徽省发现首例HGA患者以来，全国多地相继报道HGA患者或疑似患者^[7]，HGA在我国部分地区已呈现出流行趋势，分布范围也逐渐扩大^[9]，该病无非常特异的临床症状，容易误诊，致使治疗不当导致病情恶化，甚至死亡，对我国人群健康构成极大威胁^[10]。

2022年7－8月，天水市疾病预防控制中心（疾控中心）对在天水市麦积区发现的1例不明原因发热伴白细胞和血小板减少的患者进行了流行病学调查，同时采集了患者血液标本、患者体表寄生蜱以及患者居住地周围环境蜱虫，并对其进行了病原学检测，涉及患者所有操作患者均知情同意。现将调查过程报告如下。

个案调查资料来自于天水市疾控中心现场流行病学调查、蜱虫监测和实验室检测资料。

2022年7月27日，天水市疾控中心接到麦积区疾控中心“关于1例不明原因发热伴白细胞和血小板减少病例（HGA疑似病例）的报告”，根据卫生部《人粒细胞无形体病预防控制技术指南（试行）》^[1]要求，疾控中心对患者和患者居住地外部环境进行流行病学调查，包括患者及其家庭成员情况、家庭居住位置、环境、家禽及家畜饲养情况、蜱虫孳生情况、发病前2周内劳动、外出史或可疑暴露史、感染发病情况、临床特点、治疗过程及密切接触者情况等。

2022年7月27日采集患者全血和患者体表寄生蜱，28－29日采集患者家属全血，血液离心后暂置于-20 ℃保存，血细胞提取DNA后用于PCR扩增检测。

7月28－30日对患者居住地及所在村开展蜱虫监测：用镊子采集患者所在自然村家养动物（患者邻居家兔子）体表寄生蜱；在患者居住地附近山上、田地边野草丛中用布旗法采集游离蜱，每小时每布旗检获蜱数计为蜱密度[只/（布旗·h）]，蜱虫采集后暂置于-20 ℃保存，实验室采用75%乙醇溶液浸泡30 min后，用无菌蒸馏水反复冲洗3次，最后进行分组研磨，研磨液提取DNA后用于PCR扩增检测。

采用实时荧光定量PCR（quantitative real-time PCR，qPCR）或反转录qPCR（reverse transcription qPCR，RT-qPCR）法，按照试剂盒说明书检测患者及密切接触者的全血和蜱的AP、大别班达病毒（Dabie Bandavirus，DBV，曾称新布尼亚病毒）和立克次体（Rickettsia）。

主要仪器设备：ABI（Applied Biosystems）7500实时荧光定量PCR仪（美国，赛默飞世尔）；主要试剂：嗜吞噬细胞无形体、新布尼亚病毒和立克次体核酸检测试剂盒（荧光PCR法），规格为50人份/盒，上海伯杰医疗科技股份有限公司生产。

依据国家卫生部印发的《人粒细胞无形体病预防控制技术指南（试行）》^[1]（卫办应急发〔2008〕18号）文件，参照其中“HGA诊疗方案”，综合流行病学调查结果、临床表现、诊断性治疗和实验室检测结果进行诊断。

患者xxx，女，61岁，农民，天水市麦积区人，2022年7月14日无明显诱因出现发热（体温最高40 ℃），全身乏力，头昏头痛，恶心呕吐（胃内容物）。在当地诊所使用头孢类、维生素C输液治疗后症状无缓解。7月19日至天水市第二医院以发热原因待查收治，入院后血常规检查白细胞（1.00×10⁹/L）和血小板（46×10⁹/L）减少；谷草转氨酶（1 170 U/L）、谷丙转氨酶（440 IU）升高。骨髓涂片示巨核细胞增生活跃，血小板明显减少。血涂片示白细胞数重度减低，淋巴细胞较多，血小板散在少见。7月21日患者高热、呼吸困难（肺部CT显示肺纹理增粗紊乱），症状加重转重症监护室，医院实验室检测排除伤寒、急性胃肠炎、病毒性肝炎、血小板减少性紫癜和骨髓异常增生综合征等疾病，对症治疗效果不佳；7月26日在患者右侧臀部检获1只活蜱，临床上排除常见发热疾病后，结合患者发热，白细胞、血小板同时降低，谷丙和谷草转氨酶升高，医院诊断为HGA疑似病例，及时调整治疗方案，使用喹诺酮类（左氧氟沙星）试验性治疗后患者症状明显减轻，白细胞（2.81×10⁹/L）、血小板（116×10⁹/L）上升，谷草转氨酶（47 U/L）、谷丙转氨酶（103 IU）降低，2022年8月2日患者好转出院。

患者所在村为一自然村，距城区15 km，地形以山地为主，自然村占地面积约4.33 km²，全村耕地约56.67 km²，总人口28户143人。饮用水源为自来水，村内养殖有羊和散养兔，患者长期居住于山脚下，房屋紧邻山脉、水渠，人员居住房及厨房为水泥砖土混合房，院内地面平整卫生环境较好，室内居住环境为土炕，厨房和储藏室杂物多，家中未饲养动物。

患者发病前14 d无外出史，无养殖、屠宰工作史，大多时间在家中，平均每天1 h左右到山上花椒地干农活（除草），山上多为花椒树，野草较高较多。7月26日下午医院护士发现患者臀部皮肤较暗，中间有一黑点，取下1只活蜱，初步鉴定为长角血蜱（Haemaphysalis longicornis）（光学显微镜下图片鉴定）。

患者密切接触者丈夫、儿子、儿媳3位家属和诊疗医生护士均无发热等不适症状。

患者家中未见鼠类出没痕迹，夹夜法未捕获鼠类，未发现蜱虫；在住房后邻居家兔子体表检获1只蜱，距离患者家50 m的半山上（患者家耕地边）野草丛中布旗法捕获40只蜱，蜱密度为40.00只/（布旗·h）。

2022年7月28日检测患者体表采获寄生蜱和病人全血，DBV阴性。8月5日检测患者体表采获寄生蜱和病人全血，AP阳性[循环阈值（Ct）均为27]、立克次体阴性。患者邻居家兔子体表捕获寄生蜱（1只）和半山野草丛中捕捉的游离蜱（40只）AP、DBV和立克次体均为阴性。患者密切接触者（丈夫、儿子和儿媳共计3人）全血检测AP、DBV和立克次体均为阴性。

人粒细胞无形体病缺乏典型的临床表现，通常表现为普通的感冒症状，例如发热、寒战、头痛和肌痛等，可能伴有白细胞减少、血小板减少或转氨酶水平轻度升高等实验室检查异常^[11-12]。本研究患者全血和体表寄生蜱荧光PCR方法检测显示AP阳性，结合患者发病急、发热、乏力等临床症状，临床化验室检测白细胞、血小板数均低于正常范围，转氨酶数值升高，常规对症用药效果不佳，喹诺酮类（左氧氟沙星）治疗后症状好转，根据卫生部2008年初下发的《人粒细胞无形体病预防控制技术指南（试行）》^[1]综合判定患者为HGA疑似病例。患者血涂片和骨髓涂片未发现包涵体，全血和体表寄生蜱qPCR检测均显示AP阳性，但因样本和条件所限未进行核酸序列测定分析，因此最终仍未能确诊，但按照HGA试验性治疗患者效果较好，提示甘肃省天水市存在蜱传HGA。但患者居住地外环境捕获蜱qPCR检测AP阴性，有必要进一步在天水地区扩大范围开展蜱种类、密度、携带病原体、潜在宿主等自然疫源地相关调查，明确病原体来源，评估相关疾病传播风险。

2006年我国诊断出首例无形体病^[7]，之后在天津、山东、河南、山西、湖北等地发现部分人群的血清中有特异性抗体，且新疆维吾尔自治区北部某边防部队官兵的HGA抗体阳性率高达57.04%^{[10, 13]}，说明无形体病在我国分布广泛^[10]；国际上，HGA已成为美国及欧洲第三大常见的媒介传播感染疾病^{[5, 14]}。由于HGA缺乏典型临床表现，易造成误诊、漏诊，延误治疗，导致多器官受累，甚至死亡^[15]。HGA的临床诊断需综合考虑流行病学、临床表现及实验室检查结果。本例患者流行病史明确，临床症状和临床化验室检测符合HGA的临床诊断标准，医院第一时间对患者进行HGA的试验性治疗，及时缓解了患者的症状，说明HGA早期诊断、早期治疗对减轻患者症状，降低病死率有重要意义。在基层人无形体病的病原学确诊仍然是一个难点，目前临床上常规检测应用的血清学检测、核酸检测、宏基因组测序（metagenomics next-generation sequencing, mNGS）检测等方法阳性率均较低，血涂片、骨髓涂片有赖于经验丰富的实验室人员发现其中的包涵体^[4]，抗体检测所需试剂常无储备，对HGA的诊断带来一定的困难。

对HGA治疗不及时，会出现败血症、中毒性休克、弥漫性血管内凝血及多脏器功能衰竭等严重并发症，易导致死亡^[8]。我国农村农户的家畜多为散养方式，家畜同院、经济落后、缺乏防护知识及措施等种种原因导致农村居住人群暴露蜱传疾病的风险大大增加^[12]。因此需要加强对农村人群等高危人群的HGA等蜱传疾病防治知识宣传，加强基层医疗机构临床医生HGA等蜱传疾病的诊疗知识培训，提高基层医疗机构对HGA等蜱传疾病的临床和实验室诊断能力，尽量做到早期临床诊断，疑似该病时应尽早给予试验性的治疗（如HGA可给予四环素类或喹诺酮类药物治疗）以降低病死率，如果试验性治疗有效可考虑临床诊断该病^[4]。

我国曾发生过全球首次人与人接触引起的HGA疫情。第1例女性患者被蜱叮咬后死于HGA，随后9例患者体内均能检测到AP，包括医务人员和患者家属^[16-17]。自2006年安徽省某医院院内感染报道后，聚集性暴发在多个省份相继报道^[13]。本例患者密切接触者3位家属和诊疗医生护士无发热等不适症状，3位家属全血PCR方法检测AP均阴性，显示密切接触者无接触感染，具体原因尚不清楚。但在接触HGA患者或疑似患者的血液和分泌物时，密切接触者还需做好个人防护。

本研究不足之处是未开展AP核酸序列测定，未开展患者及家属全血无形体抗体检测，无法第一时间确诊HGA，今后应在甘肃省重点地区开展蜱及蜱媒疾病调查的同时，加强基层医疗机构相关自然疫源性疾病病原学检测技术培训，以做到对相关疾病的早诊断、早治疗。

利益冲突  无