恙虫病，又名丛林斑疹伤寒，鼠类是其主要的传染源，雌性恙螨通过经卵传递的方式将恙虫病东方体（Orientia tsutsugamushi，Ot）传给下一代恙螨幼虫，恙螨幼虫通过叮咬鼠类等啮齿类动物在自然界形成感染循环，是一种自然疫源性疾病。恙虫病多以发热、皮疹、特异性焦痂及淋巴结肿大为特征，伴有肝功能异常，临床常被误诊^[1]，Ot血清型多，尚无疫苗可预防，随着恙虫病诊治时间延迟，多脏器损伤的概率增加，损伤程度加重，预后效果差^[2]。近十多年来，我国恙虫病的流行整体呈上升趋势^[3]，恙虫病病例正从地区性疾病转变为全球性公共卫生问题^[4-5]。云南省属于亚热带湿润气候，纬度低，山地、高原多，近年来恙虫病呈现逐年快速上升趋势^[6]，为我国恙虫病发病率最高的省份，近5年的平均住院天数和病例人均住院费用呈上升趋势^[7]。云南省是旅游大省，恙虫病已成为威胁旅游健康的重要传染病之一。为进一步降低云南省恙虫病发病率，提高人民群众生命质量和减轻经济负担，对云南省2013－2022年报告的恙虫病流行病学特征及时空分布进行分析，为制定恙虫病的防治策略提供科学依据。

选取2013年1月1日－2022年12月31日的中国疾病预防控制信息系统的恙虫病病例个案数。人口统计数据主要来自基本信息系统中的人口数据，基础地图数据通过国家基础地理信息系统获取，利用ArcGIS 10.3软件将整理完善的恙虫病发病资料与地图上的行政区划进行匹配，再建立相应的属性数据库和空间数据库。

所有患者参照《恙虫病预防控制技术指南（试行）》（中疾控发〔2009〕1号）中恙虫病诊疗技术要点，将病例分为疑似病例、临床诊断病例和确诊病例。

采用Excel 2010软件对2013－2022年云南省恙虫病监测数据进行整理及简要制图，采用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析，平均发病数用（均数±标准差）表示，年均发病率比较用χ²检验，不同组病例发病至诊断时间差的差异比较采用Kruskal-Wallis H秩和检验，P < 0.05为差异有统计学意义。用MapInfo 7.8制作病例地图；采用ArcGIS 10.3软件，利用不同颜色渲染得到云南省各年恙虫病的发病率等级分布地图。

2013－2022年云南省共报告恙虫病69 246例，其中临床诊断病例最多（66 522例，96.07%），其次是疑似病例（1 826例，2.63%），确诊病例（898例，1.30%）最少。且随着年代的变化，临床诊断病例由2013年的93.74%上升到2022年的96.00%，而疑似病例下降，由4.56%降低到2.38%。年均发病率为14.58/10万，发病率呈线性递增趋势（χ_趋势²=30.573，P < 0.001），由2013年的5.95/10万上升至2022年的25.53/10万；死亡19例，而病死率呈下降趋势，死亡率和病死率均在2016年最高，年均死亡率0.004/10万。见表 1、图 1。

表 1 云南省2013－2022年恙虫病发病及死亡情况 Table 1 Incidence and mortality of scrub typhus in Yunnan Province, 2013-2022

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图 1 云南省2013－2022年恙虫病发病率和病死率 Figure 1 Mortality rate and fatality rate of scrub typhus in Yunnan Province, China, 2013-2022

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恙虫病病例多集中在7－10月，占78.12%，季节分布呈单峰型，2018－2022年的各月恙虫病病例数较2013－2017年同期呈翻倍增长，从增长速度看，2013－2017年6月环比增长最快（292.21%），而2018－2022年为5月环比增长最快（267.61%）。见图 2。

图 2 云南省2013－2022年恙虫病报告病例时间分布 Figure 2 Temporal distribution of reported cases of scrub typhus in Yunnan Province, China, 2013-2022

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2013－2022年云南省16个州（市）发病率前3的州（市）依次为德宏傣族景颇族自治州（德宏州）（10 906例，85.14/10万）、临沧市（13 677例，55.67/10万）和保山市（13 406例，52.44/10万），各州（市）发病率差异有统计学意义（χ²=448.585，P < 0.001）；发病率最低的是迪庆藏族自治州（迪庆州）（22例，0.54/10万）（图 3K）。年均增长率为17.82%，年均增长率前3的州（市）是怒江傈僳族自治州（怒江州，84.15%）、曲靖市（48.91%）和文山壮族苗族自治州（文山州，45.12%）（图 3L），10年来，发病县（区）从70个增加到97个。

注：A~J各年恙虫病高发地区分布；K 16个州（市）恙虫病总体发病率分布；L 16个州（市）恙虫病病例年均增长率分布。 图 3 云南省2013－2022年恙虫病报告病例空间分布 Figure 3 Spatial distribution of reported cases of scrub typhus in Yunnan Province, China, 2013-2022

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分别计算2013－2022年云南省129个县（区）各年恙虫病的发病率，利用ArcGIS 10.3软件绘制云南省129个县（区）恙虫病的发病分布地图。本次研究共扫描出10个Ⅰ类和Ⅱ类聚集区、5个Ⅲ类聚集区，其中2015和2022年的聚集时间较长（6－11月）。图 3A~J显示，10年来，除2013、2015和2019年外，其他年份高发病区均集中在云南省西南部甚至中部，自2019年开始，随着发病率逐年上升，发病率高的地区由西南以镇康县、永仁县、河口瑶族自治县（河口县）、孟连傣族拉祜族佤族自治县（孟连县）、澜沧拉祜族自治县（澜沧县）等县为中心逐渐向东南扩散。

69 246例恙虫病患者中，男性发病率（33 920例，13.76/10万）高于女性发病率（35 313例，11.98/10万），差异有统计学意义（χ²=332.635，P < 0.001），并呈现0~ < 5岁组（11.05%）及50~ < 55岁组（11.19%）发病数更高的双峰分布。2018－2022年发病第2高峰由之前45~ < 50岁组后移至50~ < 55岁组（占11.79%）。见图 4。

注：图中曲线旁数据为2013－2022年合计报告病例各年龄组构成比。 图 4 云南省2013－2022年恙虫病报告病例年龄段分布 Figure 4 Age distribution of reported cases of scrub typhus in Yunnan Province, China, 2013-2022

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2013－2022年的10年来，各年恙虫病报告病例均以农民为主（占73.94%），其次为散居儿童（12.36%）和学生（8.08%）。农民病例中，以女性发病居多（27 844例，占54.38%）。

从病例报告的医院等级来看，报告病例数由高到低依次为：县（区）级医院（39 081例，占56.44%）、乡镇卫生院（20 980例，占30.30%）、州（市）级医院（8 939例，占12.91%）和省级医院（246例，占0.36%）（图 5）。但2018－2022年与2013－2017年相比，乡镇卫生院的报告病例占比明显增加（χ²=1 208.032，P < 0.05）（图 5）。发病到确诊的时间中位数（M）为4 d，省级医院（M=3 d）比乡镇卫生院（M=11 d）缩短了8 d，医院等级越高，发病到确诊的时间越短，差异有统计学意义（H=15.924，P < 0.01）。

图 5 云南省2013－2022年不同等级医院恙虫病病例构成 Figure 5 The composition of scrub typhus cases in hospitals of different levels in Yunnan Province, China, 2013-2022

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我国从1952年开始有恙虫病疫情报告，20世纪80年代末期达到高峰，1989年后该病不再列为法定报告传染病。但从2006年起，我国再次将恙虫病纳入疾病信息报告系统进行监测，医疗机构也提高了该疫情网络报告的执行力度，这也是近年来云南省恙虫病报告病例快速增加的原因之一。本次研究发现，云南省恙虫病自2013年以来呈现快速上升趋势，可能是近年来云南省旅游业向原始森林、草地等野外发展，以及公路和铁路建设等野外作业增多以及居民对恙虫病的认识增加等因素有关。

卫宪钰等^[8]在恙虫病空间分布风险预测研究中认为恙虫病发生的重要影响因素包括降水、日照时数、温度、作物田地覆盖率和相对湿度因素。恙虫病是一种与气候、环境相关的传染病，在研究其流行影响因素和风险时，需要考虑气候、环境等方面的因素，更需要开展这些因素对恙虫病流行时空影响的研究。本次研究中发现云南省流行高峰地区为保山市、临沧市和德宏州，主要分布在700~1300 m的相对低海拔地区，且这3个州（市）均为边境地区，毗邻缅甸，与云南省既往调查发现恙虫病多发生在高热潮湿的地区观点吻合^[9-10]。报告病例数最少的地区为气候寒冷的滇北迪庆州，可能与当地海拔高、常年气温较低，不适于恙螨生长有关，还可能与当地医疗技术水平落后未识别和诊断出恙虫病有关。此外，气候炎热潮湿的低海拔地区，社会经济因素也影响着恙虫病的发生和流行，发病县（区）的范围扩大可能与旅游业的不断发展、人类活动范围的不断扩大有关。值得关注的是，怒江州、曲靖市和文山州虽为中低发病区，却是年均病例增长率最快的3个州（市），疫区也成倍增加，分析其原因除可能与对恙虫病的认识和诊断水平提高有关外，可能还与其农业生产活动变化及其自然环境和所处的地理位置有关。云南省地势西北高东南低，西南流行区中黄胸鼠（Rattus tanezumi）为主要宿主，地里纤恙螨（Leptotrombidium delicense）为主要传播媒介。自2019年开始，随着发病率逐年上升，发病率高的地区由西南以镇康、永仁、河口、孟连、澜沧等县为中心逐渐向东南扩散。

恙虫病的发病具有明显的季节性，6－8月为发病高峰的属于夏季型，9－11月为流行高峰的属于秋季型，1－2月为发病高峰的属于冬季型。云南省恙虫病的流行高峰在7－10月，属于夏秋型，2018－2022年，发病高峰（5月）前移1个月，这与近年来云南省气温有所上升、恙螨分布及季节消长高峰等相关研究结果吻合^[10-11]，5－7月病例增长较快，可能与气温上升、降水增加、相对湿度增加等因素有关。媒介恙螨主要孳生在隐蔽、潮湿、多鼠、多草等场所，以海边、江河沿岸、溪边、山坡、山谷、森林边缘及荒芜田园等杂草灌木丛生的地方为多，近5年来，发病第1高峰出现在5岁以下儿童组，当地农村无托幼所机构，幼童经常随其家人到野外暴露可能是儿童组患恙虫病高的主因。第2高峰期由45~ < 50岁后移至50~ < 55岁，与以往的调查结果一致^[12]，可能与人均寿命延长，而劳动力主力年龄延长有关。总体来说，虽然男性的发病率高于女性，但在农民职业中，女性患者比男性多，结合近5年来乡镇卫生院的报告病例数占比明显增加、农民发病居多的特点，分析可能在城郊及农村年轻男性多外出务工，多以女性和老年人留守务农，经常在草地、田间和野外劳作和活动，与恙螨接触的机会较多，故发病季节呈现农村地区女性及老年人发病率较高。

据资料报道，恙虫病在农村较为常见，多年来一直处于高发状态，且时有暴发，但误诊病例较多^[9-10]。焦痂是恙虫病特有的特征，是局部皮肤被恙螨叮咬后充血、水肿，继而形成水疱，然后坏死和出血，形成黑色痂皮。焦痂常为1个，偶有多个，通常匿于隐蔽处，患者和医生往往不易察觉，推测可能是儿童易出现严重并发症的原因之一。有报道称恙虫病患者的焦痂发生率在50%以上，有的甚至报道高达90%。尽管焦痂在恙虫病患者中较常见，但无焦痂不能排除恙虫病的可能性^[13]。因此在疾病早期，除典型的临床表现诊断外，如果基层医生缺乏恙虫病诊断知识易造成误诊、漏诊，常需要实验室确诊，而常用血清学诊断方法如间接免疫荧光试验（IFA）和酶联免疫吸附试验（ELISA）因Ot血清型较多也影响诊断的敏感性和检出效率。2018年以来，乡镇卫生院的报告病例增加，县（区）及以上级别医院报告病例较少，同时随着年代的更替，临床确诊病例所占比例上升，而疑似病例所占比例下降，说明基层医生诊断恙虫病的能力提升，居民对恙虫病的认识提高，推测可能与健康教育的普及和相关经验推广有关。但是在恙虫病病例报告以县（区）级医院报告为主的情况下，县（区）级医院从发病到确诊的时间却最长（M=11 d），甚至比基层的乡镇卫生院更长（M=6 d），推断除了可能与对疑似病例转诊或重症病例诊断困难等有关，还可能与相关检测设备昂贵，而在基层医疗机构推广和普及不够有关。因此，亟需开发适用于基层医疗机构应用的更加敏感、简便和易获得的实验室诊断技术。

综上所述，云南省在恙虫病的防控中，除关注发病率较高的重点州（市）外，还需关注年均病例增长率过快的地区，明确病例增长过快的原因；加强基层医务人员恙虫病诊治技能培训；开发和推广准确且简便易行的实验室诊断技术，减少误诊、漏诊。同时，重点加强山区乡镇农民、散居和托幼儿童及旅游者的恙虫病防治知识宣传，提高居民对恙虫病的知晓率，教育有关人员在野外作业和游玩时做好个人防护，如田间劳作、钓鱼和草地行走（坐卧）时扎紧衣服口、涂抹驱避剂和外出后及时洗澡换衣等。流行地区夏、秋季节应经常开展清洁环境和灭鼠、灭螨为主的爱国卫生运动，以有效地预防和控制恙虫病的流行。

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