肾综合征出血热(hemorrhagic fever with renal syndrome，HFRS)是由汉坦病毒科正汉坦病毒感染引起的一种以发热、出血以及肾功能受损为主要症状的自然疫源性疾病^[1]。1963年浙江省北部发现本省首例HFRS病例，此后疫区范围持续扩张，形成浙西、浙东和浙中三大聚集区^[2]。近年来浙江省每年报告病例数仍在数百例以上，且不断有新的疫源地出现。为了解浙江省HFRS流行特征和宿主动物监测情况，现将2021年监测结果报告如下。

2021年浙江省HFRS疫情数据来自中国疾病预防控制信息系统和个案调查资料。宿主动物监测数据来自于国家级监测点和省级监测点。

全省设立1个国家级监测点(天台县)，4个省级监测点(龙游县、江山市、宁海县和丽水市)，于9－10月开展1次监测。选择既往有HFRS病例发生的自然村进行室内宿主动物调查，在被调查的自然村外半径500 m范围内，进行野外宿主动物监测，选择河流、水渠、道路两旁、田埂和坟地等有鼠类活动痕迹的地方布放鼠夹或鼠笼。野外、室内均采用夹夜法捕获小兽。野外小兽密度监测采用5 m夹夜法，连续布放3 d，每天200夹(笼)；室内小兽密度监测，在居民住宅区选择40户，每户室内布放5夹(笼)，连续布放3 d，每天200夹(笼)。根据捕获数计算小兽密度。

无菌采集小兽肺和血，于液氮罐中冻存运输。间接免疫荧光法(IFA)检测汉坦病毒(HV)IgG抗体，抗原片[浙江省疾病预防控制中心(疾控中心)制品]吹干备用，将采集到的小兽血放入抗原片观察孔中，滴加磷酸盐缓冲液(PBS)20 μl，37 ℃孵育30 min，加入异硫氰酸荧光素(FITC)标记的羊抗鼠IgG荧光抗体(北京中杉金桥生物科技有限公司产品)37 ℃孵育30 min，PBS浸洗3次吹干镜检。免疫荧光法(DFA)检测汉坦病毒抗原，用冷冻切片机将小兽肺切成8~10 μm厚的切片，粘贴于12孔载玻片上，丙酮固定10 min，pH值7.2~7.4 PBS漂洗3次后取出吹干，将加入FITC标记的HFRS抗体(浙江省疾控中心制品)，用含1∶30 000伊文思兰的PBS稀释后，用移液枪逐一滴加至肺组织载玻片孔中，置于37 ℃湿敷30 min，用pH值7.2~7.4 PBS洗涤3~5次，90%甘油封片后用荧光显微镜(Nikon E400)观察结果。抗原、抗体检验标准均参照《全国肾综合征出血热监测方案(试行)》^[3]。分别计算抗体阳性率和小兽带病毒率。

利用Excel 2016和R 4.2.2软件进行数据统计分析，率的比较采用χ²检验，P < 0.05为差异有统计学意义。

2021年浙江省共报告HFRS病例180例，发病率为0.29/10万，全省无死亡病例和聚集性疫情。

全省除舟山市外其余10个地级市均有病例报告，涉及的县(区)范围广泛。全省病例数居前4位的台州、宁波、绍兴和衢州市报告病例数占全省的66.11%(119/180)，台州市天台县报告15例、临海市报告11例，为全省发病数最高的2个县(市)。见图 1。

图 1 2021年浙江省肾综合征出血热病例地区分布 Figure 1 Spatial distribution of cases of hemorrhagic fever with renal syndrome in Zhejiang province, 2021

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全年各月均有病例发生，呈现2个季节性高峰，即5－6月的夏季高峰和12月的冬季高峰，分别占全年发病数的27.22%和26.67%；9月为2021全年的发病低谷。不同地市病例的季节分布略有差异，其中绍兴市发病时间集中于夏季，衢州和台州市冬季高发明显。见图 2。

图 2 2021年浙江省肾综合征出血热病例月分布热图 Figure 2 Monthly heatmap of cases of hemorrhagic fever with renal syndrome in Zhejiang province, 2021

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180例病例中，男性123例，女性57例，男女性别比为2.16∶1；发病集中于中老年人群，40岁以上病例占病例总数的76.67%(138/180)，51~60岁年龄组为高发人群；职业分布以农民为主，占病例总数的61.67%，其次是工人和家务待业人员；≥60岁发病人群中农民占比83.00%，60岁以下人群中农民占比54.13%(图 3)，经χ²检验，农民在这2个年龄段发病人群中的占比差异有统计学意义(χ²=12.222，P < 0.001)。

图 3 2021年浙江省肾综合征出血热病例年龄和职业分布 Figure 3 Age and occupation distributions of cases of hemorrhagic fever with renal syndrome in Zhejiang province, 2021

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全省5个监测点共布放有效鼠夹(笼)11 921夹次，捕获小兽660只，平均小兽密度为5.54%，其中江山市小兽密度最高，为7.63%，龙游和宁海县小兽密度均 > 5.00%，丽水市小兽密度最低，为4.88%(表 1)，各监测点小兽密度比较差异有统计学意义(χ²=16.161，P < 0.05)。鼠种构成前3位的分别是黑线姬鼠(Apodemus agrarius)、褐家鼠(Rattus norvegicus)和北社鼠(Niviventer confucianus)，分别占捕获总数的42.43%、13.03%和10.91%。其中龙游县捕获的所有小兽动物中黑线姬鼠占比高达87.02%。共鉴别出14种小兽，经χ²检验，各监测点之间黑线姬鼠、褐家鼠、北社鼠、黄胸鼠(R. tanezumi)、小家鼠(Mus musculus)、黄毛鼠(R. losea)和其他小兽的构成比差异有统计学意义(χ²=592.669，P < 0.001)。

表 1 2021年浙江省各监测点小兽密度、数量及其构成 Table 1 Density, number, and species composition of small mammals at surveillance sites in Zhejiang province, 2021

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全省共检测小兽血清660份，其中抗体阳性35份，阳性率为5.30%，各监测点抗体阳性率比较差异有统计学意义(χ²=14.957，P=0.005)；共检测小兽肺660份，抗原阳性15份，带病毒率为2.27%(表 2)。龙游县小兽带病毒率最高，为4.58%，天台县最低，为0.44%，各监测点小兽带病毒率比较差异有统计学意义(χ²=8.413，P=0.048)。

表 2 2021浙江省各监测点宿主动物的抗原、抗体检测结果 Table 2 Antigen and antibody detection results of host animals at surveillance sites in Zhejiang province, 2021

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2021年浙江省共报告HFRS病例180例，为近40年来浙江省首次全年发病数低于200例。浙江省自2014年以来每年报告病例数较为稳定，但2020年出现显著的下降趋势，比2019年下降30.94%^[2]，2021年持续下降，比2020年下降28.00%。这一趋势与其他自然疫源性传染病2020年以来的流行变化趋势一致^[4]，因疫情原因与宿主动物的接触机会减少可能是引起这一现象的主要因素。

浙江省HFRS发病数居前4位的地市仍为台州、宁波、绍兴和衢州市，分别位于浙东沿海地区、浙中部和浙西地区。其中老疫区天台县报告病例数最多，但从宿主动物监测结果来看，5个监测点中，天台县的小兽密度和带病毒率均处于较低水平。从2001－2018年监测结果来看，天台县鼠密度波动不明显，但带病毒率每年的监测结果波动较大，2001－2010年间总抗原阳性率高达11.43%，2011－2018年下降至4.54%^[5]，2021年采集到的226份标本中仅有1份抗原检测为阳性，为5个监测点中抗原阳性检出率的最低水平，这与福建省高鼠带病毒率地区与疫情高发地区相吻合的情况相反^[6]。虽然舟山市2021年无HFRS病例报告，但2019－2020年该市连续2年有HFRS病例报告，而且有聚集性疫情发生，需要警惕HFRS疫源地的扩散^[7]。

浙江省为野鼠和家鼠混合型疫区，每年有夏、冬2个发病高峰，多数年份的冬季发病高峰高于夏季。但近年来HFRS在夏季高发的现象尤为显著，有超越冬季的趋势^[7]，季节性特征的变化主要受鼠种构成的影响，2021年夏、冬两季的病例数基本持平，提示家鼠的致病风险在上升。在传统高发地区中衢州和台州市夏季HFRS发病呈较低水平，病例集中于冬季，两地均为以姬鼠型为主的混合型疫区，相应的龙游和天台县监测结果显示黑线姬鼠为野外优势鼠种，且为带病毒率最高的鼠种类型。浙中高发地区绍兴市表现为明显的夏季高发，提示该地家鼠为主要的危害来源。但目前未在绍兴市开展HFRS宿主动物监测，其鼠种构成不明确。

HFRS高发人群年龄集中于40岁以上，这与全国各地区HFRS发病趋于老龄化的趋势一致^[8]。近年来60岁以上年龄组在患者中的占比不断上升，在60岁以上的发病人群中83.00%为农民，其构成比显著高于60岁以下的人群。城镇化进程导致中老年人群逐渐成为农村务农的主要人群^[7]，由于农民的劳作场所如耕地、林地为野外鼠类活跃的区域，农民一直是HFRS的高发群体。高发群体年龄段的上移可能与上述因素有关。

2021年各监测点共捕获小兽660只，天台和宁海县及江山市的宿主动物密度监测结果与历年水平相当，但龙游县表现出明显的波动，2019年鼠密度均显著升高，野外鼠密度超过10.00%^[9]，2021年降至5.48%，为所有监测点中较低水平。王金娜等^[10]调查发现浙江省鼠密度主要与滞后1~4个月的HFRS发病率有相关性，浙江省当前仍需采取积极灭鼠措施控制鼠密度以降低HFRS疫情的发生。对所捕获小兽进行汉坦病毒抗原和抗体检测，2021年HFRS总体抗体阳性率为5.30%，带病毒率为2.27%，较2016－2020年均有显著下降^[9]。经χ²检验，各监测点的抗体阳性率和带病毒率均有差异，所有监测点的宿主动物带病毒率一直处于动态波动。宿主动物种类构成与2016－2020年监测结果一致^[9]，野外优势种仍为黑线姬鼠，居民区优势种为褐家鼠。优势种的密度未见明显下降，同时，北社鼠和黄胸鼠在被捕获的小兽中的占比有所上升。汉坦病毒存在向非传统宿主外溢的现象，Jiang等^[11]在山东省观察到1只臭鼩携带汉坦病毒，浙江省也曾检测到1只臭鼩抗原阳性^[9]。在未明确非传统宿主对人类致病性的情况下，需要警惕除优势种黑线姬鼠和褐家鼠以外的小兽类数量的增长。

自2020年以来浙江省HFRS发病率连续2年持续下降，宿主动物监测显示小兽带病毒率整体下降明显，但存在低带病毒率地区HFRS高发的现象，并且部分地区小兽密度波动明显，HFRS发病率升高的风险仍然存在。季节性特征转变明显，在夏季明显高发，以家鼠型为主的疫区如绍兴市应开展宿主动物监测，关注褐家鼠的密度水平和带病毒情况，为因地制宜的灭鼠工作提供科学依据。> 60岁的农民群体需要重点关注，为降低老年群体的发病，开展健康教育和疫苗接种刻不容缓。

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