恙虫病是一种由恙虫病东方体(Orientia tsutsugamushi，Ot)引起的急性自然疫源性疾病，通过恙螨幼虫叮咬传播^[1]。这种传染病主要引起发热、头痛、肌肉痛等全身症状，严重情况下可发展为多器官功能衰竭，甚至导致死亡^[2]。自然环境变化、社会经济发展以及气候变化等因素驱使恙虫病的流行区域在世界范围内扩大^[3]。我国各省均有恙虫病病例报告，在地理上呈现出由南向北扩展的趋势，江苏省为病例的主要聚集区之一^[4]。常州市地处江苏省南部，位于长江下游南岸，平原丘陵兼有，自然环境适宜传播恙虫病的媒介恙螨孳生繁殖，近10年每年均有恙虫病散发病例报告。为了解常州市恙虫病的流行病学特征，为恙虫病防治策略提供科学的理论依据，本文对常州市2012－2022年恙虫病监测数据分析如下。

在“中国疾病预防控制信息系统”的“传染病监测系统”中，以现住址为“常州市”和发病日期为筛选条件，查询并导出2012年1月1日－2021年12月31日期间常州市恙虫病的上报数据。常州市行政区划资料来源于《常州统计年鉴2021》^[5]。

病例定义：参照《恙虫病预防控制技术指南(试行)》(中疾控疾发〔2009〕1号)中恙虫病诊疗技术要点，根据流行病学史、临床表现和实验室结果进行病例诊断，病例包括疑似病例、临床诊断病例和实验室确诊病例3种类型。

采用描述性流行病学方法对常州市2012－2021年恙虫病报告病例数据进行流行特征分析，描述恙虫病的报告发病情况以及地区、时间和人群分布特征。采用JASP 0.16.4.0软件进行数据分析，其中计数资料分析采用率或构成比之间的χ²检验，应用Joinpoint Regression Rrogram 4.9.0.1软件建模分析，计算年度变化百分比(annual percent change，APC)和平均年度变化百分比(average annual percent change，AAPC)评价恙虫病疫情变化趋势，P < 0.05为差异有统计学意义。采用QGIS 3.28软件绘制病例分布地图。

2012－2021年常州市共报告恙虫病病例149例，无死亡病例，病例类型主要为临床诊断病例，占97.99%(146/149)，实验室确诊病例2例，疑似病例1例。1例病例初始诊断为水痘。报告单位共9家，其中5家为外省、外市医疗机构，报告恙虫病病例22例，占所有报告病例数的14.77%(22/149)。常州市第三人民医院为主要报告单位，报告病例占75.17%(112/149)，其次为江苏省人民医院，报告病例占12.08%(18/149)，第3位为常州市第二人民医院，报告病例占5.37%(8/149)。报告单位类型以传染病医院为主，占75.84%(113/149)。病例从发病到就诊的平均天数为8 d。年报告发病率中位数为0.28/10万，2015年报告发病率最高，为0.74/10万，2012年最低，为0.04/10万(图 1)。各年间报告发病率差异有统计学意义(χ²=46.519，P < 0.001)。2012－2021年常州市恙虫病发病率总体呈上升趋势，但差异无统计学意义(APC=AAPC=10.95%，P=0.232)。见图 2。

图 1 江苏省常州市2012－2021年恙虫病报告病例数和发病率 Figure 1 Number of reported cases and incidence rate of scrub typhus in Changzhou, Jiangsu, China, 2012-2021

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注：APC年度变化百分比。 图 2 江苏省常州市2012－2021年恙虫病发病率变化趋势Joinpoint回归分析 Figure 2 Joinpoint regression analysis of scrub typhus incidence in Changzhou, Jiangsu, China, 2012-2021

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2012－2021年，常州市各区(市)均有病例报告(表 1)，其中武进区报告病例数最多，为60例，占报告病例总数的40.27%；其他依次为新北区报告病例34例，占22.82%；溧阳市报告病例20例，占13.42%；天宁区报告病例18例，占12.08%；钟楼区报告病例10例，占6.71%；金坛区报告病例6例，占4.03%；经开区报告病例数最少，仅1例，占0.67%。武进区湖塘镇累计报告病例数最多，为16例，占10.74%，其次为新北区孟河镇，为10例，占6.71%。2012年，报告病例仅涉及2个镇/街道，到2021年病例累计涉及46个镇/街道，占全市所有镇/街道的74.19%(46/62)。除2015年新北区、武进区发病率达1.33/10万(累计报告9例)和1.23/10万(累计报告18例)外，其余年各区(市)发病率均在0.90/10万以下，整体上呈散发状态。见图 3。

表 1 江苏省常州市各区(市)2012－2021年恙虫病报告病例数 Table 1 Number of reported cases of scrub typhus in the districts/cities of Changzhou, Jiangsu, China, 2012-2021

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图 3 江苏省常州市2012－2021年恙虫病报告病例地区分布 Figure 3 Regional distribution of reported cases of scrub typhus in Changzhou, Jiangsu, China, 2012-2021

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2012－2021年常州市恙虫病病例各年的时间分布较一致，呈单峰分布，有明显季节性，秋季为发病高峰期(图 4)。病例集中在每年10－11月，共报告病例123例，占报告病例总数的82.55%。以11月累计报告病例最多，为75例，占50.34%。2012－2014、2016、2018－2019年恙虫病在常州市仅流行于10和11月(秋季)，2015、2017、2020年恙虫病在夏、秋季均有发生。在由外省、外市医疗机构报告的22例病例中，有7例(31.82%)发生于4－7月，1例(4.55%)发生于1月，其余14例(63.64%)发生于10－11月。

图 4 江苏省常州市2012－2021年恙虫病报告病例时间分布 Figure 4 Temporal distribution of reported cases of scrub typhus in Changzhou, Jiangsu, China, 2012-2021

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2012―2021年报告的149例恙虫病病例中，男性病例79例(53.02%)，女性病例70例(46.98%)，发病数男女性别比为1.13∶1(79∶70)，男女发病差异无统计学意义(χ²=16.378，P=0.059)。20岁以上年龄组各性别均有病例报告，占98.66%；报告病例年龄最小3岁，最大86岁，主要集中在45~69岁年龄组，占全部报告病例数的57.72%，不同年龄组的发病率差异有统计学意义(χ²=64.674，P < 0.001)。20~69岁之间，随年龄增长，各年龄组报告病例数不断上升，女性以65~69岁年龄组报告病例数最多，为11例，男性以60~64岁年龄组报告病例数最多，为12例(图 5)。不同年份间病例年龄(≥20岁)构成差异无统计学意义(χ²=107.690，P=0.490)。

图 5 江苏省常州市2012－2021年恙虫病报告病例年龄、性别分布 Figure 5 Age and sex distribution of reported cases of scrub typhus in Changzhou, Jiangsu, China, 2012-2021

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2012－2021年常州市报告恙虫病病例中，职业分布前5位的分别是农民(71例，47.65%)、家务及待业人员(40例，26.85%)、工人(12例，8.05%)、离退人员(9例，6.04%)和民工(5例，3.36%)(表 2)。不同年份的职业构成(发病前5位)差异无统计学意义(χ²=39.531，P=0.315)。

表 2 江苏省常州市2012－2021年恙虫病报告病例职业分布 Table 2 Occupational distribution of reported cases of scrub typhus in Changzhou, Jiangsu, China, 2012-2021

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恙虫病通过感染Ot的恙螨幼虫叮咬传播，主要流行于亚洲太平洋地区，是严重威胁人类健康的公共卫生问题^[6]。目前我国恙虫病发病呈大幅上升态势，流行区域正不断蔓延^[7]。2011年12月经省、市疾病预防控制中心(疾控中心)检测确认，常州市首次发现并确诊第1例恙虫病病例^[8]。2012－2021年常州市每年均有恙虫病病例报告，恙虫病成为常州市主要媒介生物传染病之一。常州市恙虫病的发病趋势呈先快速上升，在2015年发病数达最高，之后快速下降再缓慢升高，2021年稍有降低，总体发病水平较平稳，与南京市的报告发病水平相似，这可能是由于两地共处长江中下游地区，地理位置相互接壤，恙螨及其宿主动物的生存环境相似所致^[9]。Joinpoint回归模型分析显示，2012－2021年常州市恙虫病发病呈小幅上升趋势，APC为10.95%，但无统计学意义，可能是由于2015年报告病例数大幅增加，产生的离群值对趋势分析造成了影响。

分析恙虫病存在并出现于常州市的原因可能有4点：一是自然环境适宜媒介恙螨生长繁殖。恙螨喜地势低洼、潮湿遮阴、杂草丛生的场所，常州市地处亚热带，属长江中下游平原，气候温和湿润，降水充沛，为恙虫病媒介恙螨的存在提供了客观环境条件^[1]。二是自2011年起江苏全省范围包括常州市积极推进秋冬季秸秆禁烧和综合利用工作，但当时秸秆机械化还田技术推广尚不到位，综合利用成本较大，农忙时劳动力相对缺乏，群众积极性较低，导致秸秆随意堆放和抛弃，鼠类、恙螨孳生，增加了人们与恙螨的接触机会^[10-11]。三是人们医疗卫生意识的改变。随着生活水平的提升，人们可能更加关注自身的健康，当出现发热、皮疹等症状后，能及时发现和就医。四是医生诊断能力的提高。2009年中国疾控中心印发《恙虫病预防控制技术指南(试行)》，明确了恙虫病的诊断标准，提出了可按乙、丙类传染病报告要求进行网络直报，医疗机构对恙虫病的重视程度、临床医生对恙虫病的诊疗能力均有所提升，降低了恙虫病误诊或漏诊的可能。2012－2015年，报告病例数不断上升，这可能是由于自2012年常州市对恙虫病开展网络直报后，恙虫病的监测水平不断提升，临床医生报卡逐步规范化，漏报减少，促使更多病例被发现。2015年之后，病例数大幅减少，恙虫病一直呈散发态势，这可能与秸秆禁烧与综合利用工作取得显著成效有一定关系^[10]。

常州市无恙虫病死亡病例报告。研究表明早期合理使用多西环素、氯霉素、阿奇霉素等抗生素能有效治疗恙虫病，降低病死率，故恙虫病的早期诊断很重要^[12]。常州市病例从发病到就诊平均需要8 d，说明从发病至就诊时间间隔较长，可能导致病例无法准确回忆其流行病学史，且恙虫病的临床表现与许多急性发热性疾病相似，给诊断带来一定难度，容易造成漏诊漏报^[13]，需引起重视。常州市2012－2021年恙虫病病例仅由9家医疗机构报告，且其中有5家为外省/外市医疗机构。作为传染病医院的常州市第三人民医院报告了其中的大部分病例，与综合性医院相比，传染病医院收治的发热病例更多，传染病医院的医生对于恙虫病认识也更充分，这可能导致了医疗机构报告病例数量的明显差异。所报告的恙虫病病例类型大多属于临床诊断病例，这是基于病人的临床表现、焦痂特征、旅游史和恙螨暴露史等进行诊断，缺乏实验室检测依据。应提升各级医院临床医生恙虫病的诊断水平，开发适用于临床使用的快速、灵敏的诊断技术^[13]。

10年间，常州市74.19%的镇/街道均出现了恙虫病病例报告。病例分布范围如此广泛，一方面可能与常州市的自然地理环境有关，常州市西为茅山山脉，南为天目山余脉，中部与东部为宽广的平原^[5]。西南部的丘陵山区植被丰富，中东部广袤的平原土壤肥沃、河网稠密，多地适宜动植物生长和各类小型动物栖息，有利于恙螨幼虫寻找适合寄生的宿主，为其提供了广泛的适宜的生存环境。另一方面可能还与人们的生产和生活方式有关，常州市平原耕地面积广，农区众多，适宜进行农业生产；丘陵地带适宜果、茶、桑种植与畜牧养殖。随着森林度假、农业观光等旅游业发展，人们进入疫区的机会也大大增加^[5]。常州市作为国家级病媒生物监测点，自2020年(首批)开始承担国家恙螨监测任务，通过监测初步了解到恙螨的主要分布情况。常州市溧阳市监测点在褐家鼠及小家鼠体表检出地里纤恙螨(Leptotrombidium deliense)、小板纤恙螨(L. scutellare)和无前恙螨属(Walchia)，表明常州市存在恙虫病传播媒介。

常州市恙虫病高发于10、11月，病例以农民为主，发病年龄集中在中老年年龄段，高发季节、病例的职业、年龄分布特征与岳玉娟等^[14]研究结果中我国北方疫区的相关流行特征一致，不同于西南疫区和南方疫区。这可能是由于常州市10、11月气候适宜小板纤恙螨活动、繁殖，且正值秋收时节，农村青壮年多外出务工，留守的中老年农民在进行野外劳动时被恙螨叮咬的机会更大。外省、外市医疗机构报告的部分病例，其发病季节与常州市恙虫病的高发季节特征不符，需要对这部分病例进行更为详细的分析，但初步推断病例可能是在外省、外市旅游、出差等途中被恙螨叮咬而感染得病，提示人员流动的增加、人类活动范围的扩大可能增加人们接触媒介恙螨的机会，增加发病风险。2015年以前，常州市恙虫病仅在秋季出现，少部分本地病例发生于夏季，调查发现夏季型恙虫病传播媒介地里纤恙螨在常州市也有分布，说明常州市恙虫病流行情况复杂，需要对其疫源地类型开展更多的调查，提示我们在夏季仍需做好恙虫病防护^[15]。

综上所述，常州市恙虫病疫源地分布广泛，秋季高发，需制定科学的监测和防控策略。建议持续监测恙虫病的流行特征变化，深入开展疫源地调查，在国家级恙螨专项监测工作的基础上，进一步深入研究，掌握本地区恙虫病媒介恙螨的种群特征和宿主分布；强化医务人员知识培训，提高对恙虫病的重视程度和诊断水平，降低漏诊漏报率；在疫区开展健康宣教，提高中老年群体、农民、家务及待业人员等高危人群对恙虫病病因、传播途径和疾病症状的认识。

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