斑疹伤寒（typhus）是我国传染病法规定的丙类传染病，主要包括流行性斑疹伤寒（epidemic typhus）和地方性斑疹伤寒（endemic typhus）^[1]。流行性斑疹伤寒由普氏立克次体（Ricettsia prowazekii）引起，其主要传播媒介为人虱（Pediculus humanus），又称虱传斑疹伤寒（louse-borne typhus）；地方性斑疹伤寒由莫氏立克次体（R. mooseri）引起，主要传播媒介为印鼠客蚤（Xenopsylla cheopis），又称蚤传斑疹伤寒（flea borne typhus）或鼠型斑疹伤寒（murine typhus）^[2]。云南省斑疹伤寒以地方性斑疹伤寒为主，疫情以西双版纳傣族自治州（西双版纳州）较为突出^[3]。为了解西双版纳州斑疹伤寒的流行特征及主要影响因素，为该病预防控制提供科学依据，我们对西双版纳州2016－2020年斑疹伤寒流行情况及宿主、媒介等影响因素进行分析研究，现将结果报告如下。

本研究发病数据来源于中国疾病预防控制信息系统的“传染病监测”模块，依据流行和地方性斑疹伤寒诊断标准（WS 215－2008）对病例诊断核实，以相关临床症状、流行病学特征及外斐反应（变形杆菌OX19凝集试验）滴度≥1∶160为判定标准，报告的斑疹伤寒未明确分类，根据云南省的流行特征，初步判断以地方性斑疹伤寒为主。鼠密度及蚤指数监测数据来源于西双版纳州疾病预防控制中心地方病防制科月度常规现场监测。

用WPS 2019软件进行数据整合及绘制统计图、SPSS 20.0软件进行统计学分析，利用χ²检验和Pearson直线相关分析及直线回归分析等方法对数据进行分析，P < 0.05为差异有统计学意义。

西双版纳州2016－2020年每年均有斑疹伤寒病例报告，5年间共报告病例554例，年平均发病率为9.40/10万，无死亡病例。其中临床诊断病例344例，占总病例数的62.09%，确诊病例210例，占37.91%。

西双版纳州辖1市2县，2016－2020年报告的554例病例中，景洪市报告51例（9.21%），年平均发病率为1.89/10万；勐海县报告46例（8.30%），年平均发病率为2.65/10万；勐腊县报告最多，为457例（82.49%），年平均发病率为31.15/10万（表 1）。全州3个县（市）共有31个乡（镇）和2个街道办事处，按城区和非城区的乡（镇）来分析，景洪市城区为2个街道办事处，勐海县城区为勐海镇，勐腊县城区为勐腊镇；全州非城区乡（镇）有29个。3个县（市）的城区均有报告发病，共191例，城区病例数占全州病例总数的34.48%，发病率为14.82/10万，以勐腊县城区发病率最高，为60.84/10万；全州89.66%（26/29）的非城区乡（镇）报告发病，共363例，占全州病例总数的65.52%，发病率为7.88/10万，其中以勐腊县的磨憨镇、勐伴镇、瑶区乡、勐捧镇、勐满镇、关累镇的年平均发病率高于全州发病率，分别为93.70/10万、64.42/10万、55.57/10万、23.61/10万、23.32/10万和14.84/10万（表 2）；对城区和非城区乡（镇）的发病情况进行统计学分析，差异有统计学意义（χ²=51.620，P < 0. 001）。

表 1 云南省西双版纳州2016－2020年斑疹伤寒报告发病情况 Table 1 Reported incidence of typhus in Xishuangbanna Prefecture, Yunnan province, 2016-2020

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表 2 云南省西双版纳州重点发病乡（镇）2016－2020年斑疹伤寒报告发病率 Table 2 Reported incidence of typhus in key townships in Xishuangbanna Dai Autonomous Prefecture, Yunnan province, 2016-2020

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2016－2020年报告病例数分别为151、115、59、129和100例，发病率分别为12.97/10万、9.84/10万、5.00/10万、10.86/10万和8.36/10万；2016年报告病例数最多。按月分析，5－10月报告病例较多，共345例，占病例总数的62.27%。见图 1。

图 1 云南省西双版纳州2016－2020年斑疹伤寒逐月报告平均发病数 Figure 1 Monthly average reported incidence of typhus in Xishuangbanna Dai Autonomous Prefecture, Yunnan province, 2016-2020

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554例病例中，男性累计报告261例，发病率为8.56/10万，占总发病数的47.11%；女性累计报告293例，发病率为10.29/10万，占52.89%，男女性别比为1∶1.12，差异有统计学意义（χ²=4.652，P=0.031）。发病人群年龄覆盖0~85岁及以上，发病主要集中在25~55岁青壮年人群，共报告病例351例，占总病例数的63.36%，其次为0~10岁年龄组，共报告病例100例，占18.05%。见图 2。

图 2 云南省西双版纳州2016－2020年斑疹伤寒报告发病年龄、性别分布 Figure 2 Age and sex distribution of typhus in Xishuangbanna Dai Autonomous Prefecture, Yunnan province, 2016-2020

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发病人群涉及13个职业类别，前5类职业依次为：农民353例，占总病例数的63.72%；学生59例，占10.65%；离退人员32例，占5.78%；散居儿童31例，占5.60%；工人22例，占3.97%。其他职业人群发病情况见图 3。

图 3 云南省西双版纳州2016－2020年斑疹伤寒报告发病职业分布 Figure 3 Occupational distribution of typhus in Xishuangbanna Dai Autonomous Prefecture, Yunnan province, 2016-2020

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2016－2020年全州室内平均鼠密度为2.83%，高峰期在5－8月；室外鼠密度为3.11%，高峰期在2－5月及8－9月；鼠体印鼠客蚤指数为0.15，高峰期在5－9月。从县（市）来看，室内年平均鼠密度从高到低依次为景洪市3.52%、勐腊县2.58%、勐海县2.35%；室外年平均鼠密度依次为景洪市4.07%、勐海县2.80%、勐腊县2.40%；鼠体年平均印鼠客蚤指数分别为勐腊县0.20、景洪市0.19、勐海县0.06。考虑到疾病的潜伏期，用当月监测数据与后1个月报告病例数进行直线相关分析，室内鼠密度与后1个月报告病例数呈正相关（r=0.777，P=0.003），回归方程方法分析结果，F=15.247，P=0.003；t=3.905，P=0.003；室外鼠密度与后1个月报告发病数无统计学上的关联性（r=0.120，P=0.709）；鼠体印鼠客蚤指数与后1个月报告发病数呈正相关（r=0.772，P=0.003），回归方程方法分析F=14.707，P=0.003；t=3.835，P=0.003。见图 4。

图 4 云南省西双版纳州2016－2020年鼠、蚤监测数据与斑疹伤寒发病率 Figure 4 Monitoring data of rodents and fleas and incidence of typhus in Xishuangbanna Dai Autonomous Prefecture, Yunnan province, 2016-2020

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2005－2014年西双版纳州斑疹伤寒发病率处于较高水平，年平均发病率最高达76.56/10万，发病以勐海和勐腊县为主^[3]。2016－2020年，全州发病率较之前明显下降，仍远高于云南省部分地市（州），如楚雄彝族自治州（楚雄州）^[4]、保山市^[5]的发病率。总体情况来看，近5年间西双版纳州斑疹伤寒发病趋势较为平稳，景洪市及勐海县仅有散发病例，发病以勐腊县为主，勐腊县城区发病率较高，可能是由于城区人口密度较大，易加快疾病传播速度，这与相关研究结论一致^[6]。勐腊县的磨憨镇、勐伴镇、瑶区乡、勐捧镇及勐满镇发病率虽有下降趋势但仍高于全州发病率，或许已形成自然疫源地，疾病难以消除，发病影响因素可能有以下几点。

地方性斑疹伤寒的宿主动物为啮齿动物^[7]，以家鼠为主^[2]，本文相关性分析提示，西双版纳州室内鼠密度与报告病例数呈正相关，云南省泸西县调查结果也证实鼠类是斑疹伤寒的重要宿主动物，且部分鼠类既是储存宿主也是传播媒介^[8]。国外有研究证明莫氏立克次体病毒的宿主动物不局限于鼠类，西班牙从犬类中分离出病原体^[9]，家猫、绵羊等也能携带莫氏立克次体并能传染给人^[10]，国内研究也证实云南省当地家畜莫氏立克次体感染率较高^[11]。本文进行相关性分析时发现，室外鼠密度与报告病例数无统计学上的关联性，可能是由于抽样监测的局限性不能很好推断总体，另一方面也提示宿主动物或确呈多样性，防控不能只看鼠类密度，也要对疫源地的家猫、家犬等动物予以重视。

西双版纳州为热带季风气候，全年高温高湿，动植物繁多，森林覆盖率高，雨季为5－10月，该期间降水量占全年降水量的80%，为传播媒介及病原体的孳生、繁殖提供了有利生存环境^[11]。该州斑疹伤寒发病季节性较为突出，报告病例集中在5－10月（雨季），与云南省^[3]及海南省^[12]的流行季节性特征基本一致，5－10月是印鼠客蚤指数的高峰期，本文相关性分析显示鼠体印鼠客蚤指数与后1个月病例数呈正相关，二者之间存在一定关联性。

西双版纳州少数民族众多，占全州人口的74%。当地少数民族聚集地区以乡（镇）城乡结合部为主，部分偏远乡（镇）的经济发展水平低，居住环境卫生条件差，生活生产方式以田地、丛林间劳作为主，例如水稻、橡胶产业。且根据访谈调查，尤其是勐腊县乡（镇）一带的居民，有户外打猎的爱好，而在森林中活动大大增加了与宿主动物及传播媒介的接触机会。以上因素综合影响着发病人群分类，本州的发病人群年龄主要集中在青年，农民发病居第1位，职业分类与国内部分研究结果一致^{[3-5, 12-13]}，这可能与农村卫生条件及居住环境较差，且长期户外劳作易引起皮肤破损和被蚤类叮咬有关；而学生、离退人员、散居儿童分别位于发病的第2~4位，可能是由于老年人和儿童缺乏防病意识，且喜欢与猫、犬嘻戏玩耍，增加了其感染发病的机会^[12]。

目前，西双版纳州各医院对斑疹伤寒的确诊以外斐反应为主，有报道斑疹伤寒病程第1周外斐反应阳性率为70%左右，部分患者直至第3周才出现阳性反应^[14]。间接免疫荧光试验是检测莫氏立克次体的金标方法，但是由于受仪器设备及人员所限，当地医院不能开展。根据对医疗机构的抽查发现，部分确诊患者无明确的流行病学史，临床症状不典型，对于地方性斑疹伤寒的诊断存在误诊、漏诊。

综上所述，西双版纳州景洪市及勐海县对斑疹伤寒的防控工作成效明显，但是勐腊县可能已形成自然疫源地，为进一步控制发病，提出以下建议：（1）对重点乡（镇）适当扩大动物抽样监测的范围，开展立克次体检测，明确当地宿主动物种类，同时结合爱国卫生运动，清除孳生地。（2）对城乡结合部、疫情高发地区加强健康教育工作，宣传禁止猎杀野生动物的法律法规，倡导居民注意生活环境和生活习惯的卫生，外出农作时做好防护措施，鼓励患者出现症状及时就诊。（3）发现病例要做好健康告知工作。建议患者对家庭室内、外环境进行卫生清理，同时倡导家人自行健康监测；若是患者为学生，疫情报告人员要及时告知患者所在学校，采取相应的防护措施。（4）需要提高疾病监测灵敏度及特异度，在斑疹伤寒流行季节到来之前发布预警，进一步规范医疗机构，特别是基层医疗机构诊断上报标准，真实准确的疫情数据是开展防控工作的基础。

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