2. 重庆大学附属人民医院 重庆市人民医院关节骨科, 重庆 401147;
3. 重庆大学附属人民医院 重庆市人民医院病案管理科, 重庆 401147
2. Department of Orthopaedic Trauma, Chongqing General Hospital, Chongqing University, Chongqing 401147, China;
3. Department of Medical Record Management, Chongqing General Hospital, Chongqing University, Chongqing 401147, China
近年来，随着医疗改革的发展，为规范临床医疗行为，提高医保基金使用效率，以疾病诊断相关分组(diagnosis-related group, DRG)为基础的付费方式成为我国推行的主要医疗保险支付方式，从而达到提高医疗效率和评价医疗质量的作用[1-2]。
创伤疾病是重要的全球公共卫生问题，其中骨创伤是创伤疾病的重要组成部分，骨创伤患者需尽快进行清创和手术，且骨创伤患者感染发生率较高[3-4]。手术部位感染(surgical site infection, SSI)的发生严重影响手术效果，导致患者住院时间延长、住院费用增加，严重者甚至出现危及生命的并发症等严重后果[5]。因此，将相同疾病DRG骨创伤手术患者根据是否发生SSI分为SSI组和非SSI组，对比分析发生SSI后造成的直接经济负担，从而强调加强SSI防控措施，降低SSI发生的重要性[6]。本研究主要分析在DRG付费管理方式下，骨创伤患者发生SSI导致的住院时间、住院费用的改变，评估发生SSI导致的直接经济负担，从而进一步优化医保基金用途，助力医院高质量发展。
1 对象与方法 1.1 研究对象选取2022年5月1日—2023年5月30日某三级甲等医院骨创伤患者中所有入选DRG付费管理的患者。纳入标准：(1)DRG诊断组的手术患者；(2)每一诊断组需同时具有SSI患者和非SSI的患者；(3)住院时间＞2 d的患者。本研究经该院伦理委员会审核批准。
1.2 研究方法通过DRG数据平台、病案管理平台、医院感染管理平台(杏林医院感染实时监测系统)收集患者信息，其中1名病案管理人员根据病案管理系统《医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)细分组方案(1.0版)》[7]核查患者DRG诊断分组及其编码，2名医院感染管理专职医生参考《医院感染诊断标准(试行)》[8]进行医院感染判定，并收集患者相关临床资料。
1.3 统计分析应用SPSS 25.0软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，计数资料以百分比(%)表示，组间比较根据不同数据采用χ2检验、Fisher确切概率法、t检验等方法，以P≤0.05为差异具有统计学意义。
2 结果 2.1 患者基本情况2022年5月1日—2023年5月30日某三级甲等医院骨创伤科共收入744例住院患者，其中纳入DRG付费管理的患者共435例，年龄为(49.28±17.21)岁；其中男性238例(54.71%)，女性197例(45.29%)；择期手术424例(97.47%)，急诊手术11例(2.53%)；植入物手术409例(94.02%)，无植入物手术26例(5.98%)；二级手术9例(2.07%)，三级手术343例(78.85%)，四级手术83例(19.08%)；Ⅰ类切口430例(98.85%)，其他类型切口5例(1.15%)。纳入研究的435例患者中22例发生SSI，发病率5.06%，匹配同诊断组患者未发生SSI患者413例。发生SSI患者中有17例为浅表SSI，5例为深部SSI。发生SSI患者与匹配的非SSI患者相比，性别、年龄、是否有植入物方面差异均无统计学意义(均P＞0.05)；两组患者手术是否为急诊、手术难度分级及手术切口分级比较，差异均有统计学意义(均P＜0.05)。见表 1。
| 表 1 骨创伤患者SSI组与非SSI组DRG情况比较 Table 1 Comparison of DRG status of orthopaedic trauma patients between SSI and non-SSI group |
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435例患者平均住院日数为(14.00±8.74)d，平均住院费用为(31 602.11±7 455.71)元，通过K-S正态性检验可得，平均住院日数K-S值为0.302(P=0.265)，平均住院费用K-S值为0.069(P=0.200)，两者均符合正态性分布。SSI组的平均住院日数、平均住院费用均高于非SSI组，差异有统计学意义(均P＜0.001)；SSI组患者的平均住院日数、平均住院费用是非SSI组患者的2.35、1.78倍；SSI组患者住院费用额外增加23 722.44元，住院时间延长19.22 d，见表 2。其中，深部切口感染患者平均住院费用高于表浅切口(t=-3.593，P＜0.05)，是表浅切口感染患者的1.96倍，发生深部切口感染的费用比表浅切口增加43 241.67元；但深部切口与表浅切口感染患者的平均住院日数比较，差异无统计学意义(t=-1.974，P＞0.05)。见表 2。
| 表 2 两组患者平均住院日数及平均住院费用比较(x±s) Table 2 Comparison of average length of hospital stay and average hospitalization expense between two groups of patients (x±s) |
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本研究共覆盖45个DRG细分组，SSI患者分布在其中的15个细分组中，主要为IF45、IF15、IJ13、ZC13四个分组；其中IF45、IF15、ZC13细分组中SSI患者平均住院时间高于非SSI组，且IJ13细分组中SSI患者平均住院费用高于非SSI组。平均住院时间差异最大的是ZC13编码患者，SSI组平均住院时间是非SSI组患者的3.73倍，住院时间延长48.66 d；IJ13编码患者中，发生SSI患者的平均费用是非SSI患者的2.79倍，增加的住院费用达27 943.44元。见表 3。
| 表 3 两组患者各DRG细分组平均住院日数及平均住院费用比较(x±s) Table 3 Comparison of average length of hospital stay and average hospitalization expense among different DRG subgroups of two groups of patients (x±s) |
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DRG付费管理方式是一种有效管理医保基金的结算方式，能客观的评价医疗服务的广度、难度及服务效率，是目前美国、德国、日本、瑞士、芬兰等国家医院的主要支付方式[9-10]。规范、科学、精细的分组是DRG付费管理实施的重要前提，2021年以DRG付费为主导的医保付费方式在国内正式广泛推行[7]，26个主要诊断类型包含376个核心疾病诊断细分组。本研究发现骨创伤患者中发生SSI患者的细分组有15个，主要集中在IF45、IF15、LJ13、ZC13四个细分组。
医院感染是指患者入院48 h后发生的感染，是医疗质量指标中的重要部分[8, 11]，SSI指手术患者手术部位发生的感染[8]，是医院感染的主要组成部分，SSI发生后可影响患者预后，增加患者直接经济负担，甚至危及生命[5]。美国2008年医疗保险停止报销入院后发生的医院感染[12]。在美国，医院感染主要包括血管导管相关血流感染、呼吸机相关肺炎、SSI、艰难梭菌感染和导尿管相关尿路感染，这些感染估计每年增加98亿美元直接医疗成本，如果将直接、间接和社会非医疗成本加在一起，这一数字每年总计960亿~1 470亿美元[13]；与未发生医院感染患者相比，治疗一例医院感染患者费用额外增加1 400美元，而发生SSI患者较非SSI患者费用额外增加5 860美元[14]。在德国，DRG付费管理方式下，医院感染可明显增加医院的经济负担，每发生1例SSI，住院费用额外增加近10 000欧元[15-16]。
有文献[17-18]表明，早期筛查、额外采取预防隔离措施、加强手卫生等，每增加1美元的投入，将节省4.1~7.7美元；其中手卫生每增加1美元投入，将节省9.3~18美元；通过早期筛查耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)，每增加1美元投入，将节省2.9~18美元；通过早期筛查耐万古霉素肠球菌(VRE)、加强标准预防及抗菌药物培训等措施，每增加1美元投入，将节省6.7美元。在接受手术的住院患者中，SSI发生率为1%~5%，而60%的SSI是可以参照循证指南采取相应措施进行预防[19-20]。综上所述，通过采取有效的SSI预防控制措施可降低直接经济负担。
根据《2023年WHO卫生统计报告》，损伤疾病是全球重要死因之一，占总归因死亡率的8%，其中创伤疾病是损伤疾病的重要组成部分，死亡人数占损伤疾病的45%，是全球重要公共卫生问题[21]。骨创伤是创伤疾病的主要组成部分，因其需短时间内尽快进行清创手术，且骨折附近的软组织损伤和创伤引起的系统炎症反应易引起SSI。大多数闭合性骨折SSI风险达2%~5%，某些类型的开放性骨折SSI风险超过20%[4, 22]。骨创伤患者一旦发生SSI会给医疗保健机构造成较大的经济负担。
本研究主要探索评价骨创伤患者发生SSI造成的直接经济负担。本研究发现发生SSI患者的平均住院日数、平均住院费用分别是非SSI患者的2.35倍、1.78倍；一旦发生SSI，患者住院费用将额外增加23 722.44元，住院时间延长19.22 d，尤其是深部切口感染，增加的费用达57 204.15元。这与《美国急诊医院手术部位感染预防策略(2022)》中报道的患者发生SSI后的护理成本增加1.4~3倍，深部切口和器官腔隙SSI与高成本相关的观点一致[13]。本研究发现与表浅切口感染相比，深部切口感染并未明显增加平均住院日数，分析数据发现与1例表浅切口感染患者因严重多器官创伤、住院时间较长有关，提示下一步研究可对纳入数据进行标化或配对研究。
DRG付费管理方式在我国已广泛推行，一旦发生医院感染给医疗机构带来较大的经济负担。美国等国家DRG医保结算方式不断更新，很多医院感染可能将不纳入医保结算范畴，故量化医院感染造成的经济负担，评估通过采取有效医院感染防控措施降低医院感染发病率，可直观反映医院感染管理带来的经济效益，从而推动医院感染管理事业发展，促进医疗质量持续提升和医院精细化管理。研究[6]表明，即使因发生医院感染后患者因并发症转入更高的DRG分组，医院得到的医保补偿额度远低于医院感染导致的直接经济损失。因此，在DRG付费管理方式下，分析医院感染带来的经济负担，可促进临床医务人员主动提升感染防控意识，加强医院感染防控措施的落实，降低医院感染的发生率；另外，医院感染管理部门应聚焦医院感染高风险DRG细分组患者，早期筛查并采取针对性干预措施，进一步降低医院感染发生率。
目前，国内外针对DRG付费管理方式下，骨创伤患者发生SSI造成的直接经济负担研究较少。本研究采用较为严格的研究标准，探讨骨创伤患者在同一DRG细分组下发生SSI造成的直接经济负担，提高医院及医务人员对医院感染管理的重视，以期促进医院感染精细化管理，降低医院感染发病率，助力“降本、提质、增效”公立医院高质量发展[23]。本研究部分有植入物患者术后追踪时间不足1年，可能会造成医院感染数据偏低，但创伤患者若出现感染征象，多数患者会再次就诊或住院。国外研究[24]报道，SSI多数集中发生在术后9~16 d，有植入物且进展隐匿的神经外科手术建议开颅手术追踪至多50 d，能发现绝大多数SSI[25]。本研究未能深入探讨应对DRG付费管理而调整的医院感染多学科多部门的管理方案，且数据量仅为一年的数据，期待未来能收集更长时间的数据，并进行更细化的直接经济负担分层影响因素分析，从而提出更加精细的医院感染管理措施。
利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。
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