出血性脑卒中包括脑出血与蛛网膜下腔出血，其起病急骤、病情凶险，发病30天的病死率高达35%~52%，半年后约80%的存活患者遗留残疾^[1]。根据中国卫生健康统计年鉴^[2]显示，2015—2020年全国脑出血患者的住院总费用逐年增长，2020年达128.84亿元，占全国总住院费用的7.64%。出血性脑卒中因其病种的特殊性，临床侵入性治疗操作较多，导致医院感染(healthcare-associated infection, HAI)的发生风险较高，患者经济负担加重^[3-4]。李亚婷等^[5]报道出血性脑卒中手术患者因医院感染所致经济负担达到45 773.04元，李甲等^[6]研究神经外科脑出血患者每年由于HAI导致的额外医疗成本达到1 163 306.54元。目前HAI病例对照研究中控制混杂因素一般采用人工1∶1匹配方法，但此方法仅能匹配少数因素变量。本研究采用倾向性评分匹配^[7-9](propensity score matching, PSM)和广义线性模型^[9](generalized linear model, GLM)研究出血性脑卒中患者HAI带来的额外住院费用和经济损失，并且从医院角度分析因患者发生HAI导致的医院经济损失，从而为医疗机构制订、落实HAI预防控制措施，以及合理分配医疗资源提供数据支持。

1 对象与方法 1.1 研究对象

选取某医院2021年1月1日—2022年12月31日出血性脑卒中患者为研究对象。纳入标准：①入院第一诊断为出血性脑卒中(ICD-10疾病编码I60、I61)；②住院时间＞2 d；③年龄≥18岁。排除标准：①入院前已存在输入性HAI的患者；②自动出院或放弃治疗，无法计算经济损失的患者。本研究通过该院伦理委员会批准。

1.2 研究方法 1.2.1 数据收集

本研究为回顾观察性研究，通过医院信息系统、病案管理系统和HAI监测系统进行数据收集。根据卫生部2001年颁发的《医院感染诊断标准(试行)》^[10]，感染控制专职人员通过查看每一例患者的病历记录和检验结果进行HAI病例的判定。对HAI病例存在疑问时，及时询问临床主治医生，或请教经验丰富的感染控制医生协同判定。以是否发生HAI将患者分为HAI组和对照组。

1.2.2 PSM法

用logistic回归计算HAI组和对照组患者的倾向性评分，以是否发生HAI为因变量，按照临近匹配及卡钳匹配(卡钳值：0.02)的原则进行1∶1匹配，匹配的协变量为人口学特征(性别、年龄)、对住院费用影响较大的合并症(高血压、糖尿病、冠心病、慢性肺病、慢性肾病、脑血管病、恶性肿瘤等)、格拉斯哥昏迷评分(Glasgow Coma Scale, GCS)、手术及侵入性操作等，匹配后比较HAI组与对照组患者的住院费用和住院时间差异，计算因患者发生HAI导致的医院经济损失。

1.2.3 GLM法

分别以住院日数(负二项分布)或住院费用(伽玛分布)为因变量，选择对数连接函数^[9]，以性别、年龄、GCS评分、手术、合并症、侵入性操作及是否发生HAI为自变量，建立GLM。

1.2.4 医院经济负担指标计算

① 根据相关研究^[11]，计算HAI导致的减少收治患者例数，公式如下：

$ {\rm{减少收治例数 = }}\frac{{{\rm{HAI例数}} \times \left( {{\rm{HAI患者平均住院日数 - 未感染患者平均住院日数}}} \right)}}{{{\rm{每例未感染患者平均住院日数}}}} $

(1)

② 参考赵瑶等^[12]研究，计算住院患者人均医疗收入，公式如下(边际利润率取值5%)：

住院患者人均住院收入(元)=住院患者人均医疗费用(元)×边际利润率

医院经济负担(元)=住院患者人均住院收入(元)×HAI导致医院减少收治的患者例数

1.2.5 统计分析

应用SPSS 22.0进行数据分析。符合正态分布的连续性变量，采用x±s进行描述，t检验比较组间差异；非正态分布的连续性变量采用M(P₂₅，P₇₅)描述，Mann-Whitney U检验比较组间差异；分类变量采用绝对值和构成比(%)进行描述，卡方检验比较组间差异。HAI经济负担增量分别采用PSM、GLM进行统计分析。检验水准α=0.05。

2 结果 2.1 HAI概况

共纳入688例患者，其中发生HAI 266例，308例次，HAI发病率为38.66%，例次发病率为44.77%。以肺部感染最多(182例次，59.09%)，其次是尿路感染(65例次，21.10%)、手术部位感染(33例次，10.71%)、胃肠道感染(14例次，4.55%)、血流感染(11例次，3.57%)和其他感染(3例次，0.97%)。共检出病原微生物288株，肺炎克雷伯菌最多，其次是真菌，见表 1。

2.2 PSM匹配前后HAI组与对照组基线资料比较

经过PSM匹配，HAI组199例患者成功匹配，两组间各匹配因素差异无统计学意义(P＞0.05)。见表 2。

2.3 PSM匹配后两组患者住院日数及费用比较

HAI组住院日数[32(23, 49)d]较对照组[16(9, 23)d]增加16 d(P＜0.001)。住院费用中位数两组间比较，HAI组增加34 597.42元，增加85%(P＜0.001)；除手术费用外，HAI组其余各项医疗费用均高于对照组，差异均具有统计学意义(均P＜0.05)，医药费差值达到8 458.47元，其次为治疗费(6 251.00元)、检查费(2 940.40元)。见图 1、表 3。

2.4 GLM法比较两组患者住院日数及费用

其他变量不变，分别以住院日数和费用为因变量，选择负二项分布、伽玛分布的GLM，结果显示，因HAI导致住院日数增加1.24倍，住院费用增加76%。见表 4。

2.5 出血性脑卒中患者HAI导致的医院经济负担

发生HAI患者住院日数中位数为32 d，因HAI患者额外增加的住院时间为16 d，故因发生HAI导致医院减少收治的患者为266例[266×(32-16)/16]。本研究中，出血性脑卒中住院患者人均医疗费用取值对照组住院费用中位数40 748.08元，利润率取值5%，平均医疗收入为2 037.40元(40 748.08×5%)。医院经济负担(即医院因HAI减少收治患者而减少的收入)=1例住院患者的平均医疗收入(2 037.40元)×发生HAI导致医院减少收治的患者人数(266例)=54.19万元。

本研究中所有脑出血患者为同一病种，假定医保核算区域内该医疗机构该病种对照组平均住院费用等于该区域内的平均住院费用，那么“额外支出”则是发生HAI而产生的超出平均住院费用的部分，“额外支出”得不到医保补偿，是医疗机构的直接损失，故2021—2022年因HAI产生的直接损失为920.29万元(34 597.42×266)。

3 讨论 3.1 出血性脑卒中HAI分析

本研究结果显示出血性脑卒中患者HAI发病率为38.66%，稍高于李亚婷等^[5]的报道(35.22%)，可能与研究样本量及不同地区医疗水平差异等因素等有关。颅脑出血的患者其神经系统往往受到损伤，呼吸系统、运动系统等功能受到抑制，患者一般多处于卧床状态，病情严重者存在意识障碍，吞咽困难，无法排除呼吸道分泌物，因此肺部感染风险增加^[13-14]。本研究显示HAI部位分布中肺部感染占比约为60%，与国内研究^[5]结果一致。国内各项研究^[15-17]发现，各地脑出血患者HAI主要致病菌为革兰阴性菌，主要有肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌等，本研究结果与其基本一致。

3.2 出血性脑卒中患者HAI经济负担增量

美国每年由于HAI引起的经济负担约为65亿美元，欧洲达到70亿欧元^[18]，患者发生HAI使高额医疗费用的可能性增加了13.50倍^[19]。基于国内68所综合医院数据的研究^[20]结果显示，不同地区HAI所致直接经济损失为9 725.42~18 901.59元。本研究中每例出血性脑卒中患者由于HAI所产生的直接经济负担为34 597.42元，且HAI组中位住院日数较对照组延长16 d，与国内相关研究^{[5, 21-22]}关于神经外科患者HAI的研究结果基本一致，但是高于综合医院患者HAI的经济负担，可能与出血性脑卒中患者病情重，发生感染后治疗复杂有关。本研究结果显示，两组各项医疗费用比较，医药费的差值最大，其次是治疗费、检查费，与国内相关研究^[23]基本一致，可能是由于患者发生感染，必须使用额外的抗菌药物或者升级的抗菌药物治疗相应的HAI，同时还需依靠额外的病原微生物检查及化验检查确定感染源。因此，降低住院总费用可以把医药费、治疗费和检验费等作为切入点进行精细化管理。

本研究还采用GLM法验证PSM法结果的准确性，结果显示归因于HAI因素的住院日数增加1.24倍，住院费用增加76%，与PSM法结果近似(1.00倍、85%)。根据《中国统计年鉴(2022)》^[24]，全国居民人均可支配收入仅为36 883元，可见每发生1例HAI，就会使一个普通家庭承受极大的经济负担。因此，医疗机构应采取有效措施预防和控制HAI，降低患者经济负担。

3.3 出血性脑卒中患者HAI导致的医院经济负担

关于HAI卫生经济学的研究大部分从患者角度分析住院费用增加的经济负担，从医院角度分析的研究较少。HAI组发生超长住院日数(＞30 d)的可能性是非HAI组的3.82倍，HAI降低了医院病床周转率，增加了医疗资源负担，减少医院经济收益^[19]。宋甜田等^[25]的研究显示，在每年总住院日数不变的情况下，发生HAI的年住院患者例数明显少于HAI发病率为0时的年住院患者例数，可通过计算因发生HAI导致医院减少收治患者的例数及医院减少的收入来估算医院的经济损失。本研究中，该院2021—2022间出血性脑卒中患者因HAI导致收治患者例数减少而损失的收入达到54.19万元。因此医疗机构工作人员应严格落实HAI预防控制措施，降低HAI发病率，减轻医疗负担^[23]。

3.4 病种分值付费(DIP)模式下的HAI卫生经济学思考

DIP作为一种在一定区域内，在总额预算机制下，按照病种分值和分值点值进行标准化支付的新型医保支付模式^[26]，某一病种的平均住院费用是医保结算的重要核算指标。如果医疗机构该病种的平均住院费用高于核算区域内的平均住院费用，将导致医保拨付款与医院垫付医保金额产生“差额亏损”，严重影响医院成本管理。发生HAI会增加病种分值，降低医院床位周转率，导致医院经济收益降低。本研究从卫生经济学角度，阐明HAI给医疗机构带来的经济损失，推动临床科室转变HAI防控观念，更加主动参与HAI防控，提升HAI管理质量。

3.5 研究的特点和局限性

本研究采用PSM法，调整多种混杂因素，尽量减少混杂因素的影响，增加了组间的可比性。此外，还采用GLM验证了PSM结果的可靠性。本研究除了分析HAI给患者带来的经济负担外，还从医院角度阐明了HAI导致的经济负担，证明了针对HAI防控的医院管理的价值。

本研究存在一定的局限性：(1)仅为单中心回顾性研究，未来仍需开展覆盖不同级别、地区和类型的医疗机构的综合研究；(2)未涉及间接经济指标，今后研究中将以伤残调整寿命年来分析HAI的间接经济损失，评估HAI控制的总社会效益。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。