2. 徐州医科大学附属医院感染管理科，江苏 徐州 221000;
3. 徐州医科大学附属医院神经外科，江苏 徐州 221000
2. Department of Infection Management, Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University, Xuzhou 221000, China;
3. Neurosurgery Department, The Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University, Xuzhou 221000, China
呼吸道传染病传播范围广、传播途径多，人群普遍易感，极易造成暴发流行且难以控制[1]。医务人员与呼吸道传染病患者密切接触，感染风险极高。研究[2-5]表明，规范佩戴医用防护口罩是预防呼吸道传染病最有效措施之一。适合性测试可以检验某款医用防护口罩对具体使用者脸部的适合程度，分为定量和定性测试。与定量适合性测试相比，定性适合性测试的灵敏度＜70%[6]。实时测试是定量适合性测试仪的功能之一，佩戴者在不进行“测试动作”的条件下，调节医用防护口罩佩戴直至口罩与面部完全密合。医务人员完成《医用防护口罩技术要求》(GB 19083—2010)的医用防护口罩适合性测试流程，至少需要6 min[7]，耗时较长。而定量适合性测试仪器中的实时测试能在短时间内获得结果，提高测试效率，排除个人医用防护口罩佩戴不规范导致的影响，对控制呼吸道传染病具有重要意义[8-9]。因此有必要借助实时测试了解医务人员医用防护口罩佩戴是否规范，及时根据测试情况发现佩戴过程中的不足或更换其他类型的医用防护口罩。人体头面部尺寸是影响口罩佩戴的重要因素之一，为更全面地分析影响因素，应用三维(3D)激光扫描，以获得更精确的头面部尺寸数据。本研究选择市场上较常见的5款医用防护口罩，在医务人员佩戴后进行实时测试，通过对头面部进行3D激光扫描，获得精度高的线性距离、角度等数据，更全面地探索医务人员佩戴医用防护口罩行为现状及其影响因素。
1 对象与方法 1.1 研究对象2022年6月—2023年3月在某三级甲等医院工作的医务人员。排除标准：(1)测试当天报告有呼吸道传染病症状者；(2)测试当天未剔除影响口罩贴合的毛发(如胡须、碎发等)者；(3)测试前30 min内吸烟者。
1.2 口罩选择市面上常见的5款医用防护口罩，其具体信息见表 1。
| 表 1 5款医用防护口罩的具体信息 Table 1 Details of 5 types of medical protective masks |
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实时测试由PortaCount 8038(TSI公司，美国)完成。机器通过计算测得医用防护口罩外部颗粒的平均浓度和内部平均浓度的比值获得实时的适合因数(FF)。FF评分范围为0~200分，“200+”在本研究中定义为“200”。
1.4 测试步骤(1) 测试前向参与者解释本研究的目的及方法，获取同意；(2)参与者根据自己以往的知识、经验佩戴医用防护口罩后，进行实时测试，观察头面部随意活动时(如左右上下转头、说话等)的FF，如实时FF＝200持续10 s，无需干预，继续进行适合性测试。如果实时FF＜200或数值不稳定，研究人员指导参与者塑形调整。如FF较先前增加，则表示参与者之前佩戴不规范。若FF无变化甚至降低，则可能是其他因素引起，停止实时测试，直接进行适合性测试。规范佩戴指参与者佩戴医用防护口罩，并实施气密性测试确保口罩贴合面部皮肤，未满足上述条件即为未规范佩戴[10]。
1.5 资料收集研究者根据研究目的结合文献及专家咨询自行设计一般情况调查表，内容包括参与者的性别、年龄、身高、体重、科室、职业、上一次进行医用防护口罩佩戴技能培训的时间、是否有呼吸道传染病防控相关工作经验，共8项内容。参与者均自行独立填写，未现场测量身高和体重。身体质量指数(body mass index, BMI)根据所填写的身高、体重代入公式获得，BMI=体重(kg)/身高2(m2)[11]。
1.6 头面部尺寸3D测量依据Baik等[12]制定的头面部测量项目及具体位置，使用3D激光扫描仪(Artec Eva 3D扫描仪，蓝蛙科技有限公司，南京)对参与者头面部进行扫描，扫描完成后程序自动合成完整面部3D图像，以stl格式存档。将存档的3D数据导人Geomagic Studio 2013软件进行定点及测量，具体测量项目及位置见表 2。
| 表 2 测量项目及具体位置表 Table 2 Measurement items and specific sites |
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为避免误差，所有激光扫描及参数测量均由同一人完成，该操作者需经严格扫描及测量培训，由同一人记录数据统计时取均值，长度测量单位为mm，精度为0.01 mm，角度精度为0.01°。
1.8 统计方法应用SPSS 26.0软件进行数据分析，率的比较采用卡方检验，均数比较采用t检验，P≤0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 一般情况本次试验共222名参与者，其中男性68名，女性154名，年龄(33.46±8.38)岁。男性平均身高(175.22±4.59)cm，平均体重(74.45±10.80) kg；女性平均身高(162.54±4.94)cm，平均体重(57.77±7.44)kg。
2.2 头面部尺寸测量结果共测量208名参与者的头面部尺寸，面部尺寸的算术均值及测量值范围见表 3。
| 表 3 参与者3D激光扫描面部测量结果 Table 3 3D laser scanning results of facial measurement of participants |
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共记录991次实时测试，其中221次(22.30%)测试参与者未能规范佩戴医用防护口罩。调整前实时FF为51.67±25.53，调整后实时FF为177.64±44.58，13次(1.31%)测试中调整前实时FF≥100，经过调整可提升至200。佩戴口罩不规范率：不同医用防护口罩形状，参与者职业、上一次医用防护口罩佩戴技能培训时间及是否有呼吸道传染病防治相关工作经验各组比较，差异均有统计学意义(均P＜0.05)。对参与者职业和培训时间进行Bonferroni多重比较发现，医生组与后勤组、实习生组，护士组与后勤组、实习生组，后勤组与行政组、实习生组医用防护口罩佩戴不规范比例比较，差异均有统计学意义(均P＜0.05)。参与者距上一次进行医用防护口罩佩戴技能培训的时间＜1个月组、1~＜3个月组、3~＜6个月组、6~＜12个月组与从未培训组医用防护口罩佩戴不规范比例比较，差异均有统计学意义(均P＜0.05)。见表 4。
| 表 4 各组医用防护口罩佩戴不规范情况 Table 4 Non-standard wearing of medical protective masks in different groups |
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222名参与者有208名(93.69%)进行了头面部的3D扫描，991次实时测试中930次测试(93.84%)获得头面部尺寸的扫描数据。折叠状医用防护口罩佩戴规范与不规范者BMI比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，年龄、头面部尺寸比较，差异均无统计学意义(均P＞0.05)。杯状医用防护口罩佩戴规范与不规范者年龄、BMI及头面部尺寸比较，差异均无统计学意义(均P＞0.05)。见表 5。
| 表 5 不同形状的医用防护口罩佩戴规范与不规范者年龄、BMI及头面部尺寸比较 Table 5 Comparison in age, BMI as well as head and face dimensions between participants standardizedly and non-standar-dizedly wearing different shapes of medical protective masks |
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定量适合性测试是常用的检验医用防护口罩与佩戴者贴合情况的方法之一，比定性适合性测试更具客观性[6]，能获得准确反映医用防护口罩适合性的数值。其中，研究者使用较多的是PortaCount适合性测试仪，相对其他新型测试仪器应用更为广泛[13-14]。实时测试是PortaCount适合性测试仪的功能之一，该测试能让专业人员在参与者佩戴好医用防护口罩后实时查看FF。以往的研究大多数直接进行适合性测试的测试动作，导致研究结果易受不规范佩戴的影响。本研究中部分医务人员在针对性调整医用防护口罩后，实时FF获得大幅提高。胡美华等[8]研究表明，虽然所有参与者均曾接受过医用防护口罩佩戴培训，但在专业人员指导后，可将实时测试通过率由27.50%提升至57.73%，充分说明专业人员的指导和实时测试的重要性。因此，在适合性测试之前推荐进行实时测试，可以节约时间，提高测试效率，还可以学习正确佩戴和调整医用防护口罩的方法，是一个亲身体会和积累的过程[15]。
3.2 医务人员未能规范佩戴医用防护口罩影响因素分析 3.2.1 口罩形状本研究发现，医用防护口罩形状会影响参与者口罩不正确佩戴率，同一品牌折叠状口罩的不正确佩戴率高于杯状口罩(P＜0.05)。虽然折叠状口罩罩体较软，能够更好地贴合面部，然而口罩鼻夹处需要塑形，没有佩戴医用防护口罩知识和经验者容易忽略该处，导致鼻夹与鼻梁无法达到紧密贴合。而本研究使用的杯状医用防护口罩没有鼻夹，不需要进行塑形；其次罩体有塑料支架，为硬质设计，不容易受到牵拉变形，口罩边缘两侧有一层衬垫，不易漏气，即使对于没有佩戴医用防护口罩经验或没有接受过培训的人员，佩戴此款口罩亦更加容易，因此不正确佩戴人数较少。未来的研究可以纳入更多款式的杯状医用防护口罩，以便更全面的进行比较。
3.2.2 职业本研究发现，后勤人员不正确佩戴医用防护口罩的比率最高，实习生不正确佩戴口罩的比率高于医生、护士、行政。在呼吸道传染病流行时，后勤人员和实习生易被忽略，他们虽不是面对呼吸道传染病的一线工作者，但在流行病暴发时，亦会成为传播的重要媒介。后勤人员普遍存在学历低、年龄偏大等特点，对于正确佩戴医用防护口罩的知识不了解，重视程度较低[16]。因此，针对后勤人员，采用通俗易懂的语言进行面对面地培训更易被接受。医院实习生在校期间均无职业防护课程系统学习的教育，且相关实践教育开展较少，但学习愿望强烈，调查显示对职业防护教学有需求者达374名(96.39%)[17]。因此，针对实习生，可以利用自学、现场演示、考核等方式进行培训。
3.2.3 医用防护口罩佩戴技能培训时间以往大部分研究为减少不规范佩戴医用防护口罩的影响，选择在适合性测试前，进行佩戴口罩的集中培训，该方法虽然有效，但无法了解到以往培训时间对测试的影响[18]。本研究中，参与者虽然在接受培训的不同时间节点上差异无统计学意义，但随着上一次进行医用防护口罩佩戴技能培训的时间越久远，不正确佩戴率越高，越容易遗忘佩戴技能。目前最佳培训时间节点的探究还缺少明确证据，未来可以对最优的培训时间节点进行研究。此外，通过进行多重比较可以看出，从未培训过者与参与者距上一次培训医用防护口罩技能培训时间＜1个月组，1~＜3个月组，3~＜6个月组，6~＜12个月组的医用防护口罩不正确佩戴比例差异均有统计学意义。朱勇等[19]研究表明，高吸水树脂粉尘作业人员培训前防尘口罩的适合性测试通过率仅为63.31%，通过口罩佩戴培训后通过率提升至95.92%，充分说明进行培训的重要性。
3.2.4 有呼吸道传染病防治相关工作的经验本研究发现，有呼吸道传染病防治工作经验的参与者医用防护口罩不正确佩戴比例较低。Cass等[20]研究证明，佩戴者的经验会影响适合性测试的通过率。有呼吸道传染病防治工作经验的参与者，曾经直接或间接与感染者或疑似感染者接触，并接受过正规系统的防护技能培训，因此防护意识更强，个人防护知识和技能更多。
3.2.5 BMI本研究折叠状医用防护口罩佩戴不规范者BMI高于不规范者，差异有统计学意义(P＜0.05)。孙芳艳等[21]通过logistic回归模型分析表明，BMI对某一品牌折叠状医用防护口罩FF有影响。随着参与者BMI的升高，面部软组织逐渐增厚，材质较软的折叠状医用防护口罩很容易因为头面部的活动而发生移动，未来还需要更多的研究进一步证实。
3.2.6 头面部尺寸人体头面部尺寸是指导口罩设计的重要参数。如何选择最具代表性的指标，并研究其与适合性的关系，是国内外研究的热点[22]。以往对适合性测试的研究大多数来自于二维平面的测量和分析，而在三维水平上对人体头面部尺寸的研究和比较还相对较少。直接测量法是通过人工测量直接在人脸上获得的，存在一定的局限性，精度不高。利用3D扫描研究口罩不正确佩戴率与人体头面部尺寸的关系，对医务人员佩戴口罩具有应用价值和指导意义。本研究关注的是头面部尺寸对于参与者佩戴医用防护口罩是否有影响。虽没有发现头面部尺寸与是否正确佩戴医用防护口罩差异有统计学意义，然而观察发现，鼻梁挺拔者在佩戴折叠状口罩塑形鼻夹时要花费更多的时间，未来需要针对头面部尺寸进行更深入的研究。
本研究仅在单一机构进行，不能反映国内所有医疗机构中医务人员的状况。其次，本研究仅测试了两种形状的医用防护口罩，无法了解其他形状医用防护口罩的影响因素。此外，本研究没有调查学历对医用防护口罩不正确佩戴率的影响。来自乌干达的一项研究[23]表明，关于新型冠状病毒感染的医务人员实操与学历有关，张慧宁等[16]研究表明，正确佩戴医用防护口罩，学历为大专的医务人员的行为认知度欠佳，更应加强相关培训。
医用防护口罩是医务人员面对呼吸道传染病患者最常使用的呼吸防护用品，在定量适合性测试前建议进行实时测试。未来进行医用防护口罩佩戴培训时，对不同形状的医用防护口罩应进行针对性的培训，重点关注后勤人员、实习生、BMI高者、从未接受过医用防护口罩佩戴培训者及无呼吸道传染病防治相关工作经验者。后续可通过大规模、多中心的横断面调查进一步探索医务人员佩戴医用防护口罩的情况。
利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。
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